O teste de portador genético é parte do cuidado pré-natal de rotina e, idealmente, deve ser realizado antes da concepção. A extensão do teste de portador genético está relacionada com forma como a mulher e seu parceiro ponderam fatores como
Probabilidade de anormalidade fetal com base em fatores de risco e os resultados de testes anteriores
Probabilidade de complicações por exame fetal invasivo
A importância de conhecer os resultados (p. ex., se a gestação deve ser interrompida, caso haja diagnóstico de deformidade; não saber os resultados causa ansiedade)
Por essas razões, a decisão é individual, e as recomendações muitas vezes não podem ser generalizadas para todas as mulheres, mesmo aquelas com riscos semelhantes.
A história de triagem familiar faz parte da avaliação. A história é resumida à árvore genealógica (ver figura Símbolos para construção de um heredograma familiar). As informações nela descritas devem conter as condições de saúde e presença de doenças genéticas ou condição de portador de ambos os pais, dos parentes em 1º grau (pais, irmãos, filhos) e dos parentes em 2º grau (tias, tios, avós), assim como etnia, raça e casamentos consanguíneos. Os resultados de gestações anteriores devem ser anotados. Se houver suspeita de doenças genéticas, é necessário rever anotações médicas relevantes.
O mais adequado é testar potenciais pais antes da concepção à procura de um estado de portador genético que possa resultar em descendentes afetados; no entanto, muitas pessoas esperam até depois da concepção para fazê-lo. Tradicionalmente, os testes de triagem são oferecidos aos pais que têm o risco de ser portadores assintomáticos de algumas doenças mendelianas comuns (ver tabela Testes de portadores genéticos pré-concepção ou pré-natal). Como a etnia dos pais geralmente é complexa e não está bem definida e como o teste genético pré-natal está se tornando muito menos dispendioso e mais rápido, alguns médicos estão começando a fazer a triagem de todos os potenciais pais (e expectantes), independentemente da etnia (chamada triagem de portadores universais). Portanto, as abordagens atuais para a triagem de portadores incluem oferecer a todos os pacientes a mesma lista ampliada de condições a serem avaliadas. Muitas vezes, dezenas de genes e doenças (algumas com consequências fenotípicas mais graves do que outras) são incluídos (1). Aumentar a quantidade de testes e avaliações deve aumentar a complexidade do aconselhamento pré-teste. O American College of Medical Genetics and Genomics recomenda um sistema de triagem do portador em camadas, de acordo com a frequência do portador, e forneceu tabelas listando as doenças a serem incluídas nos painéis de triagem de portadores (2).
(Ver também Aconselhamento genético pré-natal.)
Referências gerais
1. American College of Obstetricians and Gynecologists/Committee on Genetics: Committee opinion no. 690: Carrier Screening in the age of genomic medicine. Obstet Gynecol 129 (3):e35–e40, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000001951
2. Gregg AR, Aarabi M, Klugman S, et al: Screening for autosomal recessive and X-linked conditions during pregnancy and preconception: A practice resource of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). [published correction appears in Genet Med 2021 Aug 27]. Genet Med 23(10):1793-1806, 2021. doi:10.1038/s41436-021-01203-z
Teste pré-natal para detectar anormalidades genéticas fetais
Após a concepção, devem-se oferecer às gestantes testes de triagem para distúrbios cromossômicos fetais utilizando um dos vários métodos (p. ex., testes séricos de DNA livre de célula, triagem de analitos) (1). Se esse teste de triagem for positivo, pode ser seguido por testes genéticos para o diagnóstico de anomalias fetais, os quais são testes invasivos que utilizam uma amostra de células fetais (ver tabela Indicações para testes de diagnóstico genético fetal). Esses testes diagnósticos fornecem um diagnóstico definitivo de anormalidades genéticas. Além disso, se a triagem de um dos pais (feita antes ou depois da concepção) detectar uma anormalidade genética, a gestante pode optar por fazer testes genéticos diagnósticos fetais (p. ex., amostra da vilosidade coriônica ou amniocentese) sem primeiro fazer um teste de triagem fetal não invasivo (p. ex., CfDNA ou triagem sérica).
Testes de triagem para distúrbios cromossômicos fetais incluem triagem para síndrome de Down fetal, trissomia 18, e trissomia 13 com análise de DNA livre de células (cfDNA) no plasma materno, que pode ser feito desde já 10 semanas de gestação. Outro método de triagem, chamado triagem de analitos, utiliza múltiplos marcadores séricos maternos [alfa-fetoproteína, beta gonadotropina coriônica humana (beta-hCG), estriol, inibina A] para detectar defeitos do tubo neural, síndrome de Down (e outras anormalidades cromossômicas) e alguns outros defeitos ao nascimento. A triagem à procura de analitos é feita entre 15 e 20 semanas de gestação.
Testes de diagnóstico genético fetal são geralmente recomendados se o risco de anomalias cromossômicas fetais for alto (ver tabela Indicações para testes de diagnóstico genético fetal). Testes diagnósticos genéticos fetais, ao contrário dos testes de triagem, geralmente são invasivos e envolvem riscos para o feto. Assim, no passado, esses testes não eram recomendados rotineiramente para mulheres sem fatores de risco ou anormalidade genética conhecida em um dos pais. No entanto, como os testes genéticos diagnósticos fetais estão agora mais amplamente disponíveis e a segurança melhorou, recomenda-se oferecer testes genéticos fetais a todas as pacientes gestantes, independentemente do risco.
Os testes genéticos diagnósticos fetais incluem biópsia da vilosidade coriônica, amniocentese ou, raramente, amostragem percutânea de sangue umbilical. Além disso, nas gestações concebidas por meio de tecnologias de reprodução assistida (p. ex., fertilização in vitro), o diagnóstico genético pré-implantação é uma opção.
Testes genéticos fetais podem detectar todas as trissomias, várias outras anormalidades cromossômicas e várias centenas de anormalidades mendelianas. Anomalias cromossômicas submicroscópicas não são percebidas por testes cariótipos tradicionais e só podem ser identificadas por tecnologias de micromatriz, como a matriz de hibridização genômica comparativa e polimorfismo de nucletideo único (PNU) baseado em matriz. A hibridização genômica por arranjo comparativo nos testes pré-natais é mais frequentemente utilizada para avaliar fetos com anormalidades estruturais. As matrizes detectam anormalidades no número de cromossomos (p. ex., trissomias), bem como doenças cromossômicas estruturais não balanceadas, como microdeleções. Estudos relataram cerca de 6% de incidência de anormalidades do arranjo que não seriam percebidas na cariotipagem tradicional em fetos estruturalmente anormais.
Diagnóstico genético pré-implantação pode estar disponível para parceiros que utilizam a fertilização in vitro.
Teste genético pré-concepcional ou pré-natal de pais em potencial
Ancestralidade* | Distúrbio | Testes de triagem de portadores genéticos para pais | Testes de diagnóstico genético fetal pré-natal (se o teste de portador parental for positivo) |
|---|---|---|---|
Todos | Análise de DNA de pelo menos 23 variantes gênicas patogênicas (previamente chamadas de mutações) mais comuns de RTFC, cada qual está presente em ≥ 0,1% da população norte-americana | DGPI, BVC ou amniocentese para determinação de genótipo* | |
Judeu asquenaze† | Doença de Canavan | Análise de DNA para detectar as variantes gênicas patogênicas mais comuns | DGPI, BVC ou amniocentese para análise de DNA |
Disautonomia familiar | Análise de DNA para detectar as variantes gênicas patogênicas mais comuns | DGPI, BVC ou amniocentese para análise de DNA | |
Mensurar hexosaminidase A sérica em busca de deficiência; ou análise de DNA | DGPI, BVC ou amniocentese para análise de DNA | ||
Africanos | Eletroforese de hemoglobina | DGPI, BVC ou amniocentese para determinação de genótipo (análise direta de DNA) | |
Acadianos | Doença de Tay-Sachs | Mensurar hexosaminidase A sérica em busca de deficiência; ou análise de DNA | DGPI, BVC ou amniocentese para análise de DNA |
Sul-asiáticos, indo-asiáticos, africanos, mediterrâneos, médio-orientais | Hemograma completo; se VCM é < 80 fL, eletroforese de hemoglobina ou análise de DNA | DGPI, BVC ou amniocentese para determinação do genótipo (análise direta de DNA ou análise de ligação) | |
Asiáticos do sudeste, cambojanos, chineses, filipinos, laosianos, vietnamitas | Hemograma completo; se VCM é < 80 fL, eletroforese de hemoglobina ou análise de DNA | DGPI, BVC ou amniocentese para determinação do genótipo (análise direta de DNA ou análise de ligação) | |
* O diagnóstico definitivo nem sempre é possível; a sensibilidade varia conforme a ancestralidade. Algumasancestralidades estão incluídas nesta tabela; esta não é uma lista abrangente. See Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions. Obstet Gynecol 129(3):e41-e55, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000001952 for more information. | |||
† Para pessoas de ascendência judaica asquenaze, alguns estudiosos também recomendam triagem para doença de Gaucher, Niemann-Pick tipo A, síndrome de Fanconi do grupo C, síndrome de Bloom e mucolipidose IV. | |||
HC = hemograma completo; RTFC = regulador de condutância transmembrana em fibrose cística; BVC = biópsia da vilosidade coriônica; DGPI = diagnóstico genético pré-implantação; VCM = volume corpuscular médio. | |||
Indicações para testes de diagnóstico genético fetal
Indicação | Comentários |
|---|---|
Pedido de testes | ACOG recomenda que todas as gestantes façam testes não invasivos e invasivos para determinar cariótipo fetal, independentemente da idade da mãe. |
Abortos espontâneos recorrentes prévios | Análise cromossômica pode ser indicada aos pais. |
Cromossomopatias em criança anterior | Análise cromossômica pode ser indicada aos pais. |
Idade paternal > 50 anos | Os testes são controversos porque, embora a idade paterna mais avançada aumente o risco de algumas variantes gênicas patogênicas, a quantidade e os loci das possíveis variantes genéticas de novo patogênicas são extensos, tornando o teste problemático. Entretanto, o teste do exoma, que está em estudo, pode ser útil porque utiliza um único exame laboratorial para identificar muitas variantes genéticas patogênicas. |
Pais com distúrbios cromossômicos | Com base na anormalidade específica, nem todos os rearranjos cromossômicos parentais estão associados a riscos para a prole. |
Suspeita de que os pais têm doenças mendelianas ligadas ao sexo | Deve-se conhecer a variante genética patogênica específica dos pais para oferecer testes. |
Doença mendeliana autossômica recessiva diagnosticada ou presumida em ambos os pais | Deve-se conhecer a variante genética patogênica específica dos pais para oferecer testes. |
Análise anormal de DNA livre de células do plasma materno | A biópsia da vilosidade coriônica durante o primeiro trimestre ou amniocentese durante o segundo trimestre. |
Índice dos marcadores* séricos maternos sugestivos de trissomia 21 ou trissomia 18 | Biópsia da vilosidade coriônica durante o primeiro trimestre ou amniocentese durante o segundo trimestre. |
Alfafetoproteína materna elevada e resultado indeterminado de ultrassonografia | A amniocentese é feita. |
Anomalias estruturais no feto (incluindo translucidez da nuca no primeiro trimestre) notadas durante a ultrassonografia | Risco de anomalia cromossômica fetal, dependendo das evidências anatômicas achadas. |
*Medida realizada durante o primeiro ou segundo trimestre. | |
ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists. | |
Referências sobre exames
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084
