A dispneia é a respiração desconfortável ou desagradável. É experienciada e descrita de diferentes formas pelos pacientes, dependendo da causa.
Fisiopatologia da dispneia
Apesar de a dispneia ser um problema relativamente comum, a fisiopatologia da sensação de respiração desconfortável é pouco compreendida. Diferentemente de outros tipos de estímulos nocivos, não existem receptores especializados na dispneia, embora estudos de RM tenham identificado algumas áreas específicas no mesencéfalo que podem mediar a percepção da dispneia.
A experiência de dispneia provavelmente resulta de uma complexa interação entre a estimulação dos quimiorreceptores, as alterações mecânicas na respiração, anormalidades na função cardíaca ou no retorno venoso e a percepção destas anormalidades pelo sistema nervoso central. Alguns autores descreveram o desequilíbrio entre a estimulação neurológica e as alterações mecânicas no pulmão e na parede torácica como um desacoplamento neuromecânico.
Etiologia da dispneia
A dispneia tem muitas causas pulmonares, cardíacas e outras (1), que variam de acordo com a acuidade do início (ver tabelas Algumas causas da dispneia aguda, Algumas causas da dispneia subaguda e Algumas causas da dispneia crônica).
As causas mais comuns incluem
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)
Descondicionamento físico
A causa mais comum de dispneia em pacientes com doenças crônicas pulmonares ou cardíacas é
Exacerbação de sua doença
No entanto, esses pacientes também podem desenvolver outra condição aguda (p. ex., um paciente com asma pode sofrer um infarto do miocárdio; um paciente com insuficiência cardíaca crônica pode desenvolver pneumonia).
Algumas causas da dispneia aguda*
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica† |
|---|---|---|
Causas pulmonares | ||
Asma brônquica, broncoespasmo ou doença reativa das vias respiratórias | Sibilos e deficit de troca gasosa espontâneos ou após a exposição a estímulos específicos (p. ex., alérgeno, ITRS, frio e/ou exercício) Possivelmente pulso paradoxal Frequentemente uma história preexistente de doença reativa das vias respiratórias | Avaliação clínica Às vezes, testes de função pulmonar ou medição do fluxo de pico |
Início súbito de tosse ou estridor em um paciente (tipicamente em lactentes ou crianças pequenas) sem ITRS ou sintomas constitucionais | Radiografias de tórax inspiratórias e expiratórias Às vezes, broncoscopia | |
Início abrupto de dor torácica aguda, taquipneia, sons respiratórios diminuídos e hiperressonância à percussão Podem seguir lesões ou ocorrerem espontaneamente (especialmente em indivíduos alto e magros e em pacientes com DPOC) | Radiografia de tórax | |
Início abrupto de dor intensa no peito, dispneia, taquipneia e taquicardia Frequentemente, fatores de risco de embolia pulmonar (p. ex., câncer, imobilização, TVP, gestação, uso de contraceptivos orais ou outros fármacos contendo estrogênio, cirurgia ou hospitalização recente, história familiar) | Angiografia por TC Menos frequentemente, exame de V/Q e, possivelmente, arteriografia pulmonar | |
Danos às vias respiratórias induzidos por toxina (p. ex., em decorrência da inalação de cloro ou sulfureto de hidrogênio) | Início súbito depois de exposição ocupacional ou uso indevido de produtos de limpeza | Inalação normalmente óbvia pela história Radiografia de tórax Às vezes medições de GA e observação para determinar a gravidade |
Causas cardíacas | ||
Pressão ou dor torácica subesternal que pode ou não irradiar para o membro superior ou mandíbula, particularmente em pacientes com fatores de risco de doença coronariana | ECG Testes de enzimas cardíacas | |
Disfunção ou ruptura do músculo papilar | Início súbito de dor torácica, sopro holossistólico novo ou alto, e sinais de insuficiência cardíaca, particularmente em pacientes com IM recente | Ausculta Ecocardiografia |
Outras causas | ||
Transtorno de ansiedade causando hiperventilação | Dispneia situacional muitas vezes acompanhada de agitação psicomotora e parestesias nos dedos ou em volta da boca Achados do exame e medições da oximetria de pulso normais | Avaliação clínica Diagnóstico por exclusão |
Paralisia diafragmática aguda | Muitas vezes, início repentino após trauma que afeta o nervo frênico‡ Ortopneia frequente | Radiografia de tórax Teste olfatório fluoroscópico |
*Dispneia aguda ocorre depois de alguns minutos do evento desencadeador. | ||
†A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax. | ||
‡ A dispneia pode ser tardia e ocorrer principalmente após esforços. | ||
GA = gasometria arterial; BNP = peptídeo natriurético encefálico (tipo B); DC = doença coronariana; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; TVP = trombose venosa profunda; ECG = eletrocardiografia; IM = infarto do miocárdio; B3 = terceira bulha cardíaca; V/Q = ventilação/perfusão. | ||
Algumas causas de dispneia subaguda*
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica† |
|---|---|---|
Causas pulmonares | ||
Exacerbações da DPOC | Tosse, produtiva ou não produtiva Má circulação de ar Uso de musculatura acessória ou respiração com frenolabial | Avaliação clínica Às vezes, radiografia de tórax e gasometria arterial |
Febre, tosse produtiva, dispneia e às vezes dor torácica pleurítica Achados pulmonares focais, incluindo crepitações, diminuição no sons respiratórios e egofonia | Radiografia de tórax Às vezes, hemocultura e exame de escarro Contagem de leucócitos | |
Causas cardíacas | ||
Pressão torácica substernal com ou sem irradiação para o membro superior ou mandíbula, muitas vezes provocada pelo esforço físico, particularmente em pacientes com fatores de risco de doença coronariana | ECG Testes de esforço cardíaco Cateterismo cardíaco | |
Crepitação, ritmo de galope B3 e sinais de sobrecarga de volume central ou periférico (p. ex., veias do pescoço elevadas, edema periférico) Dispneia enquanto deitado (ortopneia) ou que surge 1–2 horas após adormecer (dispneia paroxística noturna) | Radiografia de tórax Dosagem do BNP Ecocardiografia | |
Bulhas cardíacas abafadas ou silhueta cardíaca aumentada em pacientes com fatores de risco de derrame pericárdico (p. ex., câncer, pericardite, LES) Possivelmente pulso paradoxal Ortopneia | Ecocardiografia | |
Outras causas | ||
Frequência respiratória elevada | Painel metabólico básico Medição de GA | |
Taquicardia, pele quente, atraso palpebral, tremor | Mensuração de TSH e T4 livre | |
*A dispneia subaguda ocorre em questão de horas ou dias. | ||
†A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax. | ||
GA = gasometria arterial; DC = doença coronariana; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; LES = lúpus eritematoso sistêmico; B3 = terceira bulha cardíaca; T4 = tiroxina; TSH = hormônio tireoestimulante; Lc = leucócito. | ||
Algumas causas da dispneia crônica*
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica† |
|---|---|---|
Causas pulmonares | ||
Dispneia progressiva em pacientes com exposição ocupacional Crepitações de bolhas finas, frequentemente acompanhadas de tosse seca Baqueteamento História familiar | TC torácica de alta resolução Testes de função pulmonar | |
História extensiva de tabagismo, tórax em barril e redução na entrada e saída de ar | Radiografia de tórax Testes de função pulmonar (na avaliação inicial) | |
Dor torácica pleurítica, área pulmonar com som maciço à percussão e sons respiratórios diminuídos Às vezes, história de câncer, insuficiência cardíaca, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou pneumonia aguda | Radiografia de tórax Frequentemente, TC do tórax e toracentese | |
Doença neuromuscular | Dispneia progressiva em pacientes com comprometimento neuromuscular conhecido (p. ex. esclerose lateral amiotrófica ou distrofias musculares) | Testes de função pulmonar EMG ou teste de condução nervosa Às vezes, exames de sangue para determinar a causa |
Causas cardíacas | ||
Crepitação, ritmo de galope B3 e sinais de sobrecarga de volume central ou periférico (p. ex., veias do pescoço elevadas, edema periférico) Ortopneia ou dispneia paroxística noturna | Radiografia de tórax Ecocardiografia | |
Hiperfonese de B2, sopro paraesternal, sopro de regurgitação de tricúspide | Ecocardiografia Cateterismo cardíaco direito | |
Angina ou doença coronariana estável | Pressão torácica substernal com ou sem irradiação para o membro superior ou mandíbula, muitas vezes provocada pelo esforço físico, particularmente em pacientes com fatores de risco de doença coronariana | ECG Testes de esforço cardíaco Às vezes, cateterismo cardíaco |
Outras causas | ||
Exame pulmonar e medidas da oximetria de pulso normais Às vezes, sopro sistólico decorrente de aumento no fluxo | Hemograma completo | |
Descondicionamento físico | Dispneia somente aos esforços em pacientes com estilo de vida sedentário | Avaliação clínica |
* Dispneia crônica que perdurou por semanas ou anos. Em muitas dessas doenças, a dispneia inicialmente está presente aos esforços antes de progredir para dispneia em repouso. | ||
†A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax. | ||
DC = doença coronariana; EMG = eletromiografia; B2 = segunda bulha cardíaca; B3 = terceira bulha cardíaca. | ||
Referência sobre etiologia
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Avaliação da dispneia
História
História da doença atual deve englobar a duração, o tipo de início (p. ex., abrupto, insidioso) e os fatores de desencadeamento ou exacerbação (p. ex., exposição a alergênios, frio, esforço físico, decúbito dosal). A gravidade pode ser determinada pela avaliação do nível de atividade necessário para causar dispneia (p. ex., a dispneia em repouso é mais grave do que a dispneia apenas ao subir escadas). Médicos devem observar o quanto a dispneia mudou a partir do estado habitual do paciente.
A revisão dos sistemas deve procurar por possíveis sintomas causais, incluindo dor ou opressão torácica (embolia pulmonar, isquemia do miocárdio, pneumonia); edema dependente, ortopneia e dispneia paroxística noturna (insuficiência cardíaca); febre, calafrios, tosse e produção de expectoração (pneumonia); fezes escuras ou menstruação intensa (sangramento oculto possivelmente causando anemia); e perda ponderal ou sudorese noturna (câncer ou infecção pulmonar crônica).
A história clínica anterior deve abranger distúrbios conhecidos por causar dispneia, incluindo asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença cardíaca, bem como fatores de risco de as diferentes etiologias:
História de tabagismo — para câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, algumas doenças pulmonares intersticiais e doença cardíaca
Antecedentes familiares, hipertensão e altos níveis de colesterol — para doença coronariana
Imobilização ou cirurgia recente, viagens de longa distância recentes, câncer ou fatores de risco ou sinais de câncer oculto, antecedentes familiares ou pessoais de coagulação, gestação, uso de contraceptivo oral, dor na panturrilha, edema nos membros inferiores e trombose venosa profunda conhecida — nos casos de embolia pulmonar
Devem-se investigar as exposições ambientais ocupacionais (p. ex., gases, fumaça, amianto).
Exame físico
Revisam-se os sinais vitais para detectar febre, taquicardia e taquipneia.
O exame é concentrado nos sistemas cardiovascular e pulmonar.
Realiza-se um exame pulmonar completo, incluindo especialmente a adequação da entrada e saída de ar, a simetria dos sons respiratórios e a presença de estertores, roncos, estridor e sibilos. Deve-se procurar por sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão). As regiões cervical, supraclavicular e inguinal devem ser inspecionadas e palpadas para linfadenopatia.
As veias do pescoço devem ser inspecionadas para distensão e as pernas e a área pré-sacral devem ser palpadas em busca de edema depressível (ambos sugerindo insuficiência cardíaca).
As bulhas cardíacas devem ser auscultadas com a observação de bulhas cardíacas extras, bulhas cardíacas abafados ou sopros. O teste de pulso paradoxal (uma queda na pressão arterial sistólica > 12 mmHg durante a inspiração) pode ser feito por insuflação de um manguito de pressão arterial a 20 mmHg acima da pressão sistólica e, em seguida, esvaziando-o lentamente até que o primeiro som de Korotkoff seja ouvido apenas durante a expiração. Conforme se esvazia o manguito, registra-se o ponto no qual o primeiro som de Korotkoff é audível durante a inspiração e a expiração. Se a diferença entre a primeira e segunda medição for > 12 mmHg, então há presença de pulso paradoxal.
A conjuntiva deve ser examinada em relação à palidez.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Dispneia em repouso durante o exame
Diminuição do nível de consciência ou agitação/confusão mental
Uso da musculatura acessória e excursão do ar reduzida
Dor torácica
Crepitações
Perda ponderal
Sudorese noturna
Palpitação
Interpretação dos achados
A anamnese e o exame físico muitas vezes sugerem uma causa e orientam testes adicionais (1 — ver tabelas Algumas causas da dispneia aguda, Algumas causas da dispneia subaguda e Algumas causas da dispneia crônica). Vários achados são importantes:
O estridor sugere obstrução extratorácica das vias respiratórias (p. ex., corpo estranho, epiglotite, disfunção de pregas vocais).
A crepitação sugere insuficiência cardíaca esquerda, doença pulmonar intersticial ou, se for acompanhada por sinais de pneumonia, consolidação.
Entretanto, os sinais e sintomas de condições com risco de a vida, como isquemia do miocárdio e embolia pulmonar, podem ser inespecíficos. Além disso, a gravidade dos sintomas nem sempre é proporcional à gravidade da causa (p. ex., embolia pulmonar em uma pessoa saudável e condicionada pode causar apenas uma leve dispneia). Assim, é prudente um alto grau de suspeição para essas condições comuns. Muitas vezes, é apropriado descartar essas condições antes de atribuir uma etiologia menos grave à dispneia.
Consideração da probabilidade pré-teste e, às vezes, regra de previsão clínica podem ajudar a estimar o risco de embolia pulmonar. Deve-se observar que uma saturação normal de oxigênio não exclui embolia pulmonar.
A síndrome da hiperventilação é um diagnóstico de exclusão. Uma vez que a hipóxia pode causar taquipneia e agitação, não é prudente assumir que todo indivíduo jovem ansioso respirando rapidamente tem síndrome de hiperventilação.
Exames
A oximetria de pulso deve ser feita em todos os pacientes; realiza-se também uma radiografia de tórax, a menos que os sintomas sejam claramente causados por uma exacerbação leve ou moderada de uma condição conhecida. Por exemplo, pacientes com asma brônquica ou insuficiência cardíaca não precisam de uma radiografia a cada crise, a menos que os achados clínicos sugiram outra causa ou uma crise anormalmente grave.
A maioria dos adultos deve ser submetida a um ECG para detectar isquemia miocárdica (e teste sérico de marcadores cardíacos se a suspeita for alta), a menos que a isquemia miocárdica possa ser excluída clinicamente.
Em pacientes com condição respiratória grave ou em deterioração, deve-se realizar gasometria arterial para quantificar a hipoxemia com mais precisão, medir a PaCO2, diagnosticar doenças ácido-básicas, estimular a hiperventilação e calcular o gradiente alvéolo-arterial. Além disso, um perfil metabólico básico para medir o nível de bicarbonato pode ser útil para avaliar a cronicidade de uma acidose respiratória.
Os pacientes que não têm diagnóstico claro após radiografia de tórax e ECG e estão em risco moderado ou alto de ter embolia pulmonar (com base na regra de previsão clínica) devem ser submetidos à angiografia por TC ou cintilografia de ventilação/perfusão. Os pacientes com risco baixo podem passar por teste do dímero D (um nível normal de dímero D exclui eficazmente embolia pulmonar em um paciente de baixo risco).
A dispneia crônica pode justificar exames adicionais, como TC, testes de função pulmonar, ecocardiograma e broncoscopia. Se a avaliação inicial for inconclusiva, pode-se considerar a realização de um teste de esforço cardiopulmonar.
Referência sobre avaliação
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Tratamento da dispneia
O tratamento é a correção do distúrbio subjacente.
Trata-se a hipoxemia (na ausência de hiperventilação compensatória) com suplementação de oxigênio conforme necessário para manter uma saturação de oxigênio > 88% ou uma PaO2 > 55 mmHg (> 7,3 kPa) porque níveis acima desses limiares fornecem suprimento adequado de oxigênio aos tecidos. Níveis abaixo desses limiares estão na porção ascendente da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina, em que uma pequena queda na tensão arterial de oxigênio pode resultar em grandes quedas na saturação de hemoglobina. Deve-se manter a saturação de oxigênio em > 93% se a isquemia miocárdica ou cerebral for uma preocupação, embora dados sugiram que oxigênio suplementar não é benéfico no tratamento do infarto agudo do miocárdio, a menos que o paciente tenha hipóxia (1).
Morfina 0,5 a 5 mg IV reduz a ansiedade e o desconforto da dispneia em várias situações, incluindo infarto do miocárdio, embolia pulmonar e a dispneia que comumente acompanha as doenças terminais. Contudo, os opioides podem ser deletérios em pacientes com limitação aguda do fluxo aéreo (p. ex., asma, DPOC), pois suprimem a estimulação ventilatória e podem piorar a acidemia respiratória.
Referência sobre tratamento
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Publicado em 19 de dezembro de 2016. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Pontos-chave
A oximetria de pulso é um componente-chave do exame.
A baixa saturação de oxigênio (< 90%) indica um problema sério, mas a saturação normal não o exclui.
O uso da musculatura acessória, uma diminuição abrupta da saturação de oxigênio, ou a diminuição do nível de consciência requerem uma avaliação de emergência e internação.
A isquemia miocárdica e a embolia pulmonar são relativamente comuns, mas os sinais e os sintomas podem ser inespecíficos.
A exacerbação de condições conhecidas (p. ex., asma, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), insuficiência cardíaca) é comum, mas os pacientes também podem desenvolver problemas novos.
