Traumatismo agudo e irritação crônica causam alterações nas pregas vocais que podem levar à formação de pólipos, nódulos ou granulomas. Todos esses provocam voz rouca e soprosa. A persistência desses sintomas por > 3 semanas define a necessidade de visualização das pregas vocais. O diagnóstico baseia-se em laringoscopia e biópsia em casos selecionados para excluir câncer. Remoção cirúrgica criteriosa recupera a voz e a retirada da fonte irritante previne a recorrência.
Etiologia
Pólipos e nódulos resultam de lesão na lâmina própria das pregas vocais verdadeiras. Granulomas resultam de lesão no pericôndrio sobre os processos vocais das cartilagens aritenoides.
Pólipos nas pregas vocais podem ocorrer no terço médio das pregas membranosas e mais frequentemente são unilaterais. Os pólipos tendem a ser mais largos e mais salientes do que os nódulos e muitas vezes têm um vaso sanguíneo de superfície dominante. Eles costumam resultar de uma lesão fonatoria aguda inicial. Outras alterações polipoides, muitas vezes bilaterais, podem ter várias outras causas, incluindo refluxo gastroesofágico, estados de hipotireoidismo não tratado, reações alérgicas laríngeas crônicas ou inalação crônica de irritantes, como vapor industrial ou fumaça de cigarro. Lesão aguda geralmente provoca pólipos pedunculados, enquanto edemas polipoides resultam de irritação crônica.
Nódulos nas pregas vocais ocorrem bilateralmente na junção do anterior e terceiro parte do meio das pregas. Sua principal causa é trauma vocal crônico— gritar, falar alto, cantar em voz alta ou utilizar uma frequência anormalmente baixa.
Granulomas das pregas vocais ocorrem na glote posterior adjacente aos processos vocais da cartilagem aritenoide. Eles podem ser bilaterais ou unilaterais. Eles geralmente resultam de trauma por entubação, mas podem ser agravados por doença do refluxo.
Papilomas nas pregas vocais podem resultar da infecção por alguns papilomavírus humano (HPV). Em pacientes pediátricos, os papilomas ocorrem mais comumente entre 1 e 4 anos de idade, embora possam se desenvolver a qualquer momento, inclusive durante a vida adulta. A doença também é chamada papilomatose respiratória recorrente.
(Ver também Visão geral dos distúrbios laríngeos.)
Distúrbios laríngeos
Quando relaxadas, as pregas vocais normalmente formam uma abertura em “V” que permite a passagem do ar livremente para a traqueia. As pregas vocais se abrem durante a inspiração e se fecham durante a deglutição ou fala. Quando um espelho laríngeo é posicionado na porção posterior da boca do paciente, as pregas vocais podem frequentemente ser vistas e avaliadas quanto à presença de distúrbios, como úlceras de contato, pólipos, nódulos, paralisia e câncer. A paralisia pode afetar uma (unilateral) ou ambas as pregas vocais (bilateral — não demonstrada). |
Imagem fornecida por Eiji Yanagisawa, MD.
Imagem fornecida por Eiji Yanagisawa, MD.
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Sinais e sintomas
Todos os pólipos, nódulos e granulomas resultam em voz rouca e cochichante que ocorre lentamente.
Os sintomas dos papilomas das pregas vocais podem ser rouquidão ou voz fraca na fase inicial da doença, mas pode haver obstrução das vias respiratórias na doença avançada.
Diagnóstico
Laringoscopia
Às vezes, biópsia
O diagnóstico de pólipos, nódulos, granulomas e papilomas é feito por visualização direta ou indireta da laringe, com um espelho ou laringoscópio (ver tabela Diferenciação de pólipos, nódulos e granulomas vocais). Fazer biópsia por microlaringoscopia das lesões espalhadas para descartar carcinoma (ver Câncer de laringe).
Diferenciação de pólipos, nódulos e granulomas vocais
Tipo | Causas | Características | Tratamento |
|---|---|---|---|
Pólipos | Trauma vocal agudo (mais comum), refluxo gastroesofágico, estados de hipotireoidismo não tratado, reações alérgicas laríngeas crônicas, inalação crônica de irritantes (p. ex., vapores industriais, fumaça de cigarro) | Lesões traumáticas são tipicamente unilaterais Pólipos bilaterais são frequentemente decorrentes de outras causas Ocorrem na prega membranosa média Maior do que nódulos Muitas vezes, um vaso sanguíneo superficial | Remoção cirúrgica dos pólipos traumáticos Tratamento médico, inicialmente, de outras lesões polipoides Terapia de reabilitação fonoaudiológica para alterar hábitos vocais agressivos |
Nódulos | Trauma crônico (p. ex., por gritar, falar alto, cantar em voz alta, utilizar uma frequência anormalmente baixa) | Bilateral Ocorrem na junção do terço anterior e médio das pregas vocais | Modificação comportamental (p. ex., diminuição da tensão laríngea musculoesquelética ao falar), terapia vocal e terapia antirrefluxo |
Granulomas | Tosse, doença de refluxo, entubação endotraqueal | Muitas vezes bilaterais, mas podem ser unilaterais Ocorrem nos processos vocais (pregas posteriores) Maior do que nódulos | Terapia vocal, terapia antirrefluxo Para granulomas que não regridem, remoção cirúrgica |
Tratamento
Evitar as causas
Para os pólipos, geralmente terapia cirúrgica
A correção do abuso vocal subjacente cura a maioria dos nódulos e granulomas e previne sua recidiva. A remoção de irritantes (com tratamento do refluxo gastroesofágico) permite a cicatrização, sendo necessária para prevenir a recidiva. Terapia vocal com especialista reduz o traumatismo às pregas vocais, causado por canto inapropriado ou fala de intensidade prolongadamente elevada. Os nódulos geralmente regridem apenas com terapia vocal. Granulomas que não regridem podem ser removidos cirurgicamente, mas tendem a recorrer.
Remover cirurgicamente os pólipos traumáticos para recuperar a voz normal. Outras lesões polipoides, geralmente bilaterais, por tabagismo ou hipotireoidismo devem inicialmente ser tratadas clinicamente. A excisão microcirúrgica com instrumentos frios via microlaringoscopia direta é preferível à excisão a laser, que tem risco maior de provocar dano térmico colateral, se inapropriadamente aplicado.
Os papilomas geralmente são tratados com laser ou cirurgia. A vacinação contra papilomavírus humano pode ser preventiva.
Na microlaringoscopia, um microscópio cirúrgico é utilizado para examinar, realizar biópsia e operar a laringe. As imagens podem ainda ser gravadas em vídeo. O paciente é anestesiado e a sua via respiratória é garantida por ventilação a jato de alta-pressão através do laringoscópio (jet ventilation), entubação endotraqueal, ou, se houver via respiratória superior inadequada, traqueostomia. Em razão da magnificação de imagem garantida pelo microscópio, o tecido pode ser precisamente removido, minimizando o dano (possivelmente permanente) ao mecanismo de fonação. A cirurgia a laser pode ser feita através do sistema óptico do microscópio, para permitir cortes precisos. A microlaringoscopia é a escolha para quase todas as biópsias laríngeas, para procedimentos envolvendo tumores benignos, e para as muitas formas de fonomicrocirurgia.
Pontos-chave
Pólipos, nódulos e granulomas das pregas vocais resultam de trauma agudo ou irritação crônica; papilomas de pregas vocais resultam de infecção por papilomavírus humano.
Sintomas que persistem por mais de 3 semanas ditam a necessidade de visualização das pregas vocais.
Biópsia pode ser necessária para excluir câncer.
Depois de excisão, é necessária a remoção da fonte irritante para prevenir recorrência.
