A gestação dificulta o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 (dependente de insulina) e tipo 2 (não dependente de insulina) preexistentes, mas parece não exacerbar a retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabéticas (1).
O diabetes gestacional ocorre em aproximadamente 4% das gestações, mas a taxa está acima da média em pessoas de certas etnias (asiáticas não hispânicas/das Ilhas do Pacífico e hispânicas/latinas) (2). Mulheres com diabetes gestacional têm maior risco futuro de diabetes tipo 2.
As diretrizes para o tratamento do diabetes mellitus durante a gestação estão disponíveis a partir do American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG (1, 3)].
Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação
O diabetes na gestação aumenta a morbidade e a mortalidade materna e fetal. Os neonatos estão em risco de desconforto respiratório, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidade.
O descontrole do diabetes preexistente (pré-gestacional) ou gestacional durante a organogênese (até aproximadamente 10 semanas da gestação) aumenta o risco de:
Malformações congênitas importantes
Controle deficiente do diabetes mais tarde na gestação aumenta o risco de:
A macrossomia fetal (em geral, definida como peso fetal > 4.000 gramas ou > 4.500 gramas ao nascimento)
Distocia do ombro
Entretanto, o diabetes gestacional pode resultar em macrossomia até mesmo se a glicemia plasmática for mantida próxima aos valores normais.
Referências gerais
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnóstico do diabetes mellitus na gestação
Teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou uma única medição de glicose no plasma (em jejum ou aleatória)
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que todas as mulheres grávidas sejam rastreadas para diabetes gestacional, normalmente entre 24 e 28 semanas de gestação (1). Um TOTG é recomendado, mas o diagnóstico provavelmente pode ser feito com base em glicemia de jejum de > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou glicemia aleatória de > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
O método de triagem recomendado tem 2 etapas. A primeira é um teste de triagem com uma carga de 50 g de glicose oral e uma única medição do nível de glucose em 1 hora. Se o nível de glucose de 1 horas é > 130 a 140 mg/dL (> 7,2 a 7,8 mmol/L), um segundo teste de confirmação de 3 horas é feito utilizando uma carga de glucose de 100 g (ver tabela Limiares de glicose para diabetes gestacional utilizando teste de tolerância à glicose de 3 horas).
A maioria das organizações fora dos Estados Unidos recomendaum teste de 2 horas em uma única etapa.
Limiares de glicose para diabetes gestacional utilizando teste de tolerância à glicose oral de 3 horas*
Organização | Em jejum mg/dL (mmol/L) | 1 hora, mg/dL (mmol/L) | 2 horas, mg/dL (mmol/L) | 3 horas, mg/dL (mmol/L) |
|---|---|---|---|---|
Carpenter e Coustan | 95 (5,3) | 180 (10) | 155 (8,6) | 140 (7,8) |
National Diabetes Data Group | 105 (5,8) | 190 (10,6) | 165 (9,2) | 145 (8) |
*Utiliza-se uma carga de glicose de 100 g. | ||||
Referência sobre diagnóstico
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Tratamento do diabetes mellitus na gestação
Acompanhamento intenso
Controle rigoroso do nível de glicose
Tratamento das complicações
Preconception counseling and optimal control of diabetes before, during, and after pregnancy minimize maternal and fetal risks, including congenital malformations (1). Visto que malformações podem se desenvolver antes do diagnóstico da gestação, a necessidade de controle constante e estrito dos níveis glicêmicos é enfatizada às portadoras de diabetes que estejam planejando engravidar (ou não estejam utilizando anticoncepcionais).
Para diminuir os riscos, os médicos devem observar o seguinte:
Envolver uma equipe de especialistas em diabetes (p. ex., médicos, enfermeiras, nutricionistas, assistentes sociais) e um pediatra
Diagnosticar e tratar prontamente possíveis problemas com a gestação, não importa se triviais
Planejar o parto e ter um pediatra experiente presente
Assegurar que os cuidados neonatais estejam disponíveis
Os especialistas em tratamento de diabéticos podem ser encontrados em centros perinatais regionais.
Durante a gestação
O tratamento pode variar, mas algumas diretrizes gerais de tratamento são úteis (ver tabelas Tratamento do diabetes tipo 1 durante a gestação, Tratamento do diabetes tipo 2 durante a gestação, e Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação).
Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 devem monitorar seus níveis glicêmicos em casa. Durante a gestação, níveis normais de glucose no sangue em jejum são cerca de 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Os objetivos do tratamento são
Níveis de glicose em jejum no sangue em < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Níveis pós-prandiais em 2 horas em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Nenhuma flutuação ampla de glicose no sangue
Níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1C) em < 6,5%
Tratamento do diabetes mellitus tipo 1* durante a gestação
Prazo | Medidas |
|---|---|
Antes da concepção | Controle glicêmico O risco é menor se os níveis de Hb A1c forem ≤ 6,5% na concepção.† A avaliação é feita por
|
Pré-natal | As consultas pré-natais iniciam quando há confirmação da gestação. A frequência das visitas é determinada pelo nível de controle glicêmico. A dieta deve ser individualizada, de acordo com a ADA, e coordenada com a administração de insulina. Recomendam-se 3 refeições e 3 lanches/dia com ênfase no tempo, que deve ser consistente. As pacientes devem ser instruídas a realizar monitoramento glicêmico em casa. As pacientes devem ser advertidas sobre os perigos da hipoglicemia durante exercícios e à noite. As pacientes e seus familiares devem ser instruídos sobre a administração de glucagon. Deve-se verificar os níveis de HbA1C a cada trimestre. Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou mais cedo, se indicado) com:
A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Pela manhã, administram-se dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular); à tarde, administra-se um terço da dose (50% NPH e 50% regular). Ou, as mulheres podem tomar insulina de longa ação uma ou duas vezes por dia e insulina aspártica imediatamente antes do café da manhã, almoço e jantar.‡ |
Durante o trabalho de parto e o parto | O parto vaginal a termo é possível, caso a paciente tenha confirmação da idade gestacional e bom controle glicêmico. A cesárea deve ser reservada para indicações obstétricas ou macrossomia fetal (> 4.500 g), o que aumenta o risco de distocia de ombros. O momento ideal para o parto depende do equilíbrio entre o risco de morte fetal e o risco de parto pré-termo. O parto precoce (36 a 38 6/7 semanas de gestação, ou mesmo mais cedo) pode ser indicado em algumas pacientes com complicações como vasculopatia, nefropatia, baixo controle glicêmico ou natimorto prévio. Mulheres com diabetes bem controlado sem outras comorbidades podem ser mantidas com conduta expectante e 39 0/7 semanas a 39 6/7 semanas de gestação, desde que os exames pré-natais permaneçam tranquilizadores. Durante o parto, prefere-se infusão constante de insulina em baixa dose, interrompendo-se a administração usual subcutânea de insulina. Se o parto for induzido, no dia anterior à indução pode ser ministrada a dose habitual noturna de insulina. Cuidados pós-parto e contínuos para diabetes devem ser combinados. A dose de insulina necessária pós-parto pode diminuir em até 50%. |
*As diretrizes são apenas sugeridas; as variações individuais precisam de ajustes apropriados. | |
†Os valores normais podem variar de acordo com os métodos laboratoriais utilizados. | |
‡Alguns programas hospitalares recomendam até 4 doses de insulina diária. A infusão contínua de insulina subcutânea, que é muito trabalhosa, pode ser administrada em alguns centros clínicos especializados em diabetes. | |
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = hemoglobina glicosilada; NPH = protamina neutra Hagedorn. | |
Tratamento do diabetes mellitus tipo 2* durante a gestação
Prazo | Medidas |
|---|---|
Antes da concepção | Controle glicêmico O risco é menor se os níveis de Hb A1c forem ≤ 6,5% na concepção.† Encoraja-se perda ponderal se o IMC estiver acima de 27 kg/m2. A dieta deve ser pobre em gorduras, relativamente alta em carboidratos complexos e rica em fibras. Estimula-se o exercício. |
Pré-natal | Para mulheres com sobrepeso, a dieta e a ingestão calórica são individualizadas e monitoradas para evitar ganho acima de cerca de 6,8–11,3 kg ou, se forem obesas, mais de cerca de 5–9,1 kg. Recomendam-se caminhadas moderadas após as refeições. As pacientes devem ser instruídas a realizar monitoramento glicêmico em casa. A glicemia de 2 horas pós-café da manhã é checada semanalmente nas consultas, se possível. Deve-se verificar os níveis de HbA1C a cada trimestre. Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou mais cedo, se indicado) com:
A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Para mulheres com obesidade, insulina de curta ação é tomada antes de cada refeição. Para pacientes não obesas, dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular) são administrados pela manhã; à tarde, é administrado um terço da dose (50% NPH e 50% regular). Ou, as mulheres podem tomar insulina de ação prolongada uma ou duas vezes por dia e insulina aspártica imediatamente antes do café da manhã, almoço e jantar. |
Durante o trabalho de parto e o parto | Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 durante a gestação (ver tabela Tratamento do diabetes mellitus tipo 1 durante a gestação). |
*As diretrizes são apenas sugeridas; as variações individuais precisam de ajustes apropriados. | |
†Os valores normais podem variar de acordo com os métodos laboratoriais utilizados. | |
IMC = índice de massa corporal; HbA1C = hemoglobina glicosilada; NPH = protamina neutra Hagedorn. | |
Tratamento do diabetes gestacional durante a gestação
Prazo | Medidas |
|---|---|
Antes da concepção | Pacientes que tiveram diabetes gestacional em gestações anteriores devem tentar alcançar ou manter peso normal e se dedicar a exercícios moderados. A dieta deve ser pobre em gorduras, relativamente alta em carboidratos complexos e rica em fibras. Deve-se verificar os níveis de glicemia e HbA1C em jejum. |
Pré-natal | A dieta e a ingestão calórica são individualizadas e monitoradas para evitar um ganho de peso de mais de 6,8–11,3 kg ou, se as mulheres são obesas, de mais de aproximadamente 5–9,1 kg. Recomendam-se caminhadas moderadas após as refeições. Exame pré-natal feito semanalmente a partir da 32ª semana até o parto (ou mais cedo, se indicado) com:
A terapia com insulina é reservada para hiperglicemia persistente (glicemia plasmática de jejum > 95 mg/dL ou 2 horas pós-prandial > 120 mg/dL), apesar da tentativa de dieta por ≥ 2 semanas. A quantidade e o tipo de insulina devem ser individualizados. Para mulheres com obesidade, insulina de ação rápida é tomada antes de cada refeição. Para pacientes não obesas, dois terços da dose total (60% NPH e 40% regular) são administrados pela manhã; à tarde, é administrado um terço da dose (50% NPH e 50% regular). Ou, as mulheres podem tomar insulina de ação prolongada uma ou duas vezes por dia e insulina aspártica imediatamente antes do café da manhã, almoço e jantar. |
Durante o trabalho de parto e o parto | O parto vaginal a termo é possível, caso a paciente tenha confirmação da idade gestacional e bom controle do diabetes. A cesárea deve ser reservada para indicações obstétricas ou macrossomia fetal (> 4.500 g), o que aumenta o risco de distocia de ombros. Em mulheres com diabetes gestacional controlada apenas com dieta e exercício, o parto deve ocorrer entre 39 e 40 6/7 semanas de gestação. Para mulheres com diabetes gestacional bem controlada por medicamentos (A2GDM), recomenda-se o parto entre 39 0/7 semanas e 39 6/7 semanas de gestação. A opinião dos especialistas apoia o parto precoce em mulheres com diabetes gestacional mal controlado; no entanto, as recomendações sobre o momento do parto não têm orientações específicas. A tomada de decisão pode ser orientada pela consulta com um especialista em medicina materno-fetal. |
HbA1C = hemoglobina glicosilada; NPH = protamina neutra Hagedorn. | |
Insulina é o tratamento tradicional de escolha porque não atravessa a placenta e proporciona um controle mais previsível da glicose; é usado para diabetes tipos 1 e 2 e para algumas mulheres com diabetes gestacional. A insulina humana é utilizada, se possível, pois minimiza a formação de anticorpos. Esses anticorpos da insulina atravessam a placenta, mas seu efeito sobre o feto é desconhecido. Em algumas mulheres com diabetes tipo 1 de longa data, a hipoglicemia não ocasiona a liberação dos hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio de crescimento); assim, elevadas concentrações de insulinas podem causar coma hipoglicêmico sem sintomas premonitórios. Todas as gestantes com diabetes tipo 1 devem ter seus kits de glucagon e serem instruídas (bem como seus familiares) a administrarem glucagon, caso ocorra hipoglicemia grave (indicada por inconsciência, confusão ou níveis de glicose sanguínea < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
Dicas e conselhos
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Fármacos hipoglicemiantes orais (p. ex., metformina) são cada vez mais utilizadas para controlar o diabetes na gestação, pela facilidade de administração (pílulas comparadas a injeções), terem baixo custo e ser dose única diária. Diversos estudos têm demonstrado a segurança de metformina na gestação e que provê controle equivalente ao da insulina em mulheres com diabetes gestacional. Para mulheres com diabetes tipo 2 diagnosticado antes da gestação, dados relacionados à utilização de medicamento oral são escassos; a insulina é geralmente preferida. As mulheres que utilizaram hipoglicemiantes orais na gestação podem continuar com a medicação no pós-parto, enquanto estiverem amamentando, mas as crianças devem ser monitoradas quanto à presença de sinais de hipoglicemia.
Tratamento das complicações
Embora a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia leves relacionadas ao diabetes não contraindiquem a gestação, essas condições necessitam de aconselhamento pré-concepção e manejo rigoroso antes e durante a gestação.
A retinopatia necessita de avaliação oftálmica a cada trimestre. Caso se perceba retinopatia proliferativa na primeira visita pré-natal, deve-se utilizar fotocoagulação o mais rápido possível, com vistas a evitar a degeneração progressiva.
A nefropatia, em particular nas mulheres com transplante renal anterior, predispõe à hipertensão gestacional. O risco de parto prematuro é maior se a função renal da paciente estiver prejudicada ou o transplante renal tenha ocorrido recentemente. O prognóstico é melhor se o parto ocorrer ≥ 2 anos após o transplante renal.
Malformações congênitas dos principais órgãos pelos níveis elevados de HbA1C na concepção e durante as primeiras 8 semanas da gestação. Se o nível é ≥ 8,5% durante o 1º trimestre, o risco de malformações congênitas é significativamente maior e realizam-se ultrassonografia e ecocardiografia fetal durante o 2º trimestre para verificá-las (2). Se a paciente com diabetes tipo 2 recebe hipoglicemiantes orais no 1º trimestre, o risco fetal de malformações congênitas é desconhecido (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).
Trabalho de parto e parto
Algumas precauções devem ser tomadas para se assegurar um resultado satisfatório.
O momento do parto depende do bem-estar fetal. As mulheres são orientadas a contar o número de movimentos fetais em um período de 60 min (por dia) e relatar imediatamente ao obstetra qualquer diminuição súbita. O Exame pré-natal começa na 32ª semana; é feito mais cedo se as mulheres têm hipertensão grave, doença renal ou suspeita-se de restrição do crescimento fetal. A amniocentese, com o intuito de avaliar a maturidade pulmonar fetal pode ser necessária geralmente para mulheres com:
Complicações obstétricas em gestações anteriores
Cuidados pré-natais inadequados
Idade gestacional incerta
Controle glicêmico pobre
Baixa adesão à terapia
O tipo de parto é usualmente espontâneo vaginal a termo. O risco de natimortos e distocia de ombro aumenta perto do parto. Assim, se o trabalho de parto não começar espontaneamente na 39ª semana de gestação, frequentemente é necessária indução. O trabalho de parto disfuncional, a desproporção cefalopélvica e o risco de distocia de ombro podem tornar necessária a cesárea.
Durante o trabalho de parto e o parto, o nível glicêmico é mais bem controlado pelo emprego de infusão contínua de insulina em baixas doses. Se a indução for planejada, no dia anterior a mulher se alimenta com sua dieta usual e toma a dose habitual de insulina. Na manhã da indução do trabalho de parto, suspendem-se o café da manhã e a insulina, mede-se a glicemia basal em jejum e inicia-se a infusão em bomba IV de dextrose a 5% em soro fisiológico a 0,45% a 125 mL/hora. A taxa de infusão de insulina inicial é determinada pelos níveis de glicemia capilar. A dose de insulina é determinada como a seguir:
Dose inicial de insulina: 0 para um nível de glicemia capilar < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou de 0,5 UI/hora para níveis de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 5,5 mmol/L)
A partir de então: a dose de insulina é aumentada de 0,5 UI/hora para cada 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de elevação nos níveis de glicose acima de 100 mg/dL até 2,5 UI/hora para níveis > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)
A cada hora do trabalho de parto: os níveis de glicose são mensurados e a dose de insulina é ajustada para mantê-los a 70 a 120 mg/dL (3,8 a 6,6 mmol/L)
Caso os níveis de glicose estejam muito elevados: Doses adicionais em bolus podem ser necessárias
Para o trabalho de parto espontâneo, o procedimento é o mesmo, exceto se a insulina de ação intermediária tiver sido ministrada nas 12 horas anteriores, caso em que a dose de insulina deve ser diminuída. Para pacientes com infecção, febre ou outras complicações e para mulheres com obesidade com diabetes tipo 2 que necessitem de > 100 unidades de insulina/dia antes da gestação, aumenta-se a dose de insulina.
Pós-parto
Após o parto, a perda da placenta, que sintetiza grandes quantidades de hormônios antagonistas da ação da insulina por toda a gestação, reduz imediatamente as quantidades necessárias de insulina. Assim, as pacientes portadoras de diabetes gestacional e muitas daquelas com diabetes tipo 2 podem não necessitar de insulina no pós-parto. Para as mulheres com diabetes tipo 1, as exigências de insulina caem de forma drástica, mas então aumentam gradualmente após 72 horas.
Durante as primeiras 6 semanas pós-parto, a meta é acertar os níveis glicêmicos. Estes são checados antes das refeições e ao deitar. A amamentação não é contraindicada, mas pode ocasionar hipoglicemia neonatal em decorrência do uso de hipoglicemiantes orais. As pacientes que tiveram diabetes gestacional devem ser submetidas a teste oral de tolerância à glicose de 2 horas com 75 g de glicose, 6 a 12 semanas após o parto, para determinar se o diabetes resolveu.
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Pontos-chave
Diabetes na gestação aumenta o risco de macrossomia fetal, distocia do ombro, pré-eclâmpsia, parto cirúrgico, natimorto, aborto espontâneo, natimortos e, se o diabetes gestacional ou preexistente está mal controlado durante a organogênese, malformações congênitas e aborto espontâneo.
Examinar todas as gestantes diabetes gestacional utilizando um teste de tolerância à glicose oral.
Se disponível, envolver uma equipe de profissionais em diabetes, e procurar manter os níveis de glicemia em jejum abaixo de 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) e os níveis em 2 horas pós-prandiais em ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Começar os testes antenatais na 32ª semana e o parto na 39ª semana.
Ajustar a dose de insulina imediatamente após a dequitação da placenta.
