Dor torácica

A história da doença atual deve definir localização, duração, caráter e qualidade da dor. Deve-se questionar o paciente sobre qualquer evento precipitante (p. ex., sobrecarga ou uso excessivo dos músculos torácicos), bem como qualquer fator desencadeante ou atenuante. Fatores específicos que devem ser observados incluem se a dor ocorre durante o esforço ou em repouso, existência de estresse psicológico, se a dor ocorre durante a respiração ou com a tosse, dificuldade de deglutição, relação com a alimentação e posições que exacerbam ou aliviam a dor (posição supina ou inclinada para frente). Deve-se observar atentamente quanto à presença ou à ausência de similaridades relacionadas com episódios pregressos semelhantes, suas circunstâncias e se a frequência e/ou duração está aumentando. Os sintomas associados importantes a serem averiguados envolvem dispneia, palpitação, síncope, diaforese, náuseas ou vômito, tosse, febre e calafrios.

[A revisão dos sistemas deve averiguar a existência de sintomas de possíveis causas, incluindo dor no membro inferior, edema ou ambos (trombose venosa profunda e, por isso, provável embolia pulmonar) e fraqueza crônica, mal-estar e perda ponderal (câncer).

A história clínica deve documentar causas estabelecidas, particularmente doenças cardiovasculares e gastrointestinal, bem como qualquer procedimento ou investigação cardíaca (p. ex., teste de esforço e cateterismo). Também é necessário observar a existência de fatores de risco de doença coronariana (doença coronariana, p. ex., hipertensão, dislipidemia, diabetes, doença cerebrovascular e tabagismo) ou embolia pulmonar (p. ex., lesão dos membros inferiores, cirurgia recente, imobilização, câncer diagnosticado e gestação).

A história clínica deve averiguar o consumo de fármacos que podem deflagrar o espasmo de artérias coronárias (p. ex., cocaína, triptanos) ou doença gastrointestinal (particularmente álcool e AINEs).

A história familiar deve observar possível história de infarto do miocárdio (particularmente em parentes de 1º grau em uma idade precoce, isto é, < 55 em homens e < 60 em mulheres) e dislipidemia.

A extensão do exame físico depende da suspeita clínica. Avaliam-se os sinais vitais e o peso, e pode-se calcular o índice de massa corporal (IMC). Palpam-se os pulsos em ambos os membros superiores e inferiores, mede-se a pressão arterial em ambos os membros superiores.

Avalia-se o estado geral (p. ex., palidez, diaforese, cianose e ansiedade).

Inspeciona-se o pescoço para averiguar a existência de distensão venosa e refluxo hepatojugular. Palpa-se o pescoço para avaliar os pulsos carotídeos, linfadenopatias ou anormalidades tireoidianas. Auscultam-se as artérias carótidas para identificar sopros.

Realizam-se percussão e ausculta dos pulmões para verificar a existência e a simetria dos ruídos respiratórios, sinais de congestão (estertores finos e grossos e roncos), consolidação (pectoriloquia), atrito e derrame pleural (diminuição dos ruídos respiratórios e macicez à percussão).

O exame cardíaco avalia a intensidade e o tempo do 1ª bulha cardíaca (B1) e do 2º bulha cardíaca (B2), o movimento respiratório do componente pulmonar de B2, atrito pericárdico, crepitações, sopros e galopes. Quando se detectam sopros, devem-se observar tempo, duração, tonalidade, formato, intensidade e resposta às modificações de posição, manobras de preensão manual e de Valsalva. Quando se detectam galopes, deve-se efetuar a diferenciação entre B4, que é frequentemente auscultada na vigência de disfunção diastólica ou isquemia miocárdica, e a B3, auscultada na disfunção sistólica.

Inspeciona-se o tórax à procura de lesões dérmicas oriundas de trauma ou infecção por herpes-zóster e efetua-se a palpação para identificar crepitação (sugestiva de enfisema subcutâneo) e áreas de maior sensibilidade. Palpa-se o abdome para averiguar a existência de organomegalia, áreas de maior sensibilidade e massas, especialmente nas regiões epigástrica e hipocôndrio direito.

Examinam-se as pernas para verificar os pulsos arteriais, a adequação da perfusão, a existência de edema, veias varicosas e sinais de TVP (p. ex., edema, eritema, maior sensibilidade).

Pode-se medir pulso paradoxal se houver preocupação clínica quanto a tamponamento pericárdico (bulhas cardíacas distantes, distensão venosa jugular, dispneia inexplicada, taquicardia ou hipotensão).

Certos achados levantam a suspeita de etiologia mais grave de dor torácica:

• Sinais vitais anormais (taquicardia, bradicardia, taquipneia e hipotensão)

• Sinais de hipoperfusão (p. ex., confusão, cor pálida e diaforese)

• Falta de ar

• Hipoxemia na oximetria de pulso

• Pulsos ou ruídos respiratórios assimétricos

• Novos sopros cardíacos

• Pulso paradoxal > 10 mmHg

Os sinais e sintomas das doenças torácicas variam amplamente e os decorrentes de condições graves ou não, com frequência, demonstram sobreposição. Embora os achados de alerta indiquem grande probabilidade de doença grave, e diversas doenças tenham manifestações “clássicas” (ver tabela Algumas causas da dor torácica), muitos portadores de doenças graves não desenvolvem esses sinais e sintomas clássicos. Por exemplo, pacientes com isquemia miocárdica podem informar apenas que têm indigestão ou têm uma parede torácica muito sensível à palpação. Um alto índice de suspeita é importante ao se avaliar pacientes com dor torácica. No entanto, é possível realizar algumas distinções e generalizações.

A duração da dor pode fornecer indícios da gravidade da doença. A dor de longa duração (isto é, durante semanas ou meses) não constitui manifestação de doença que ponha a vida em risco imediatamente. Com frequência, essa dor tem origem musculoesquelética, embora seja necessário considerar a origem gastrointestinal ou cancerosa, especialmente em pacientes idosos. Da mesma forma, as dores breves (< 5 s), agudas e intermitentes raramente resultam de doenças graves. As últimas provocam tipicamente dor, que dura de minutos a horas, embora os episódios possam ser recorrentes (p. ex., a angina instável pode desencadear vários episódios de dor durante 1 ou mais dias).

A idade do paciente é útil para a avaliação da dor torácica. A dor torácica em crianças e adultos jovens (< 30 anos) tem menor probabilidade de ser decorrente de isquemia miocárdica, embora o infarto do miocárdio possa ocorrer em indivíduos entre 20 e 30 anos. Distúrbios musculoesqueléticos e pulmonares são causas mais comuns em crianças e adultos jovens.

A exacerbação e o alívio dos sintomas também são úteis para a avaliação da dor torácica. Embora a angina possa ser sentida em qualquer local entre a orelha e a região umbilical é clássica e consistentemente relacionada com o estresse físico ou emocional, isto é, os pacientes não desenvolvem angina após subir um lance de escadas em 1 dia e tolerar 3 lances no dia seguinte. A angina noturna é característica das síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca ou espasmo da artéria coronária.

A dor decorrente de muitas doenças, tanto graves como leves, pode ser exacerbada pela respiração, movimentação ou palpação do tórax. Esses achados não são específicos para a origem na parede torácica.

A nitroglicerina pode aliviar a dor decorrente de isquemia miocárdica e de espasmo da musculatura lisa não cardíaca (p. ex., doenças esofágicas ou biliares), por isso, sua eficácia ou ausência de efeito não deve ser utilizada para o diagnóstico.

Achados associados também podem sugerir a causa. A febre é inespecífica, mas, se acompanhada de tosse, sugere causa pulmonar. Pacientes com a síndrome de Raynaud ou enxaqueca às vezes desenvolvem espasmo coronariano.

A existência ou a ausência de fatores de risco para doença coronariana (p. ex., hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade, diabetes e antecedente familiar positivo) altera a probabilidade de doença coronariana de base, mas não ajuda a diagnosticar a causa de determinado episódio de dor torácica aguda. Os pacientes com esses fatores podem perfeitamente ter outra causa de dor torácica e aqueles sem estes podem ter síndrome coronariana aguda. Entretanto, a doença coronariana conhecida em um paciente com dor torácica levanta a probabilidade desse diagnóstico como a causa (especialmente se o paciente descrever sintomas como “semelhante à minha angina” ou “semelhante ao meu último ataque cardíaco”). História de doença vascular periférica também levanta a possibilidade de que angina seja a causa da dor torácica.

Os testes podem envolver ECG, biomarcadores cardíacos e exames de imagem (1). Para adultos com dor torácica aguda, devem-se excluir imediatamente as condições que põem a vida em risco. Inicialmente, a maioria dos pacientes deve ser submetida à oximetria de pulso, ao ECG e à radiografia de tórax. Às vezes, particularmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica, ultrassom no local de atendimento (POCUS) ou ecocardiograma completo também pode ser útil para avaliar as potenciais causas com risco de vida (2). A ecocardiografia pode ser especialmente útil para identificar disfunção ventricular esquerda ou direita, evidências de sobrecarga de pressão ventricular direita, patologia valvular, derrames pericárdicos e sinais de tamponamento pericárdico.

Se os sintomas sugerirem síndrome coronariana aguda ou se nenhuma outra causa estiver clara (especialmente em pacientes em risco), avaliam-se os níveis de troponina. Avaliação rápida é essencial porque, se houver infarto do miocárdio ou outra síndrome coronariana aguda, deve-se considerar cateterismo cardíaco urgente (quando disponível) para o paciente. Indica-se cateterismo imediato em pacientes com supradesnível do segmento ST no ECG ou em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IMSST) mais características de alto risco (p. ex., hipotensão, arritmias ventriculares, dor torácica persistente apesar do tratamento clínico ideal) ou classificação de alto risco (classificação de risco GRACE [3]). Nesses pacientes, a cateterização em 90 minutos da chegada é considerada padrão de tratamento. Para pacientes com baixo risco e possível IMSST, cateterismo não urgente, juntamente com tratamento médico não invasivo rápido podem ser pesquisados.

Alguns achados anormais nesses exames subsidiários confirmam o diagnóstico (p. ex., infarto agudo do miocárdio, pneumotórax ou pneumonia). Outras alterações sugerem o diagnóstico ou, pelo menos, a necessidade de realizar investigação adicional (p. ex., o contorno aórtico anormal na radiografia de tórax sugere a necessidade de exame para o diagnóstico de dissecção da aorta torácica). Assim, se os resultados desses exames iniciais forem normais, dissecção da aorta torácica, pneumotórax hipertensivo e ruptura esofágica são amplamente improváveis. Entretanto, nas síndromes coronarianas agudas, o ECG pode não se modificar durante várias horas ou, às vezes, em nenhum momento, e na embolia pulmonar a oxigenação pode ser normal. Portanto, pode ser necessária a obtenção de outros estudos com base nos achados da história clínica e do exame físico (ver tabela Algumas causas da dor torácica). Adicionalmente, a alteração do segmento ST no ECG pode ser inespecífica ou decorrente de doenças anteriores, assim é importante a comparação com o ECG prévio.

Como um único conjunto normal de biomarcadores cardíacos não exclui uma causa cardíaca, pacientes cujos sintomas sugerem síndrome coronariana aguda devem passar por avaliações seriadas do biomarcador cardíaco troponina e ECGs seriados. Inicia-se o tratamento medicamentoso para a síndrome coronariana suspeita enquanto se aguardam os resultados do 2º exame dos níveis de troponina, a menos que exista nítida contraindicação. A tentativa diagnóstica com a administração de nitroglicerina sublingual ou de antiácido líquido por via oral não diferencia adequadamente isquemia miocárdica da doença de refluxo gastroesofágico ou gastrite. Ambos os medicamentos podem aliviar os sintomas dessas doenças.

A troponina estará elevada em todas as síndromes coronarianas agudas, exceto angina instável em outras doenças que danificam o miocárdio (p. ex., miocardite, pericardite, dissecção da aorta que compromete o fluxo arterial coronariano, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca e sepse grave). A creatinoquinase (CK) pode estar elevada em decorrência da lesão de qualquer tecido muscular, mas a elevação da CK-MB é específica da lesão miocárdica. No entanto, a troponina é o marcador padrão de lesão do miocárdio. Avanços nos testes de alta sensibilidade da troponina permitem uma avaliação seriada mais rápida de uma possível síndrome coronariana aguda. Com valor preditivo negativo melhorado, a troponina de alta sensibilidade também tem o potencial de diminuir a necessidade de testes adicionais em pacientes com biomarcadores negativos e demonstrou possibilitar que os pacientes tenham alta mais rapidamente (4). Diretrizes recomendam o uso de níveis normais de troponina e tomografia computadorizada coronariana negativa como uma estratégia confiável para excluir síndrome coronariana aguda em pacientes com dor torácica e sem sinais de alerta (5). O acompanhamento de testes iniciais negativos (agudos ou em vários dias) com ECG de esforço ou exame de imagem sob estresse também é razoável, particularmente quando há suspeita clínica intermediária a alta de doença coronariana ou risco elevado de eventos cardiovasculares adversos maiores (classificação HEART [6]).

Se considera-se uma embolia pulmonar (EP) possível, realiza-se teste D-dímero nos pacientes com risco baixo ou intermediário. A probabilidade de embolia pulmonar é influenciada por vários fatores clínicos, que podem ser utilizados para obter uma abordagem aos testes. Muitos desses fatores estão incluídos nos sistemas de classificação que ajudam a determinar a probabilidade de EP, como o Wells Scores System, o Revised Geneva Scoring System e o Embolism Pulmonary Rule Out Criteria (PERC, 7, 8, 9).

Nos pacientes com dor torácica crônica, condições que colocam a vida em risco imediatamente são improváveis. A maioria dos médicos solicita inicialmente a radiografia de tórax e outros exames subsidiários com base nos sinais e sintomas.

Calculadora clínica

Probabilidade de EP: escore de Wells

1. 1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750

2. 2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. October 31, 2017.

3. 3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425

4. 4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

6. 6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649

7. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

8. 8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

9. 9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x