Os pacientes podem relatar dor "articular", independentemente da causa envolver a própria articulação ou as estruturas adjacentes (periarticulares) como tendões e bursas; em ambos os casos, a dor articular ou periarticular em uma única articulação será chamada de dor monoarticular.
A dor originada no interior de uma articulação (artralgia) pode ser causada por inflamação (artrite). A inflamação tende a resultar no acúmulo de líquido intra-articular (derrame) com achados clínicos como calor, edema e raramente eritema. Com derrame, é essencial avaliação rápida para excluir infecção.
Dor aguda monoarticular às vezes é causada por uma doença que caracteristicamente provoca dor poliarticular (p. ex., artrite reumatoide) e, portanto, pode ser a manifestação inicial de uma poliartrite (p. ex., artrite psoriática, artrite reumatoide — ver Dor em múltiplas articulações).
Fisiopatologia da dor em uma única articulação
A dor articular e periarticular pode envolver
Inflamação (p. ex., decorrente de infecção, artrite induzida por cristais, doenças autoimunes inflamatórias sistêmicas)
Problemas não inflamatórios, geralmente mecânicos (p. ex., trauma, alterações internas)
A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens da dor intra-articular. A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). É mais provável que a dor que se origina no menisco seja resultado de alguma lesão.
Etiologia da dor em uma única articulação
As causas mais comuns da dor monoarticular grave são:
Lesão
Infecção
Artrite induzida por cristais
Havendo lesão, história de trauma é geralmente presente e sugestivo. A lesão pode atingir as estruturas intra-articulares e/ou periarticulares e compreendem a lesão direta (p. ex., torção durante uma queda) ou por uso excessivo (p. ex., movimentos repetitivos, ajoelhamento prolongado).
A infecção na maioria das vezes atinge a articulação (artrite séptica), mas as estruturas periarticulares, como as bursas, a pele sobreposta e os ossos adjacentes, também podem ser contaminados.
Entre adultos jovens, as causas mais comuns são:
Lesão (mais comum)
Infecção
Doenças inflamatórias primárias (p. ex., gota)
Entre idosos, as causas não traumáticas mais comuns são:
Osteoartrite (mais comum)
Artrite induzida por cristais [em geral, gota ou artrite por pirofosfato de cálcio (previamente chamada de pseudogota)]
A causa mais perigosa de dor nas articulações em qualquer idade é a artrite aguda infecciosa (séptica). Drenagem imediata, antibióticos IV e às vezes lavagem articular cirúrgica podem ser necessários para minimizar os danos permanentes às articulações e prevenir a evolução para sepse e óbito.
Causas mais raras da dor monoarticular são osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada, hemartrose (p. ex., na hemofilia ou coagulopatias), tumores (ver tabela Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação), e doenças que costumam causar poliartralgias, como artrite reativa e artrite enteropática.
A causa mais comum da dor periarticular é lesão, incluindo uso excessivo. As doenças periarticulares comuns são bursite e tendinite; também pode haver epicondilite (p. ex., epicondilite lateral), fasciite e tenossinovite. A infecção periarticular é menos comum.
Às vezes, a dor articular é referida. Por exemplo, uma lesão esplênica pode causar dor no ombro esquerdo, e crianças com alterações no quadril podem reclamar de dor no joelho.
Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação
Causa | Achados sugestivos | Diagnóstico* |
|---|---|---|
Artrite induzida por cristais, geralmente causada por cristais de ácido úrico (gota) ou por cristais de pirofosfato de cálcio (artrite por pirofosfato de cálcio) e, às vezes, por cristais de hidroxiapatita de cálcio | Episódios recorrentes autolimitados e agudos de monoartrite, na maioria das vezes na primeira articulação metatarsofalângica, tornozelo ou joelho (gota), ou punho ou joelho (artrite por pirofosfato de cálcio) Algumas vezes há tofos gotosos visíveis (geralmente nas estruturas periarticulares) | Artrocentese com exame para cristais Às vezes, ultrassonografia Às vezes, TC de dupla energia Algumas vezes, radiografias simples para deposição transitória de hidroxiapatita na periartrite calcificada |
Hemartrose | Dor aguda e derrame espontâneos ou após trauma Tipicamente, doença hemorrágica conhecida | Artrocentese |
Artrite infecciosa (séptica) (p. ex., bacteriana, fúngica, viral, micobacteriana, espiroquetal) | Início agudo ou subagudo da dor, edema e calor, geralmente com diminuição da amplitude do movimento Mais frequente em pacientes imunodeprimidos, usuários de drogas intravenosas, pacientes com diabetes ou uso prévio de antibióticos, e pacientes com fatores de risco de infecções sexualmente transmissíveis | Artrocentese com contagem de células, coloração de Gram e culturas |
Artrite monarticular ou oligoarticular nos estágios avançados da doença de Lyme Manifestações prévias de doença de Lyme, como eritema migratório, febre, mal-estar e/ou mialgia depois de uma picada de carrapato em uma região endêmica | Exame sorológico para pesquisa de anticorpos contra Borrelia burgdorferi | |
Dor crônica indolente com ou sem edema, geralmente em idosos Hipertrofia óssea Às vezes, obesidade, história de uso excessivo da articulação (p. ex., entre os atletas profissionais) e/ou aumento ósseo | Radiografia | |
Osteomielite adjacente a uma articulação (incomum) | Febre e dor mal localizada sem eritema ou edema articular | Radiografia e cintilografia óssea, tomografia ou RM Biópsia óssea com cultura |
Osteonecrose (necrose avascular) | Frequentemente, uso anterior ou atual de corticoides ou doença falciforme | Radiografia Em geral, RM |
Doenças reumáticas periarticulares (p. ex., bursite, epicondilite, fasciite, tendinite, tenossinovite) | Dor ao movimento articular ativo; dor mínima ao movimento passivo e à compressão articular Ponto de sensibilidade e às vezes edema e/ou eritema em cima da bursa, no local de inserção do tendão ou em outra estrutura periarticular (p. ex., na fáscia); discreta sensibilidade localizada sobre a articulação, sem derrame | Avaliação clínica Às vezes realiza-se a aspiração do líquido sinovial para coloração de Gram, contagem de células, análise de cristais e cultura |
Artrite psoriática (provoca dor oligoarticular ou poliarticular mais frequentemente do que a dor monoarticular) | Normalmente, grande derrame articular nas articulações dolorosas, muitas vezes em um paciente com psoríase Pode ocorrer com dactilite ou entesite | Avaliação clínica Radiografia |
Trauma (p. ex., entorse, ruptura do menisco, fratura) | Início depois de trauma significativo e geralmente recente | Radiografia Às vezes, RM (ex., se radiografia normal) e/ou artroscopia |
Dor insidiosa, lentamente progressiva e, com o tempo, constante, geralmente com edema articular | Radiografia RM | |
* Pacientes com derrame ou inflamação articular podem fazer artrocentese (com contagem celular, coloração de Gram, cultura e exame para verificar cristais), e geralmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. Normalmente, a radiografia não é necessária. | ||
Avaliação da dor em uma única articulação
A dor monoarticular aguda requer diagnóstico rápido porque artrite infecciosa (séptica) exige tratamento rápido.
A avaliação clínica deve determinar se as estruturas articulares ou periarticulares são a causa dos sintomas e se há inflamação articular. Se houver sinais de inflamação ou o diagnóstico não estiver claro, deve-se procurar sinais e sintomas de doenças sistêmicas e poliarticulares.
História
A história da doença atual deve focalizar o local da dor, manifestação (p. ex., abrupta, gradual), se o problema é novo ou recorrente e se houve dor em outras articulações no passado. Padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente), sintomas associados (p. ex., edema) e fatores exacerbados e atenuantes (p. ex., atividade) e qualquer trauma passado ou recente na articulação deve ser considerado. Deve-se perguntar aos pacientes sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de doenças sexualmente transmissíveis), doença prévia de Lyme e possível picada de carrapatos em áreas onde a doença de Lyme é endêmica.
A revisão dos sistemas pode fornecer pistas de doenças sistêmicas. A revisão dos sistemas deve procurar sintomas extra-articulares das doenças originais, incluindo febre (infecção, algumas vezes artrite induzida por cristais), uretrite (artrite gonocócica ou artrite reativa), exantema ou eritema conjuntival (artrite, espondilite, vasculite, reativa ou psoriática), história de dor abdominal e diarreia (doença inflamatória intestinal) e diarreia recente ou lesões genitais (artrite reativa).
A história clínica ajuda mais se a dor for crônica ou recorrente. A história clínica deve identificar doenças articulares conhecidas (particularmente gota e osteoartrite), doenças que podem causar ou predispor a dor monoarticular (p. ex., discrasias sanguíneas, bursite, tendinite) e doenças que podem predispor a doença articular (p. ex., doença falciforme ou uso regular de corticoides predispondo à osteonecrose). Deve-se revisar a história, especialmente quanto ao uso de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinite) ou diuréticos (gota). Também deve-se obter a história familiar (algumas espondiloartropatias).
Exame físico
Realiza-se um exame físico completo. Todos os principais sistemas de órgãos (p. ex., pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, pescoço, linfonodos, sistema neurológico) devem ser examinados, bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. O exame da cabeça, pescoço e pele deve ser feito para verificar sinais de conjuntivite, placas psoriáticas, tofos ou equimoses. Durante o exame genital deve-se observar se há secreção ou outros resultados sugerindo infecções sexualmente transmissíveis.
Como o comprometimento de outras articulações pode ser um indício de poliartrite e doença sistêmica, todas as articulações devem ser examinadas em termos de sensibilidade, deformidades, eritema e edema.
A palpação ajuda a determinar o local da sensibilidade. A palpação também ajuda a detectar derrame articular, calor e hipertrofia óssea. A articulação também pode ser apalpada sem ser flexionada ou estendida. A amplitude do movimento é avaliada ativa e passivamente, com atenção para a presença de crepitação e se a dor é desencadeada por movimento articular (passivo, bem como ativo). Para lesões, a articulação é pressionada com várias manobras (como tolerado) para identificar a ruptura da cartilagem ou dos ligamentos (p. ex., no joelho, testes valgo e varo, testes da gaveta anterior e posterior, teste de Lachman e teste de McMurray). Os achados devem ser comparados com aqueles na articulação contralateral não afetada para ajudar a detectar mudanças mais sutis. Observar se a dor à palpação está localizada diretamente na linha articular ou adjacente a ela, ou em outro lugar é particularmente útil para determinar se a dor (particularmente quando o joelho é atingido) é articular ou periarticular.
Grandes derrames no joelho normalmente são aparentes. O examinador pode verificar pequenos derrames empurrando a bolsa suprapatelar para baixo e então pressionando medialmente a lateral da patela com o joelho estendido. Essa manobra faz o edema aparecer (ou ser palpável) no lado medial. Grandes derrames articulares no joelho de pacientes obesos são mais bem detectados com balotamento da patela. Nessa técnica, o examinador utiliza as duas mãos para empurrar na direção do centro do joelho a partir dos quatro quadrantes e então utiliza 2 ou 3 dedos para empurrar a patela para baixo para a ranhura troclear e a solta. Um estalo ou uma sensação de que a patela está flutuando sugere derrame.
Estruturas periarticulares também devem ser examinadas para investigar sensibilidade pontual, como na inserção de um tendão (entesite) ao longo do tendão (tendinite) ou ao longo da bursa (bursite). Em alguns tipos de bursite (p. ex., no olécrano ou pré-patelar), o edema e, algumas vezes, o eritema podem estar localizados na bursa.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Eritema, calor, derrame, sensibilidade na cápsula articular e diminuição da amplitude do movimento
Febre com dor articular aguda
Dor articular aguda em jovens sexualmente ativos
A pele se rompe com sinais de celulite adjacente à articulação afetada
Doença de sangramento subjacente ou uso de anticoagulantes
Sintomas sistêmicos ou extra-articulares
Interpretação dos achados
Trauma recente significativo sugere que uma lesão é a causa (p. ex., fratura, ruptura do menisco ou hemartrose). Entretanto, o trauma não exclui outras causas, e os pacientes muitas vezes atribuem erroneamente uma dor não traumática de aparecimento recente a uma lesão. Costuma ser necessário fazer exames complementares a fim de excluir causas graves e firmar o diagnóstico.
O início agudo é uma característica muito importante. A dor articular grave que se desenvolve após horas sugere artrite induzida por cristais ou, com menos frequência, artrite infecciosa. Crises anteriores de monoartrite de início rápido sugerem recorrência de artrite induzida por cristais, particularmente se esse diagnóstico foi confirmado anteriormente. O início gradual da dor articular é mais típico de artrite reumatoide ou artrite não infecciosa. Início gradual, embora incomum na artrite infecciosa bacteriana, pode ocorrer em certas artrites infecciosas (p. ex., microbacteriana ou fúngica).
Se a dor for intra-articular, periarticular, ou ambas (p. ex., na gota, que pode comprometer as estruturas intra e extra-articulares) e se houver inflamação são determinações importantes, principalmente no exame físico. Dor ao repouso ou ao iniciar uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e que melhora significativamente com o repouso sugere doenças mecânicas ou não inflamatórias (p. ex., osteoartrite). Dor que piora com o movimento articular passivo e também com o movimento articular ativo ao exame, e que restringe o movimento da articulação, geralmente indica inflamação. Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.
Dor que piora ao movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite, bem como a sensibilidade e o edema localizado sobre a bursa ou local de inserção do tendão. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite.
O comprometimento da primeira articulação metatarsofalângica (podagra) sugere gota, mas também pode resultar de artrite infecciosa, artrite reativa ou artrite psoriática.
Sintomas que indicam envolvimento dermatológico, cardíaco ou pulmonar sugerem doenças que são sistêmicas e mais comumente resultam em dor poliarticular.
Exames
A aspiração do líquido articular (artrocentese) para exame do líquido sinovial deve ser feita nos pacientes com derrame articular (ver Como fazer artrocentese). O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais utilizando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., contagem de leucócitos < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) é mais indicativo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito alta (p. ex., leucócitos > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. Às vezes utilizam-se técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.
Para alguns pacientes com diagnóstico prévio de artrite gotosa, um episódio recorrente pode não exigir nenhum teste. Mas se a infecção for uma possibilidade razoável, ou se os sintomas não desaparecerem rapidamente após o tratamento apropriado da artrite gotosa, a artrocentese deve ser feita.
As radiografias raramente alteram o diagnóstico na monoartrite aguda, a menos que haja suspeita de fratura. Radiografias podem revelar sinais de lesões articulares em pacientes com longa história de artrite recorrente. Outros exames de imagem (p. ex., TC, cintilografia óssea, mas mais frequentemente RM) raramente são necessários nos quadros agudos, porém podem ser indicados para o diagnóstico de certas doenças específicas [p. ex. osteonecrose, tumor (ver tabela Algumas causas de dor articular e periarticular em uma única articulação), fratura oculta, sinovite vilonodular pigmentada].
Testes sanguíneos (p. ex., velocidade de hemossedimentação (VHS), fator reumatoide, anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos [anti-CCP]) podem ajudar a suportar um diagnóstico clinicamente suspeito de uma doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide) mas não são específicos. O nível sérico de ácido úrico não deve ser utilizado para diagnosticar a gota porque não é sensível nem específico e não necessariamente reflete a presença de depósitos intra-articulares de ácido úrico.
Tratamento da dor em uma única articulação
O tratamento geralmente é voltado à doença subjacente. Antibióticos IV costumam ser administrados imediatamente ou logo que possível se houver suspeita de artrite infecciosa bacteriana aguda.
A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com paracetamol. Tratamento adjuvante da dor pode incluir a imobilização da articulação com uma tala ou tipoia e terapia de calor ou frio.
Fisioterapia após a diminuição dos sintomas agudos é útil para aumentar ou manter a amplitude do movimento e fortalecer os músculos adjacentes.
Pontos-chave
A artrocentese é essencial para excluir infecção em um quadro de dor monoarticular aguda com derrame articular.
Infecção é a causa mais comum de monoartrite não traumática em jovens adultos, ao passo que osteoartrite é a causa mais comum em idosos.
Cristais no líquido sinovial confirmam a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta.
Não utilizar o nível sérico de ácido úrico para diagnosticar a gota.
Deve-se avaliar a dor articular ainda não explicada após artrocentese e radiografias por meio da RM para descartar etiologias incomuns (p. ex., fratura oculta, osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada) e deve-se utilizar técnicas moleculares, como reação em cadeia da polimerase, para detectar a presença de microrganismos.
