A tosse é um reflexo protetor que impede a aspiração e expele partículas e irritantes das vias respiratórias. Contudo, pode se tornar descontrolado ou incapacitante e é um dos sintomas mais comuns que exige que o paciente busque atendimento médico. (Ver também Tosse em crianças.)
As possíveis etiologias da tosse (ver tabela Algumas causas de tosse) diferem dependendo se o sintoma é agudo (presente < 8 semanas) ou crônico (1, 2).
Na tosse aguda, as causas mais comuns são
Infecções das vias respiratórias superiores (inclusive bronquite)
Secreção pós-nasal
Na tosse crônica, as causas mais comuns são
Secreção pós-nasal
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
Hiper-reatividade das vias respiratórias após a resolução de uma infecção respiratória viral ou bacteriana (isto é, tosse pós-infecciosa)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e, menos frequentemente, bloqueadores do receptor da angiotensina II
As causas da tosse em crianças são semelhantes às dos adultos, mas asma pode ser mais comum em crianças. A aspiração de corpo estranho, incomum em adultos, exceto naqueles com déficit de desenvolvimento, demência ou disfunção da deglutição, é mais comum em crianças.
A tosse puramente psicogênica é mais rara e seu diagnóstico é feito por exclusão. Contudo, pacientes com tosse crônica podem desenvolver um componente reflexo ou psicogênico secundário à tosse. Além disso, a tosse prolongada pode lesionar a mucosa bronquial, o que pode desencadear mais tosse.
Algumas causas de tosse
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Tosse aguda | ||
Corpo estranho* | Início súbito em uma criança que não tem ITRS ou sintomas constitucionais | Radiografia de tórax (incidências na inspiração e expiração) Broncoscopia |
Dispneia Estertores de bolhas finas Bulhas extrassistólicas Pressão venosa jugular elevada Edema periférico dependente Ortopneia Dispneia paroxística noturna | Radiografia de tórax Níveis de peptídeo natriurético cerebral (tipo B) Ecocardiograma transtorácico | |
Pneumonia (viral, bacteriana, por aspiração, raramente fúngica) | Febre Tosse produtiva Dispneia Dor pleurítica no tórax Sons respiratórios brônquicos localizados ou egofonia | Radiografia de tórax Culturas (p. ex., catarro, líquido pleural, sangue, possivelmente lavagens brônquicas) em pacientes gravemente enfermos e naqueles com pneumonia intra-hospitalar |
Gotejamento pós-nasal (origem alérgica, viral ou bacteriana) | Cefaleia Dor de garganta Náuseas Orofaringe posterior de aparência “pavimentada” (cobblestoning) Mucosa nasal pálida, de consistência emborrachada, inchada Realização frequente de manobra para limpeza da garganta | Avaliação clínica Resposta ao tratamento empírico com anti-histamínicos, descongestionantes ou ipratrópio por via intranasal TC dos seios da face se o diagnóstico não está claro |
Dor pleurítica no tórax Dispneia Taquicardia | Angiografia por TC Menos frequentemente, exame de ventilação/perfusão e possivelmente arteriografia pulmonar | |
Infecções das vias respiratórias superiores (IVRSs) (inclusive bronquite) | Rinorreia Mucosa nasal vermelha, inchada Dor de garganta Mal-estar | Avaliação clínica |
Tosse crônica | ||
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) | Tosse seca persistente que pode ocorrer dentro de dias ou meses após o início do tratamento com inibidores da ECA | Resposta à interrupção dos inibidores da ECA |
Aspiração | Tosse após comer ou beber | Radiografia de tórax Às vezes, radiografia com contraste da faringe Broncoscopia |
Asma (variante de tosse) | Tosse em resposta a vários fatores provocadores (p. ex., alergênios, frio, exercício) Possivelmente, sibilos e dispneia | Testes de função pulmonar Testes provocativos com metacolina Resposta ao tratamento empírico com broncodilatador |
Bronquite crônica (em pacientes que fumam) | Tosse produtiva na maioria dos dias do mês ou por 3 meses do ano durante 2 anos sucessivos em um paciente com DPOC; conhecida ou história de tabagismo Realização frequente de manobra para limpeza da garganta Dispneia | Radiografia de tórax Testes de função pulmonar |
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) | Diagnóstico conhecido de DPOC Sons respiratórios diminuídos Sibilos Dispneia Respiração com frenolabial Uso de músculos respiratórios acessórios Posicionamento em tripé, com os membros superiores contra os membros inferiores ou a mesa de exame | Avaliação clínica |
Queimação no tórax ou dor abdominal que tende a piorar com o consumo de certos alimentos, algumas atividades ou certas posições Gosto azedo, particularmente ao despertar Rouquidão Tosse crônica noturna ou no início da manhã | Resposta a tratamento empírico com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons Às vezes, manometria esofágica ou exame de pH | |
Vias respiratórias hiper-responsivas após a resolução de infecção do trato respiratório | Tosse seca não produtiva que pode persistir por semanas ou meses após uma infecção respiratória aguda | Normalmente, radiografia de tórax |
Doença pulmonar intersticial | Falta de ar de início gradual Tosse seca História de exposição farmacológica ou ocupacional | Radiografia de tórax TC de alta resolução |
Crises repetidas de ≥ 5 tosses fortes rapidamente consecutivas durante uma única expiração, seguida de uma inspiração profunda e apressada (estridor) ou êmese pós-tosse | Culturas de amostras de secreção nasofaríngea | |
Secreção pós-nasal | Cefaleia Dor de garganta Orofaringe posterior de aparência “pavimentada” (cobblestoning) Mucosa nasal pálida, de consistência emborrachada, inchada | Avaliação clínica Resposta a tratamento empírico com anti-histamínicos e descongestionantes Algumas vezes, testes alérgicos |
Tuberculose ou infecções fúngicas* | Sintomas atípicos (p. ex., perda ponderal, febre, hemoptise, sudorese noturna) História de exposição Imunocomprometimento | Radiografia de tórax Teste cutâneo; se positivo, culturas de escarro e colorações para fungos e bacilos álcool-ácido resistentes Às vezes, TC do tórax ou lavavem broncoalveolar |
Sintomas atípicos (p. ex., perda ponderal, febre, hemoptise, sudorese noturna) Alteração na tosse crônica Linfadenopatia | Radiografia de tórax Se positivo, TC do tórax e biópsia por broncoscopia | |
*Indica causas raras da tosse. | ||
Referências gerais
1. Iyer VN, Lim KG: Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Avaliação da tosse
História
A história da doença atual deve abranger a duração e as características da tosse (p. ex., se seca ou produtiva do escarro ou sangue) e se é acompanhada de dispneia e/ou dor torácica. Perguntar sobre fatores precipitantes (por exemplo, ar frio, odores fortes) e o momento da tosse pode ser revelador (por exemplo, a tosse que ocorre principalmente quando deitada pode sugerir refluxo gastroesofágico ou insuficiência cardíaca como causa).
A revisão dos sistemas procura os sinais das possíveis etiologias, como coriza e dor de garganta (infecções do trato respiratório superior, secreção retronasal); febre, calafrios e dor torácica tipo pleurítica (pneumonia); sudorese noturna e perda ponderal (tumor ou tuberculose TB); queimação (refluxo gastresofágico) e dificuldades de engolir ou episódios de engasgo ao comer ou beber (broncoaspiração).
A história clínica deve observar infecções respiratórias recentes (isto é, nos últimos 1 a 2 meses); história de alergias, asma, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e doença do refluxo gastresofágico; fatores de risco de (ou diagnóstico de) tuberculose (TB) ou infecção pelo HIV e antecedentes de tabagismo. História de fármacos deve incluir especificamente a utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Os pacientes com tosse crônica devem ser questionados a respeito da exposição a potenciais irritantes ou alergênios respiratórios e viagens ou residência em regiões com doença fúngica endêmica.
Exame físico
Devem-se revisar os sinais vitais procurando-se por taquipneia e febre.
O exame geral deve procurar por sinais de desconforto respiratório e doenças crônicas (p. ex., emaciação, letargia).
O exame do nariz e da garganta deve se concentrar na aparência da mucosa nasal (p. ex., coloração, congestionamento) e na presença de secreção (externa ou na faringe posterior). As orelhas devem ser examinadas quanto a corpos estranhos, massas ou sinais de infecção.
Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de linfadenopatia.
Realiza-se um exame completo do pulmão, particularmente incluindo a adequação da entrada e saída do ar; simetria dos sons respiratórios; e presença de crepitação, sibilos (difusos ou localizados), ou ambos. Deve-se procurar por sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Dispneia
Hemoptise
Perda ponderal
Febre persistente
Fatores de risco de tuberculose ou infecção pelo HIV
Interpretação dos achados
Alguns achados apontam para diagnósticos específicos (1—ver tabela Algumas causas de tosse).
Outras conclusões importantes são menos específicas. Por exemplo, a coloração (p. ex., amarela, verde) e a espessura da expectoração não ajudam a diferenciar a causa bacteriana de outras causas. Os sibilos podem ocorrer por várias causas. A hemoptise em pequenas quantidades pode ocorrer pela tosse grave de diversas etiologias, embora grandes quantidades de hemoptise sugiram bronquite, bronquiectasias, tuberculose, ou câncer pulmonar primário. A febre, a sudorese noturna e a perda ponderal podem ocorrer com muitas infecções crônicas, bem como no câncer.
Exames
Deve-se fazer oximetria e radiografia de tórax em pacientes com sinais de alerta presentes como dispneia ou hemoptise e os pacientes com suspeita elevada de pneumonia ou outra doença pulmonar parenquimatosa. Deve-se realizar radiografia de tórax e testes para tuberculose e infecção por HIV em pacientes com perda ponderal ou fatores de risco para essas infecções.
Para muitos pacientes sem sinais de alerta, os médicos podem basear o diagnóstico na história e no exame físico e iniciar o tratamento sem exames. Para pacientes sem uma causa clara, mas sem achados de alerta, muitos médicos começam empiricamente o tratamento para gotejamento pós-nasal (por exemplo, combinações de anti-histamínicos e descongestionantes, sprays de corticoides nasais ou sprays de antagonistas muscarínicos nasais), hiperreatividade das vias respiratórias (p. ex., corticoide inalado ou agonista beta-adrenérgico de curta ação), ou doença do refluxo gastroesofágico (por exemplo, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2). Uma resposta adequada a essas intervenções geralmente se opõe à necessidade de uma avaliação mais profunda.
Deve-se fazer radiografia de tórax em pacientes com tosse crônica nos quais o tratamento presuntivo é ineficaz. Se os achados radiográficos não forem dignos de nota, muitos médicos avaliam sequencialmente a possibilidade de asma (testes provocativos de função pulmonar com metacolina se a espirometria padrão estiver normal), sinusopatias (TC dos seios paranasais) e doença do refluxo gastresofágico (pHmetria esofágica).
A cultura de escarro é útil para pacientes com uma possível infecção indolente, como tuberculose, coqueluche, ou infecção por micobactérias não tuberculosas.
TC do tórax e, eventualmente, broncoscopia devem ser feitas em pacientes com suspeita de câncer de pulmão ou outro tumor brônquico (p. ex., pacientes com história de tabagismo a longo prazo, sinais constitucionais inespecíficos) e em pacientes nos quais a terapia empírica falhou e que apresentam resultados inconclusivos nos testes preliminares.
Referência sobre avaliação
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Tratamento da tosse
O tratamento é a terapia da causa subjacente (1).
Há poucas evidências que apoiam o uso de antitussígenos ou agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na recuperação das infecções respiratórias. Portanto, embora os pacientes muitas vezes esperem ou solicitem antitussígenos, esse tratamento deve ser administrado com cautela e ser reservado aos pacientes com ITRS e aos pacientes fazendo tratamento para a doença subjacente da qual tosse ainda é um sinal preocupante. Os supressores da tosse podem ajudar alguns pacientes com tosse crônica que têm um componente reflexo ou psicogênico na tosse ou que desenvolvem lesão da mucosa brônquica.
Os antitussígenos deprimem o centro bulbar da tosse (dextrometorfano e codeína), ou anestesiam os receptores de estiramento das fibras eferentes vagais nos brônquios e alvéolos (benzonatato). O dextrometorfano, um congênere do opioide levorfanol, é eficaz na forma de comprimido ou xarope. A codeína tem efeitos sedativos, analgésicos e antitussígenos, mas a dependência é um problema potencial e os efeitos adversos mais comuns envolvem náuseas, vômito, obstipação e tolerância. Outros opioides (p. ex., hidrocodona, hidromorfona, metadona e morfina) têm propriedades antitussígenas, mas são evitados em decorrência do potencial elevado de dependência e abuso. O benzonatato, um congênere da tetracaína que está disponível em cápsulas contendo líquido.
Admite-se que os expectorantes diminuam a viscosidade e facilitem a expectoração (tosse com expectoração) de secreções, mas são de benefício limitado, se houver algum, na maioria das circunstâncias. A guaifenesina é utilizada com mais frequência porque não possui efeitos adversos graves; porém, existem diversos expectorantes, incluindo a bromexina e a solução saturada de iodeto de potássio (SSIP). Expectorantes em aerossol, como N-acetilcisteína, DNase (dornase alfa) e soro fisiológico hipertônico geralmente são reservados para o tratamento hospitalar da tosse em pacientes com bronquiectasia ou fibrose cística. A realização de hidratação adequada pode facilitar a expectoração, da mesma forma que a inalação de vapor, embora nenhum destes tenha sido rigorosamente testado.
Os tratamentos tópicos, como xaropes ou gotas para tosse de acácia, alcaçuz, glicerina, mel e cereja silvestre (emolientes), são calmantes de ação local e, provavelmente, emocional, mas não são sustentados por evidência científica.
Os estimulantes da tosse são indicados para enfermidades como fibrose cística e bronquiectasia, nas quais se admite que a tosse produtiva seja importante para a desobstrução das vias respiratórias e a preservação da função pulmonar. Administram-se a DNAse e o soro fisiológico hipertônico em conjunto com a fisioterapia pulmonar e a drenagem postural para promover tosse e expectoração. Essa abordagem parece ser benéfica na fibrose cística, mas não na maioria das outras causas de tosse crônica.
Os broncodilatadores, como albuterol e ipratrópio ou os corticoides inalatórios, podem ser eficazes para tosse após uma ITRS e na tosse da asma.
Referência sobre tratamento
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Pontos-chave
Os sinais de perigo incluem dificuldade respiratória, febre crônica, perda ponderal e hemoptise.
O diagnóstico clínico geralmente é adequado.
A doença do refluxo gastresofágico oculta deve ser lembrada como uma possível causa.
Os antitussígenos e os expectorantes devem ser utilizados seletivamente.
