Descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae)

A gravidade dos sinais e sintomas do descolamento prematuro da placenta depende do grau de separação da placenta e perda sanguínea.

O descolamento prematuro da placenta pode resultar em hemorragia uterina. O sangue pode também permanecer atrás da placenta (hemorragia oculta). O útero pode ficar dolorido, sensível e irritável à palpação. Se o descolamento prematuro da placenta for total ou parcialmente oculto, a dor e incômodo uterinos podem parecer desproporcionais ao volume de hemorragia.

Pode haver choque hemorrágico, bem como coagulação intravascular disseminada (CIVD).

O descolamento prematuro da placenta pode causar manchas marrons escuras intermitentes ou contínuas.

Em alguns casos, o descolamento prematuro da placenta não causa nenhum ou sinais ou sintomas mínimos.

• Monitoramento da frequência cardíaca fetal

• Às vezes, exames de sangue para coagulação

• Às vezes, achados ultrassonográficos

Suspeita-se do diagnóstico de descolamento prematuro da placenta se qualquer um dos seguintes ocorrer depois do primeiro trimestre:

• Sangramento vaginal

• Dor e sensibilidade do útero

• Angústia ou morte fetal

• Choque hemorrágico

• CID

Também deve-se considerar descolamento prematuro da placenta em mulheres que tiveram trauma abdominal. Se o sangramento ocorrer na metade ou no final da gestação, deve-se excluir placenta previa, que tem sintomas similares, antes da realização do exame pélvico; se placenta previa está presente, o exame pode aumentar o sangramento.

A avaliação do descolamento prematuro da placenta é feita por:

• Monitoramento do coração fetal

• Hemograma completo

• Tipo sanguíneo e de Rh

• TP/TTP (tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial)

• Fibrinogênio sérico e produtos degradação da fibrina (o indicador mais sensível)

• Ultrassonografia pélvica

• Teste de Kleihauer-Betke, se a paciente tiver sangue Rh negativo — para calcular a dose necessária de imunoglobulina Rho(D)

A fonte da hemorragia no descolamento prematuro da placenta é materna. Entretanto, a separação parcial ou completa da placenta da parede uterina compromete a troca de oxigênio fetal. O monitoramento da frequência cardíaca fetal pode detectar padrões desanimadores ou morte fetal.

Resultados anormais dos exames de coagulação ou monitoramento da frequência cardíaca fetal corroboram o diagnóstico.

Ultrassonografia transvaginal é necessária se há suspeita de placenta prévia com base em ultrassonografia transabdominal. A ultrassonografia pode evidenciar alguns casos de descolamento prematuro da placenta. Mas os resultados com um ou outro tipo de ultrassonografia pode ser normal no descolamento prematuro da placenta.

• Às vezes, medidas hemodinâmicas de suporte agressivas e parto imediato (p. ex., em uma gestação a termo ou para a instabilidade materna ou fetal possível)

• Teste de hospitalização para observação se a gestação não está próxima do termo e se a mãe e o feto estão estáveis

Em geral, indica-se cesárea imediata se houver descolamento prematuro da placenta e qualquer um dos seguintes estiver presente:

• Instabilidade hemodinâmica materna

• Padrão desanimador de ritmo cardíaco fetal

• Gestação a termo (≥ 37 semanas); parto prematuro possivelmente necessário se a mãe ou o feto têm risco de morbidade grave ou mortalidade

Quando considera-se o parto necessário, pode-se tentar o parto vaginal se todos os seguintes estão presentes:

• A mãe está hemodinamicamente estável.

• Padrão de ritmo cardíaco fetal tranquilizador.

• O parto vaginal não é contraindicado (p. ex., por placenta prévia ou vasa prévia).

O trabalho de parto pode ser cuidadosamente induzido ou intensificado (p. ex., utilizando ocitocina e/ou amniotomia). Deve-se fazer preparativos para a hemorragia pós-parto.

Aconselham-se hospitalização e observação se todos os seguintes estiverem presentes:

• Sangramento não ameaça a vida da mãe ou do feto.

• Padrão de ritmo cardíaco fetal tranquilizador.

• A gestação é pré-termo (< 37 semanas).

Essa abordagem garante que mãe e feto sejam cuidadosamente monitorados e, se necessário, rapidamente tratados. Deve-se aconselhar as mulheres a abster-se de relação sexual.

Os corticoides devem ser considerados (para acelerar a maturidade pulmonar fetal) se a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se também administrar corticoides se todos os seguintes estão presentes:

• A gestação é pré-termo tardio (34 a 36 semanas).

• A mãe não recebeu corticoides previamente durante essa gestação e não tem contraindicações.

• O risco de parto no período pré-termo tardio é alto (1).

Se o sangramento estiver controlado e o estado materno e fetal permanecer estável, deambulação e alta hospitalar frequentemente são permitidos. Se o sangramento continuar ou o estado se deteriorar, cesárea imediata pode ser indicada.

As complicações do descolamento prematuro de placenta (p. ex., choque, coagulação intravascular disseminada [CIVD]) são tratadas com reposição agressiva do sangue e hemoderivados.