Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele. Normalmente se manifesta como um sangramento vaginal indolor após 20 semanas da gestação; a fonte do sangramento na placenta prévia é materna. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é atividade modificada para sangramento vaginal de pequena intensidade antes de 36 semanas de gestação, com cesárea em 36 a 37 6/7 semanas. Se o sangramento for grave ou refratário, ou o estado fetal preocupante, o cesárea imediata, geralmente cesárea, é indicado.
Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio do útero interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.
A incidência de placenta prévia é aproximadamente 5/1000 partos (1). Se a placenta prévia ocorrer durante o início da gestação, isto, geralmente, é resolvido em 28 semanas, conforme o útero cresce.
Fatores de risco
Os fatores de risco para placenta prévia incluem:
Multiparidade
Cesárea prévia
Anormalidades uterinas que inibam a implantação normal (p. ex., miomas, curetagem anterior)
Cirurgia uterina prévia (p. ex., miomectomia) ou procedimentos [p. ex., múltiplos procedimentos de dilatação e curetagem (D e C)]
Tabagismo
Gestação múltipla
Idade materna avançada
Complicações
Para pacientes com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, os riscos incluem má apresentação fetal, restrição do crescimento fetal, vasa previa e inserção vilamentosa do cordão umbilical (em que a extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais divergentes circundados somente por membranas fetais).
Em mulheres que tiveram uma cesárea anterior e placenta prévia, o risco de espectro de placenta acreta ou placenta morbidamente aderente aumenta conforme aumenta o número de cesáreas anteriores: 3%, 11%, 40%, 61% e 67% para mulheres com 1, 2, 3, 4 e ≥ 5 cesáreas anteriores, respectivamente (2).
Referências gerais
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
2. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Sinais e sintomas da placenta prévia
A placenta prévia é frequentemente assintomática e é descoberta incidentalmente na ultrassonografia de rotina no segundo trimestre.
Sintomas da placenta prévia normalmente se manifestam como sangramento vaginal súbito e indolor; o sangramento pode ser intenso, algumas vezes resultando em choque hemorrágico. O sangramento pode ocorrer tão cedo quanto 16 semanas de gestação. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento. A fonte de hemorragia na placenta prévia é materna.
Diagnóstico da placenta prévia
Ultrassonografia transvaginal
A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal, especialmente as mulheres no segundo e terceiro trimestre. Se houver placenta prévia, o exame pélvico por exame do colo do útero digital pode aumentar o sangramento, às vezes causando sangramento súbito e intenso. Portanto, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o exame pélvico, a menos que placenta prévia seja excluída por ultrassonografia. O exame especular é seguro.
Embora placenta prévia tenha maior probabilidade de causar sangramento indolor do que descolamento prematuro da placenta, a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.
Dicas e conselhos
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Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.
Tratamento da placenta prévia
Internação e atividade modificada para o primeiro caso de sangramento antes de 36 semanas
Parto se a mãe ou o feto estão instáveis
Se a mulher estiver estável, cesárea em 36 a 37 6/7 semanas
Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações. A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia. Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.
Normalmente, para um segundo episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação, às vezes até o parto. A conduta deve ser individualizada.
Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se utilizar corticoides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que não receberam corticoides antes de 34 semanas (1).
O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente estiver estável, o parto pode ser feito em 36 a 37 6/7 semanas. A documentação da maturidade pulmonar não é necessária (2).
O parto é indicado para qualquer do seguinte:
Sangramento intenso ou incontrolável
Resultados preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal
Instabilidade hemodinâmica materna
Faz-se cesárea para placenta prévia. O parto vaginal pode ser viável para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio do útero e se, após um processo compartilhado de tomada de decisão, o médico e a paciente estiverem confortáveis tentando o parto vaginal.
Trata-se o choque hemorrágico, se presente. Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho(D) se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.
Referências sobre tratamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Pontos-chave
Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele.
A placenta prévia geralmente se manifesta como sangramento vaginal indolor durante o segundo ou terceiro trimestre, e o descolamento prematuro da placenta é geralmente associado a dor e sensibilidade uterinas; entretanto, a diferenciação clínica muitas vezes não é possível.
Considerar placenta prévia em todas as mulheres com sangramento vaginal durante o segundo ou terceiro trimestre.
Para a maioria dos primeiros episódios de sangramento antes da 36ª semana, recomendar internação, atividade modificada e abstinência de atividade sexual.
Considerar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se é necessário fazer o parto na 34ª semana ou se o sangramento ocorre entre 34 e 36 semanas nas pacientes que não receberam corticoides antes da 34ª semana.
Parto cesárea; indica-se o parto quando a mãe ou o feto está instável ou, se a mãe e o feto estão estáveis em 36 a 37 6/7 semanas.
