Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos utilizam mais os hospitais que os jovens; têm maior taxa de admissão hospitalar ao serviço de emergência e estadias mais longas, além de utilizarem mais recursos quando são hospitalizados.
Cuidados no serviço de emergência
Em 2021, a taxa de visitas ao serviço de emergência para adultos com 75 anos ou mais era de 66 consultas por 100 pessoas, em comparação com pacientes em faixas etárias entre 1 ano e 74 anos, que variavam de 36 a 45 consultas por 100 pessoas (1). Os idosos tendem a ser mais enfermos. Alguns hospitais agora têm prontos-socorros geriátricos especiais com enfermeiros e médicos treinados em geriatria, o que pode estar contribuindo para a redução das internações hospitalares (2, 3). Mais da metade consiste na prescrição de novos medicamentos. O idoso pode utilizar o serviço de emergência em substituição aos cuidados primários ou por não estar recebendo os cuidados adequados do seu médico de tratamento primário. Em geral, as consultas ao DE são decorrentes de colapsos na estrutura social de um paciente idoso frágil — p. ex., a ausência ou doença do cuidador pode levar as pessoas a chamar uma ambulância em vez de ir ao consultório médico. No entanto, em muitos casos, as razões são emergências reais.
Uma consulta no serviço de emergência pode gerar mais estresse aos idosos porque tipicamente não há acomodações especiais para eles (p. ex., quartos silenciosos, camas mais baixas, travesseiros extras, iluminação indireta). Entretanto, alguns sistemas hospitalares estão criando pronto-socorros geriátricos especiais, que são espaços no pronto-socorro comum dedicados ao atendimento de idosos. Esses PS geriátricos contam com equipe de médicos e enfermeiros especializados em geriatria, bem como equipamentos especializados, como macas com colchões redutores de pressão que reduzem o risco de lesão por pressão, além de melhor iluminação e acústica para facilitar a visão e a audição.
Em geral, a avaliação do idoso leva mais tempo e requer mais testes diagnósticos porque muitos idosos não apresentam sintomas e sinais bem definidos ou típicos de uma doença. Por exemplo, em pacientes com mais de 75 anos, dispneia, fadiga e outros sintomas de insuficiência cardíaca foram mais frequentemente os primeiros sintomas de infarto do miocárdio do que a dor torácica típica (4).
Os fatores que não são aparentes (p. ex., polifarmácia e efeitos adversos dos fármacos) podem afetar a apresentação do paciente idoso. Por exemplo, uma queda pode resultar de abuso, efeito adverso de um fármaco (p. ex., supersedação), de riscos domésticos, problemas físicos (p. ex., falta de acuidade visual), depressão ou transtorno por uso de álcool crônico.
Pacientes idosos que visitam o serviço de emergência podem apresentar comprometimento cognitivo, mas não têm um diagnóstico formal de demência registrado em seus prontuários médicos; em alguns pacientes, o comprometimento cognitivo mais consistente com delirium pode não ser reconhecido ou passar despercebido em um pronto-socorro (5). Quando indicado (p. ex., se um paciente idoso tem dificuldade de orientar-se em relação a pessoas, lugares ou tempo), deve-se fazer uma avaliação cognitiva padronizada no departamento de emergência. O transtorno cognitivo afeta a confiabilidade da história do paciente, bem como o diagnóstico, aumenta o risco de delirium durante a internação e deve ser considerado quando se planeja a disposição do paciente. Saber se o início do transtorno cognitivo é recente ajuda a determinar se a disfunção deve ser totalmente avaliada no serviço de emergência. A ferramenta Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, and Treat (ADEPT), uma ferramenta de acesso aberto baseada na Web disponível no aplicativo móvel emPOC do American College of Emergency Physicians (ACEP) pode ajudar os fornecedores a garantir uma avaliação organizada e abrangente (6). O transtorno cognitivo de início recente pode indicar sepse, hemorragia subdural oculta ou efeito adverso de um fármaco.
Deve-se avaliar o risco de suicídio, risco de queda, incontinência e estado nutricional e estado de imunização no serviço de emergência para que sejam disponibilizados cuidados de acompanhamento.
Comunicação entre profissionais de cuidados de saúde
A boa comunicação entre os médicos do serviço de emergência e os pacientes, cuidadores, membros da família, médicos de cuidados primários e membros da equipe de cuidados de longa permanência aumenta significativamente a evolução dos pacientes idosos com problemas complicados. As diretivas antecipadas devem ser pronta e claramente comunicadas aos médicos do serviço de emergência. A informação inicial do médico pessoal do paciente facilita a avaliação e o planejamento do tratamento no serviço de emergência. Os relatórios do médico de cuidados primários do paciente devem descrever até as lesões simples (p. ex., entorse de tornozelo, fratura de punho de Colles), uma vez que tais lesões podem afetar significativamente a capacidade funcional e a independência.
Disposição
O planejamento da alta pode ser complexo porque doença ou lesão aguda pode prejudicar mais a capacidade funcional em pacientes idosos (p. ex., uma entorse simples no tornozelo que seria apenas uma inconveniência para uma pessoa de 20 anos de idade pode ser incapacitante para uma pessoa idosa que não tem bom apoio em casa). O planejamento da alta pode ser melhorado quando enfermeiros, assistentes sociais e médicos de cuidados primários estão envolvidos. Isto deve incluir o seguinte:
Avaliação do estado funcional
Estratégias para lidar com problemas (p. ex., depressão, transtorno por uso de álcool e incapacidade funcional) identificados na avaliação do serviço de emergência
Determinar se os pacientes são capazes de obter e tomar os medicamentos de acordo com as orientações e obterem cuidados de acompanhamento necessários
Avaliação das capacidades do cuidador (p. ex., se os serviços temporários de descanso são necessários)
Muitos pacientes idosos são hospitalizados depois de serem avaliados no serviço de emergência.
Ocasionalmente, os idosos são levados ao serviço de emergência por cuidadores que se recusam a levá-los de volta para casa ou que vão embora, abandonando os pacientes no hospital.
Referências em relação aos cuidados no pronto-socorro
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Acessado em setembro de 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Hospitalização
Quase metade dos adultos que ocupam os leitos hospitalares tem ≥ 65 anos; espera-se que esta proporção aumente com o envelhecimento da população. Estima-se que as instituições de internação e instalações de enfermagem especializadas, cuidados de saúde domiciliares relacionados à internação hospitalar e os programas de hóspice irão custar ao Medicare cerca de US$ 212,6 bilhões em 2025 (1).
A hospitalização pode potencializar a magnitude das alterações fisiológicas relacionadas à idade e aumentar a morbidade.
Somente os pacientes idosos em estado grave, que não podem ser adequadamente atendidos em outros locais, devem ser hospitalizados. A hospitalização por si só apresenta riscos aos pacientes idosos porque envolve confinamento, imobilidade, exames diagnósticos e exposição a organismos infecciosos. Quando os pacientes são transferidos para ou de um hospital, é provável que medicamentos sejam adicionados ou alterados, levando a maior risco de efeitos adversos e de falta de comunicação sobre a mudança no medicamento. O tratamento em hospitais pode ser desumanizador e impessoal. O cuidado hospitalar agudo deve durar somente o tempo necessário para permitir a transição bem-sucedida para a assistência domiciliar, unidade de enfermagem especializada ou programa de reabilitação ambulatorial.
O resultado da hospitalização parece ser mais pobre com o avanço da idade, embora a idade fisiológica seja um preditor mais importante do resultado que a cronológica. O resultado é melhor para pacientes hospitalizados devido a procedimentos eletivos (p. ex., substituição da articulação) do que para aqueles hospitalizados por doenças graves (p. ex., insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas).
Um número significativo de pacientes com ≥ 75 anos de idade e funcionalmente independentes na admissão não são funcionalmente independentes quando recebem alta para instituições de enfermagem especializadas. A tendência à abreviação da permanência hospitalar aguda, seguida por cuidados subagudos e reabilitação em uma unidade de enfermagem qualificada, pode explicar parcialmente essas porcentagens elevadas. No entanto, mesmo quando uma doença é tratável ou surgem complicações, os pacientes podem não voltar ao estado funcional pré-hospitalar. Estudos mostraram que pacientes que recebem exercícios de intensidade moderada enquanto estão no hospital, particularmente exercícios que focalizam caminhada, treinamento de resistência e equilíbrio, não tiveram nenhum declínio funcional durante a hospitalização (2). Isso ressalta a importância de assegurar que os idosos iniciem tratamento fisioterapêutico o mais rápido possível enquanto estão no hospital.
Melhora dos resultados
As seguintes estratégias podem ajudar a reduzir o declínio funcional e melhorar os cuidados dos pacientes idosos:
Equipe interdisciplinar de geriatria: para identificar e atender as necessidades complexas dos pacientes idosos e para observar e prevenir problemas comuns em idosos que podem se desenvolver ou piorar durante a hospitalização
Cuidados primários de enfermagem (enfermeira por tempo integral responsável com um paciente em particular): para administração do plano de cuidados da equipe, monitoramento da resposta aos cuidados médicos e de enfermagem, assim como para o ensino e aconselhamento dos pacientes, membros da equipe e familiares
Mudanças no ambiente hospitalar, muitas vezes feitas por enfermeiros: por exemplo, transferir os pacientes contestadores para o local próximo ao posto de enfermagem ou trocar os companheiros de quarto
Programas de quarto compartilhado com um membro da família: para prestar cuidados melhores para cada paciente, aliviar os membros da equipe de algumas tarefas de cuidados, acalmar a ansiedade do paciente (especialmente quando tem delirium ou demência) e para permitir que familiar participe ativamente da recuperação do paciente
Comunicação de alta qualidade entre os profissionais da saúde: para evitar erros e duplicação dos procedimentos diagnósticos e tratamentos (principalmente medicamentos); para implementar melhores sistemas de comunicação, como rondas médicas e discussão entre 2 profissionais de saúde feita pessoalmente e na frente do paciente Uma transferência calorosa é a transferência de cuidados que é realizada pessoalmente, entre 2 membros da equipe de saúde, na frente do paciente (e seus familiares, se presentes)
Documentação do regime terapêutico: para registrar a indicação para cada novo fármaco, manter uma lista diária de fármacos prescritos e recebidos, e, dessa forma, evitar o uso de fármacos desnecessários e ajudar a evitar interações medicamentosas
Diretivas antecipadas: para documentar as escolhas do paciente em relação aos aspectos legais do tratamento e as decisões sobre cuidados de saúde e reduzir os cuidados indesejados e desnecessários no hospital, especialmente para pacientes com doenças avançadas. Muitas vezes, as discussões sobre diretivas antecipadas da vontade são omitidas durante as visitas, perdendo a oportunidade de capturar as preferências do paciente para o tratamento (3)
Mobilização precoce e participação em atividades funcionais: Para prevenir a deterioração física decorrente da diminuição nas atividades durante a doença e a hospitalização; colaboração estreita com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais para criar planos de cuidado integrados que incluem focar no estado funcional em idosos e incorporar treinamento de mobilidade e força conforme tolerado por cada paciente (4)
Planejamento da alta hospitalar: para comunicação entre o hospital, os pacientes e seus familiares e o próximo nível de atendimento: os profissionais devem assegurar que os cuidados apropriados sejam continuados até o próximo local, o que pode ajudar a prevenir readmissões (5)
Unidades de cuidados agudos de idosos (ACE): para fornecer cuidados eficazes a idosos hospitalizados utilizando práticas baseadas em evidências, incluindo a maioria das estratégias listadas acima (6)
As diretivas antecipadas, se já estiverem preparadas, devem ser levadas para o hospital o mais rápido possível. Os médicos devem reafirmar essas escolhas durante a hospitalização aguda. Se as diretivas não forem documentadas, os médicos deverão envidar todos os esforços para determinar a vontade do paciente.
Os problemas comuns em idosos requerem consideração específica durante a hospitalização, principalmente durante cuidados pós-operatórios; muitos deles podem ser lembrados utilizando o acrônimo ALOERCS. No hospital, os pacientes idosos frequentemente vivenciam confusão noturna (síndrome do pôr do sol), fraturam ossos sem traumas identificáveis, caem ou se tornam incapazes de andar. A hospitalização pode precipitar ou agravar a desnutrição, lesão por pressão, incontinência urinária, impacção fecal e retenção urinária. Tais problemas podem prolongar a convalescença.
ALOERCS: algumas questões importantes para o idoso hospitalizado
Acrônimo | Questão |
|---|---|
E | Alimentação (estado nutricional) |
L | Lucidez (estado mental) |
D | Orientações para limitação do cuidado (p. ex., não reanimar) |
E | Eliminação (incontinência) |
R | Reabilitação (necessária devido aos efeitos do imobilismo em leito) |
C | Cuidados com a pele (para prevenir e tratar lesão por pressão) |
C | Serviços sociais (planejamento de alta hospitalar) |
Além disso, o atendimento domiciliar é uma alternativa aos cuidados hospitalares que permite que alguns pacientes que necessitam de atenção de nível agudo, mas não necessitam dos recursos de um hospital, sejam atendidos em suas próprias residências. Esses pacientes ainda necessitam de alguns serviços de nível agudo, mas geralmente estão estáveis. Os exemplos podem incluir pacientes que necessitam de terapia intravenosa contínua ou pacientes oncológicos que exigem quimioterapia contínua. Esse modelo de prestação de cuidados demonstrou melhorar os resultados clínicos, bem como a satisfação do paciente.
Referências sobre hospitalização
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Efeitos adversos dos fármacos
Taxas de hospitalização decorrentes dos efeitos adversos de medicamentos são 4 vezes maiores para pacientes mais velhos em comparação a pacientes mais jovens e estão associadas a maior morbidade e mortalidade (1). As razões desses efeitos incluem
Polifarmácia (os pacientes receberam vários medicamentos diferentes, por exemplo, muitas vezes definidos como 6 ou mais; associados a resultados desfavoráveis, como fragilidade, tempo de internação prolongado e mortalidade (2) – ver também Visão geral da terapia medicamentosa em idosos)
Alterações relacionadas à idade na farmacocinética e farmacodinâmica
Mudanças intencionais e não intencionais nos fármacos durante a internação e na alta (ver Problemas relacionados a fármacos em idosos)
Doenças comórbidas que exigem múltiplos medicamentos diferentes
Prevenção de efeitos adversos de medicamentos
A manutenção de uma lista diária de fármacos prescritos e recebidos pode auxiliar a evitar os efeitos adversos e interações medicamentosas.
As seguintes considerações devem ser adotadas, visto que distribuição, metabolismo e eliminação dos medicamentos são amplamente variáveis nos pacientes idosos:
As doses dos medicamentos devem ser cuidadosamente tituladas.
A depuração de creatinina para medicamentos excretados por via renal deve ser calculada quando as doses forem ajustadas.
Os níveis séricos do medicamento devem ser medidos.
As respostas dos pacientes devem ser observadas.
Certos medicamentos ou categorias de medicamentos devem ser evitados em idosos (ver tabela Fármacos potencialmente inapropriados em idosos). Deve-se minimizar o uso de medicamentos hipnóticos porque pode ocorrer taquifilaxia e o risco de quedas e delirium é maior; deve-se tentar medidas para melhorar a higiene do sono antes dos medicamentos. Os anti-histamínicos têm efeitos anticolinérgicos e não devem ser utilizados para sedação. O uso de benzodiazepínicos aumentou nos últimos anos; entretanto, os benzodiazepínicos estão associados a efeitos adversos graves e maior risco de dependência e, portanto, devem ser utilizados com extrema cautela. (3) Aqueles que prescrevem fármacos devem revisar regularmente os fármacos que o paciente idoso utiliza para determinar se as doses podem ser diminuídas ou se o fármaco pode ser interrompido com segurança de modo a diminuir a quantidade de fármacos que um idoso toma e reduzir o risco de interações medicamentosas.
Referências sobre efeitos adversos de medicamentos
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Uso de benzodiazepínicos entre idosos. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Efeitos do repouso em leito
O repouso prolongado em leito, como pode ocorrer durante a hospitalização, causa descondicionamento e raramente é justificado. A inatividade resultante tem os seguintes efeitos:
Com a inatividade completa, a força muscular diminui significativamente ao longo dos primeiros dias (1), aumentando o risco de quedas.
Os músculos se encurtam e há alterações estruturais articulares cartilaginosas e periarticulares (mais rapidamente nas pernas), limitando o movimento e contribuindo para o desenvolvimento de contraturas.
A capacidade aeróbica diminui acentuadamente, reduzindo de forma substancial o consumo máximo de oxigênio.
Há perda óssea (desmineralização) acelerada.
Risco maior de trombose venosa profunda.
Mesmo depois de alguns dias de repouso prolongado no leito, os pacientes idosos com reduzidas reservas fisiológicas, mas que ainda podem funcionar de forma independente, podem também perder essa capacidade. Ainda que a perda seja reversível, exige intervenção cara e relativamente longa com reabilitação física.
Em pacientes idosos, o repouso prolongado no leito pode causar perda de massa óssea vertebral muito mais rapidamente do que em jovens. A perda ocorrida em 10 dias de repouso prolongado no leito leva 4 meses para ser restaurada. Os enfermeiros devem assegurar que o hospital alinhe os cuidados com a recomendação da American Academy of Nursing de que a caminhada durante a internação é fundamental para manter a capacidade funcional em idosos. (2019).
Prevenção dos efeitos do repouso no leito
A menos que proibida por alguma razão específica, a atividade (particularmente, caminhada) deve ser incentivada. Os terapeutas devem prestar auxílio em horários programados, caso seja necessário, para a deambulação. No entanto, os médicos, enfermeiros e membros da família também devem ajudar os pacientes a caminhar durante o dia. As prescrições hospitalares devem enfatizar que a atividade é necessária e promovê-la.
Os procedimentos para a prevenção de trombose venosa profunda são recomendados, a menos que contraindicados, caso a imobilização seja necessária ou resultante de doença prolongada.
A reabilitação muitas vezes é necessária. As metas realistas para a reabilitação domiciliar podem ser baseadas no nível de atividade pré-hospitalização e necessidades atuais do paciente; deve-se considerar a prescrição de atendimento fisioterapêutico e/ou de terapia ocupacional. O treinamento cognitivo computadorizado (utilizando a navegação virtual) pode mitigar os efeitos do descondicionamento aumentando a função cognitiva (2).
Referências sobre os efeitos do repouso no leito
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Publicado em 23 de janeiro de 2019. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Quedas
As alterações relacionadas à idade (p. ex., falta de sensibilidade dos barorreceptores, diminuição da água corporal e do volume plasmático) resultam em tendência ao desenvolvimento de hipotensão ortostática. Essas alterações associadas aos efeitos do repouso prolongado no leito e uso de sedativos e certos anti-hipertensivos aumentam o risco de quedas (e síncope).
Nos pacientes idosos hospitalizados, a maioria das quedas ocorre no banheiro; com frequência, os pacientes atingem objetos duros, como pias ou vasos sanitários. Como muitas dessas quedas ocorrem à noite, reduzir a incidência de noctúria decorrente de diuréticos e aumentar a ingestão de líquidos no final do dia pode ser útil. Alguns pacientes caem ao levantarem de cadeiras ou leitos hospitalares. Os pacientes estão em umo leito estranha e em ambiente estranho e podem facilmente ficar confusos. Embora grades no leito possam ajudar a lembrá-los de pedir ajuda antes de tentar se levantar, elas podem também ser escaladas por eles, contribuindo para as quedas. Em geral, desencoraja-se o uso de grades de leito por causa do maior risco de queda.
Prevenção de quedas
Em geral, os leitos devem ser posicionados no nível mais baixo, com proteção em ambos os lados para pacientes em risco de queda. As grades do leito devem ser removidas ou mantidas abaixadas, a menos que os pacientes estejam em risco de rolar para fora do leito. As melhores alternativas para o uso de restrições físicas ou químicas são identificar, analisar com cuidado e modificar ou corrigir fatores de risco de quedas (incluindo agitação e uso de medicamentos sedativos) e observar cuidadosamente os pacientes em risco. Como mencionado, retornar os leitos ao nível mais baixo se tiverem sido levantados para prestar cuidados, colocar acolchoamento no chão ao lado do leito, assegurar que quaisquer derramamentos de líquido sejam limpos imediatamente e manter as vias em quartos e corredores limpos também pode ajudar a reduzir a risco de quedas.
Incontinência
Incontinência urinária ou fecal está presente em até 40% dos pacientes hospitalizados ≥ 65 anos de idade, muitas vezes, um dia após a internação. As razões incluem:
Ambiente não familiar
Caminho confuso para o banheiro
Doenças que prejudicam a deambulação
Cama muito alta
Grades da cama
Equipamentos difíceis de serem manipulados, com os acessos IV instiladores de oxigênio nasal, monitores cardíacos e catéteres
Medicamentos psicoativos que podem reduzir a percepção da necessidade de urinar, inibir função vesical ou intestinal ou prejudicar a deambulação
Medicamentos que podem resultar em incontinência urinária (p. ex., medicações com efeitos anticolinérgicos e opioides, que causam excessiva incontinência urinária; e os diuréticos, que causam incontinência de urgência)
A cama pode ser desconfortável, especialmente para pacientes no período pós-cirúrgico ou para aqueles com artrite crônica. Os pacientes com demência ou distúrbio neurológico podem ser incapazes de utilizar a campainha de chamada para solicitar assistência ao banheiro.
A impacção fecal, infecção no trato gastrointestinal (p. ex., colite induzida por Clostridioides difficile), efeitos adversos dos medicamentos e suplementos nutricionais podem causar diarreia incontrolável.
Com o diagnóstico e tratamento adequados, em muitos casos a continência pode ser restabelecida.
Alterações do estado mental
Os pacientes idosos podem parecer confusos por terem demência, delirium, depressão ou a combinação de alguns desses. No entanto, os profissionais de saúde devem sempre lembrar que a confusão pode ter outras causas, e sua presença exige avaliação completa.
A confusão pode decorrer de uma doença específica (ver tabela Causas do delírio). No entanto, ela pode ocorrer ou ser exacerbada porque o ambiente hospitalar agrava os efeitos da doença aguda e alterações cognitivas relacionadas à idade. Por exemplo, os pacientes idosos sem os seus óculos e aparelhos auditivos podem tornar-se desorientados em uma sala de hospital calma e inadequadamente iluminada. Os pacientes também podem tornar-se confusos com os procedimentos hospitalares, cronogramas (p. ex., despertares frequentes em ambientes e salas estranhas), efeitos de medicamentos psicoativos, exposição à anestesia e estresse da cirurgia ou doença. Na unidade de terapia intensiva, a luz constante e o ruído podem resultar em agitação, ideias paranoicas e exaustão física e mental.
Prevenção de alterações do estado mental
Os membros da família podem ser solicitados a trazer os óculos e aparelhos auditivos que foram esquecidos. Colocar um relógio de parede, calendário e fotografias da família no quarto pode ajudar a manter os pacientes orientados. O quarto deve ser iluminado o suficiente para permitir que os pacientes reconheçam o que e quem está em seu quarto e onde se encontram. Sempre que apropriado, os membros da equipe e da família devem periodicamente lembrar os pacientes do tempo e local. Os procedimentos devem ser explicados antes e como eles serão efetuados. Os funcionários devem identificar a si mesmos e seu papel ao entrar no quarto.
O uso de restrições físicas é desencorajado. Para os pacientes agitados, as restrições aumentam invariavelmente, de acordo com o nível de agitação. A identificação e a modificação dos fatores de risco da agitação, assim como a observação detalhada dos pacientes, podem ajudar a preveni-la ou minimizá-la. Dispositivos invasivos e não invasivos conectados aos pacientes (p. ex., oxímetros de pulso, catéteres urinários, linhas IV) também podem causar agitação; deve-se considerar a relação risco:benefício dessas intervenções.
Lesões de pressão
Lesões de pressão (também chamadas úlceras de pressão) se desenvolvem com frequência em pacientes idosos hospitalizados devido a alterações cutâneas relacionadas à idade. A pressão direta pode causar necrose cutânea em apenas 2 horas, caso a pressão seja maior que a pressão de perfusão capilar de 32 mmHg. Durante uma consulta típica ao pronto-socorro, as lesão por pressão podem começar a se desenvolver enquanto os pacientes idosos estão deitados em uma maca dura esperando para serem examinados. Depois de um curto intervalo de imobilização (em questão de horas), pressões apenas levemente superiores às dos capilares arteriais e venosos já são suficientes para provocar danos teciduais em regiões como o sacro e os calcanhares Ocorrem forças de cisalhamento quando os pacientes permanecem sentados em cadeiras de rodas ou apoiados no leito. Incontinência, nutrição inadequada e doenças crônicas podem contribuir para o desenvolvimento de lesão por pressão.
Prevenção de lesão por pressão
Deve-se iniciar um protocolo para prevenir e tratar lesões por pressão imediatamente na admissão com avaliação de risco utilizando uma ferramenta validada como a escala de Braden ou escala de Norton (ver tabela Escala de Norton para previsão do risco de úlceras de pressão) (1). Deve ser observado diariamente pelo enfermeiro de cuidados primários e revisto regularmente pela equipe interdisciplinar. Lesões de pressão podem ser a única razão para que os pacientes recebem alta e sejam enviados a uma casa de repouso em vez de à comunidade.
Referência sobre lesões por pressão
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Desnutrição
No hospital, os pacientes idosos podem ficar rapidamente desnutridos ou estar desnutridos quando são admitidos. A hospitalização prolongada agrava os problemas preexistentes e geralmente resulta em perda nutricional significativa. A desnutrição é particularmente grave nos pacientes hospitalizados por serem menos capazes de combater infecções, manter a integridade da pele e participar da reabilitação; as feridas cirúrgicas podem não cicatrizar bem.
A hospitalização contribui para a desnutrição de várias formas:
Refeições rigorosamente programadas, uso de medicamentos que podem impactar a fome e o paladar e alterações no ambiente podem afetar o apetite e a ingestão nutricional.
A comida hospitalar e as dietas terapêuticas (p. ex., dietas com restrição de sal) não são familiares e, muitas vezes, pouco apetitosas.
É difícil comer no leito hospitalar com uma bandeja, principalmente quando as grades do leito e as restrições limitam o movimento, ou quando o paciente tem disfagia.
Os pacientes idosos podem precisar de ajuda na alimentação; a ajuda pode demorar para vir, resultando em comida fria e pouco apetitosa.
O idoso pode não estar bebendo água o suficiente porque sua percepção de sede está reduzida, a água é de difícil acesso ou ambos os casos; pode se desenvolver desidratação grave (algumas vezes, levando a letargia e oonfusão).
As dentaduras podem ser deixadas em casa ou fora do lugar, dificultando a mastigação; as dentaduras etiquetadas ajudam a evitar que sejam perdidas ou descartadas com a bandeja de comida.
Prevenção da desnutrição
Os pacientes com alterações nutricionais preexistentes devem ser identificados no processo de admissão e adequadamente tratados. Os médicos e funcionários devem se antecipar e prevenir as deficiências nutricionais em pacientes idosos.
As seguintes medidas podem ajudar:
Interrupção de quaisquer ordens de restrição alimentar o mais rápido possível
Monitorar a ingestão nutricional diária
Conferir com os pacientes e membros da família as preferências alimentares e tentar adaptar uma dieta específica razoável para cada paciente
Incentivar os membros da família a se unir ao paciente no horário das refeições, visto que as pessoas comem mais quando estão em presença de outros
Ter certeza de que os pacientes são adequadamente alimentados em todos os momentos (p. ex., garantir que as refeições sejam servidas se os pacientes estiverem fora de sua unidade de exames ou na hora da refeição)
Considerar o uso de nutrição parenteral ou enteral temporária para os pacientes que estão muito enfermos para engolir
Dar ordens explícitas para o paciente ingerir líquidos (p. ex., fornecer um jarro de água fresca e facilmente acessível na cabeceira do leito ou outros líquidos, a menos que os líquidos sejam limitados; aconselhar os membros da família, amigos e membros da equipe a oferecerem regularmente líquidos aos pacientes)
Transições do atendimento
Uma transição do atendimento ocorre sempre que um paciente muda de um ambiente de atendimento para outro. Na última década, pesquisas significativas mostraram que o atendimento ao paciente durante as transições são fragmentados, frequentemente apressados e não há comunicação entre os profissionais, o que resulta em efeitos desfavoráveis para os pacientes. Nas transições do atendimento é quando acontece o maior número de erros, criando maior risco de morbidade e mortalidade, particularmente para idosos que nem sempre podem se defender. Os profissionais que atendem idosos devem prestar atenção especial aos muitos pontos de transição que ocorrem quando um idoso entra no sistema de saúde. As melhores práticas incluem assegurar que (1)
Todos os prontuários médicos relevantes sejam transferidos
Medicamentos (particularmente alterações) são claramente documentados e comunicados
O paciente e a família estejam totalmente informados sobre o que esperar da nova instituição de saúde
Ocorra uma transferência cordial—pelo menos, uma ligação telefônica entre a instituição que dá alta e aquela que recebe o paciente e, idealmente, uma ligação telefônica entre o médico que assina a alta e aquele que recebe o paciente
Referência sobre transições de cuidados
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): ferramentas para profissionais de saúde, líderes governamentais, pacientes e cuidadores para aumentar a conscientização em relação às transições dos cuidados, aumentar a qualidade dos cuidados, reduzir erros de medicação e melhorar desfechos clínicos
Plano de alta e transferência
Inicialmente, o planejamento eficaz da alta tem muitos benefícios (1) como
Abreviar o tempo de hospitalização
Reduzir a probabilidade de nova hospitalização
Identificar as alternativas de cuidados mai baratos
Facilitar a colocação de equipamentos (p. ex., leito hospitalar, oxigênio) na casa do paciente
Ajudar a aumentar a satisfação do paciente
Possivelmente evitar o envio para uma instituição de longa permanência
Assim que o paciente é admitido, todos os membros da equipe interdisciplinar iniciam o planejamento da alta. O assistente social ou coordenador de planejamento de alta avalia as necessidades do paciente dentro de 24 horas da admissão. Os enfermeiros ajudam os médicos a determinar quando a alta é segura e qual é o estabelecimento mais adequado.
Alta hospitalar para casa
Os pacientes que recebem alta para ir para casa precisam de instruções detalhadas sobre os cuidados de acompanhamento e os membros da família ou outros cuidadores podem precisar de treinamento para prestar esses cuidados. Existe a probabilidade de resultados adversos e de nova hospitalização, caso os pacientes e familiares não sejam ensinados a administrar os medicamentos, implementar o tratamento e monitorar a recuperação. As consultas de acompanhamento e os horários dos medicamentos podem ajudar os pacientes e familiares. No momento da alta, uma cópia do plano de alta deve ser fornecido aos pacientes ou membros da família, caso tenham dúvidas sobre os cuidados antes de o médico de cuidados primários receber o plano oficial.
Alta hospitalar para outra unidade de saúde
Quando um paciente recebe alta e é transferido para uma instituição de longa permanência ou outro tipo de instituição, deve-se enviar eletronicamente um resumo por escrito para a instituição receptora e também fazer uma ligação telefônica para essa instituição. Idealmente, o médico que assina a alta deve ligar para o médico ou enfermeiro ou profissional de enfermagem que cuidará do paciente na nova instituição. O resumo deve conter informações completas e precisas sobre os seguintes itens:
Estado mental e funcional do paciente
Horários em que o paciente recebeu os últimos medicamentos
Lista dos medicamentos atualmente em uso e suas dosagens, vias e horários em que devem ser tomados
Alergias conhecidas a medicamentos ou reações adversas
Diretivas antecipadas, incluindo o estado de reanimação
Contatos familiares e de apoio
Acompanhamento de consultas e exames
Um resumo do atendimento prestado no hospital, incluindo cópias dos exames e procedimentos relevantes
Nomes e números de telefone de um enfermeiro e do médico que podem dar informações adicionais
Uma cópia escrita da história médica e social do paciente deve acompanhar o paciente durante a transferência e também pode ser enviada eletronicamente para a instituição que o receberá para assegurar que não ocorram lacunas de informações.
A comunicação eficaz entre os membros da equipe das instituições ajuda a garantir cuidados continuados. Por exemplo, o enfermeiro do paciente pode ligar para a instituição de acolhimento para analisar as informações pouco antes da transferência do paciente e telefonar para o enfermeiro que cuidará do paciente após alta.
Referência sobre o planejamento da alta e transferências
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Publicado em 3 de novembro de 2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
