Alterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é por análise do sêmen e testes genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.
(Ver também Visão geral da infertilidade.)
Fisiopatologia dos distúrbios do esperma
A espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.
Distúrbios espermáticos podem resultar em
Quantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)
Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormal
Etiologia dos distúrbios do esperma
Espermatogênese prejudicada
A espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:
Calor
Doenças (endócrina, genética, geniturinário)
Medicamentos (p. ex., esteroides anabolizantes)
Toxinas
Causas da espermatogênese prejudicada
Condição | Exemplos |
|---|---|
Distúrbios endócrinos | Anormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal Hipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidade |
Doenças genéticas | Disgenesia gonadal Microdeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese) |
Distúrbios geniturinários | Infecções (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia) Lesão Orquite por parotidite Atrofia testicular Varicocele |
Calor | Exposição excessiva nos últimos 3 meses Febre |
Medicamentos ou outras substâncias* | Álcool consumido em quantidades excessivas Esteroides anabolizantes Androgênios Antiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida) Fármacos antimaláricos Uso prolongado de ácido acetilsalicílico Cafeína em quantidades excessivas (possivelmente) Canábis (maconha) Clorambucila Cimetidina Colchicina Corticoides Cotrimoxazol Ciclofosfamida Etanol Estrogênios Agonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata) Cetoconazol Medroxiprogesterona Metotrexato Inibidores da monoaminoxidase Nitrofurantoína Opioides Espironolactona Sulfassalazina |
Certas toxinas | Metais pesados Pesticidas Ftalatos Compostos de bifenil policlorados (PCBs) |
* Outros medicamentos e outras substâncias podem ser prejudiciais, mas aqueles listados são mais significativos. | |
Emissão espermática prejudicada
A emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.
A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa de
Disfunção neurológica
Dissecção retroperitoneal (p. ex., linfoma de Hodgkin)
Ressecção transuretral da próstata
A emissão de esperma também pode ser prejudicada por
Obstrução dos canais deferentes ou ductos ejaculatórios
Ausência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador de condutância transmembrana em fibrose cística (CFTR)
Ausência de ambas as vesículas seminais
A maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.
Outras causas
Disfunção erétil pode resultar em infertilidade.
Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.
Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem.
Diagnóstico dos distúrbios do esperma
Análise de sêmen
Algumas vezes exames genéticos
(Ver também Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)
Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.
Análise de sêmen
Antes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste idealmente requer ≥ 2 amostras obtidas em intervalos de ≥ 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco utilizado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Se a primeira análise do sêmen for normal, é pouco provável que haja um distúrbio espermático.
Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).
Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.
Análise de sêmen
Fator* | Normal (5º percentil aceito [intervalo de confiança de 95%]) |
|---|---|
Volume | 1,4 mL (1,3-1,5) |
Viscosidade | < 2 cm após liquefação |
Aparência macro e microscópica | Opaco, de cor creme, ≤ 1–3 WBC/campo de alta potência Ausência de aglutinação |
pH | 7,2 |
Contagem total de espermatozoides | 39 milhões ou mais de espermatozoides por ejaculação (35 a 40) |
Motilidade total | 42% (40-43) |
Motilidade progressiva | > 30% (29-31) |
Motilidade não progressiva | 30% (29-31) |
Morfologia | > 4% de formas normais pelo método de Tyberberg (3,9 a 4) |
Frutose | > 13 micromoles por ejaculado (indicando que pelo menos 1 ducto ejaculatório está patente) |
Vitalidade | > 54% (50-56) |
Contagem de leucócitos | < 1.000.000/mL |
ERI = eritrócitos *Reference: World Health Organization (WHO): WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO | |
Se um homem sem hipogonadismo nem ausência bilateral congênita do ducto deferente tiver volume ejaculatório < 1 mL, deve-se analisar a urina após a ejaculação para verificar a presença de esperma. Um número desproporcionalmente grande de espermatozoides na urina em relação ao sêmen sugere ejaculação retrógrada.
Exame genético
Se oligozoospermia ou azoospermia é detectada, fazer exames genéticos. Esses testes incluem
Cariotipagem padrão
PCR (Polymerase chain reaction) de locais cromossômicos marcados (para detectar microdeleções que afetam o cromossomo Y)
Avaliação para mutações do gene CFTR
A parceira de um homem com mutação do gene CFTR também deve ser testada para excluir o estado de portadora de fibrose cística, antes que se utilize o esperma dele para reprodução.
Outros testes
Uma avaliação endócrina é justificada, caso a análise do sêmen seja anormal e, especialmente, se a concentração de espermatozoides for < 10 milhões/mL. Testes iniciais mínimos devem incluir
Hormônio foliculoestimulante (FSH) sérico
Níveis de testosterona
Se a testosterona for baixa, devem-se medir os níveis séricos do hormônio luteinizante e da prolactina. Homens com espermatogênese anormal muitas vezes apresentam níveis de FSH normais, porém, qualquer aumento no FSH é uma clara indicação de espermatogênese anormal. Elevações na prolactina requerem avaliação de um tumor que envolve ou colide com a hipófise anterior ou pode indicar a ingestão de vários fármacos prescritos ou de drogas ilícitas. Se não houver explicação para os níveis elevados de FSH, justifica-se a realização de exames genéticos.
Avaliação à procura de infecção (p. ex., gonorreia, infecção por clamídia), incluindo exames microbiológicos, se a contagem de leucócitos no sêmen é ≥ 1.000.000/mL.
Considerar testes espermáticos especializados, disponíveis em alguns centros de infertilidade, se os testes de rotina de ambos os parceiros não explicam a infertilidade e a fertilização in vitro ou a transferência de gametas intratubárias está sendo contemplada. Eles incluem:
Testes de anticorpos espermáticos, mais comumente o teste direto de imunoesferas (immunobead)
Testes de viabilidade espermática (p. ex., teste de edema hipo-osmótico, exclusão de corante supravital do esperma)
Testes de fragmentação do DNA espermático, incluindo ensaio de eletroforese em gel de célula única (ensaio do cometa) e ensaio de desoxinucleotidiltransferase terminal mediado pela desoxiuridina trifosfato (dUTP) nick-end labelling (ou TUNEL)
A utilidade de tais testes especializados é controversa e não comprovada. Alguns médicos acreditam que um ou mais desses testes podem ser úteis para predizer o sucesso da fertilização in vitro.
Caso haja necessidade, a biópsia testicular pode distinguir entre azoospermia obstrutiva e não obstrutiva.
Tratamento dos distúrbios espermáticos
Clomifeno
Técnicas de reprodução assistida, se o clomifeno se mostrar ineficaz
As alterações geniturinárias subjacentes devem ser tratadas.
Se a infecção é detectada, administram-se antibióticos apropriados.
Para homens com contagem espermática de 10 a 20 milhões/mL e sem alterações endócrinas, pode-se tentar o citrato de clomifeno (25 a 50 mg por via oral, uma vez ao dia, por 25 dias/mês, durante 3 a 4 meses). O clomifeno, um antiestrogênio, pode estimular a produção espermática e aumentar o número de espermatozoides. Entretanto, ainda não está claro se há uma melhora da motilidade e da morfologia e ainda não se confirmou o aumento da fertilidade.
Se a contagem de espermatozoides for < 10 milhões/mL ou o clomifeno não for eficaz para os homens com motilidade espermática normal, o tratamento mais efetivo costuma ser a fertilização in vitro, com injeções de um único espermatozoide em um único óvulo (injeção espermática intracitoplasmática). (Como esse procedimento é amplamente utilizado, testes de penetração espermática são raramente realizados na atualidade.)
Como alternativa, pode-se tentar a inseminação intrauterina com amostras de esperma lavado, sincronizada para coincidir com a ovulação. Se ocorrer, a gestação geralmente acontece no 6º ciclo de tratamento, mas esse tratamento só é relativamente eficaz.
A diminuição do número e da viabilidade dos espermatozoides pode não impedir a ocorrência de gestação. Nesses casos, pode-se melhorar a fertilidade por estimulação ovariana controlada mais inseminação artificial ou outras técnicas de reprodução assistida (p. ex., fertilização in vitro, injeção espermática intracitoplasmática). Especialistas em reprodução masculina muitas vezes são capazes recuperar espermatozoides para injeção espermática intracitoplasmática utilizando um procedimento cirúrgico simples, mesmo em homens com pouco ou nenhum espermatozoide na ejaculação.
Se o parceiro não conseguir produzir a quantidade necessária de espermatozoides férteis, o casal deve considerar a inseminação utilizando um doador de esperma. O risco de aids e outras doenças sexualmente transmissíveis é minimizado pelo congelamento do esperma do doador por ≥ 6 meses; depois disso, o doador é testado novamente quanto a infecções antes de proceder à inseminação. Nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda adiar a coleta de sêmen por 3 meses se os doadores foram diagnosticados com infecção pelo vírus da Zika ou viveram ou viajaram para uma área com transmissão ativa do vírus da Zika.
Pontos-chave
O comprometimento da espermatogênese ou a emissão espermática prejudicada pode resultar em quantidade ou qualidade deficiente de espermatozoides.
Diagnosticar distúrbios espermáticos começando com análise do sêmen e, às vezes, exames genéticos.
Se presentes, corrigir distúrbios geniturinários de base, tratar com citrato de clomifeno ou com fertilização in vitro ou injeção espermática intracitoplasmática.
