O papiledema é um edema do disco óptico decorrente do aumento da pressão intracraniana. Disco óptico inchado resultante de causas que não envolvem aumento da pressão intracraniana (p. ex., hipertensão maligna, oclusão da veia central da retina) não é considerado papiledema. Em geral, não há sintomas visuais precoces, embora a visão possa escurecer intermitentemente por alguns segundos (obscurecimentos visuais transitórios). Papiledema requer uma pesquisa para a causa. O diagnóstico é realizado por oftalmoscopia acompanhada de testes adicionais, normalmente imagiologia cerebral e, às vezes, punção lombar subsequente para identificar a causa. O tratamento é direcionado à causa de base.
O papiledema é um sinal de pressão intracraniana elevada quase sempre bilateral. Possíveis causas são:
A hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor encefálico, a causa mais comum [1]), uma doença que ocorre com aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR) e sem lesão de massa
Aderências aracnoides
Trombose do seio cavernoso ou dural
Referência geral
1. Crum OM, Kilgore KP, Sharma R, et al: Etiology of papilledema in patients in the eye clinic setting. JAMA Netw Open 3(6):e206625, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6625
Sinais e sintomas do papiledema
Em pacientes com papiledema, a visão normalmente não é afetada no início, mas pode ocorrer escurecimento transitório da visão, visão ofuscada ou diplopia. Pacientes também podem apresentar sintomas relacionados ao aumento da pressão intracraniana, como cefaleia, náuseas e vômito.
A avaliação começa com exame oftalmoscópico, que revela veias retinianas ingurgitadas e tortuosas, disco óptico (cabeça do nervo óptico) hiperemiado e edemaciado e hemorragias retinianas em volta do disco óptico, mas não na periferia da retina. Edema de disco (p. ex., causado por neurite óptica ou neuropatia óptica isquêmica) sem aumento da pressão intracraniana não é considerado papiledema.
Imagem fornecida por James Garrity, MD.
Nos estágios iniciais do papiledema, a acuidade visual e a resposta pupilar à luz são geralmente normais e tornam-se alteradas somente após a condição estar bem avançada. Uma mancha cega aumentada pode ser constatada ao exame de campo visual. Mais tarde, exames do campo visual podem mostrar perda da visão periférica com defeitos arqueados que estão associados aos defeitos do feixe de fibras nervosas.
Diagnóstico do papiledema
Avaliação clínica
Neuroimagem imediata
O grau de edema do disco é determinado comparando-se a quantidade de lentes positivas necessárias para focar o oftalmoscópio na porção mais elevada do disco e na porção não afetada da retina. O edema também pode ser quantificado medindo a espessura da camada de fibras nervosas por tomografia de coerência óptica; a tomografia de coerência óptica é feita para quantificar o grau do papiledema de modo que as alterações possam ser monitoradas.
Para diferenciar papiledema devido à pressão intracraniana elevada de outras causas de edema do disco óptico, como neurite óptica, neuropatia óptica isquêmica, hipotonia (pressão intraocular ≤ 5 mmHg), oclusão da veia central da retina, uveíte ou pseudoedema de disco (p. ex., drusas do disco óptico), é necessária uma avaliação oftálmica detalhada.
Ultrassonografia modo B, tomografia de coerência óptica e autofluorescência de fundo são as melhores ferramentas diagnósticas para pseudoedema de papila por drusas do nervo óptico. Na suspeita clínica de papiledema, fazer imediatamente RM do cérebro com gadolínio ou tomografia computadorizada (TC) com contraste para descartar causas como massa intracraniana. Em geral, realiza-se venograma por RM ou venograma por TC para excluir trombose do seio venoso dural.
Punção lombar com medição e análise da pressão do líquido cefalorraquidiano só deve ser realizada depois que lesão com massa intracraniana foi excluída. A punção lombar em pacientes com lesões de massas intracranianas pode resultar em herniação cerebral. Se nenhuma massa é visualizada na RM, a pressão de abertura está elevada e outras causas do aumento da pressão intracraniana foram descartadas, o diagnóstico é hipertensão intracraniana idiopática (HII), que é a causa mais comum de elevação da pressão intracraniana.
Tratamento do papiledema
Tratamento da doença subjacente
O tratamento da causa de base deve ser imediato. Para hipertensão intracraniana idiopática, perda ponderal e medicamentos, como acetazolamida ou topiramato, são terapias de primeira linha. A cirurgia é geralmente reservada para papiledema grave com risco de visão que não é responsivo a medicamentos, e inclui derivação ventrículo-peritoneal, fenestração da bainha do nervo óptico e implante de stent no seio venoso cerebral. Se a pressão intracraniana não for reduzida, pode ocorrer atrofia secundária do nervo óptico e perda visual.
Pontos-chave
Papiledema é um edema de disco decorrente do aumento da pressão intracraniana.
Além de discos ópticos (cabeças do nervo óptico) bilaterais hiperemiados e edemaciados, tipicamente os pacientes têm veias retinianas ingurgitadas e tortuosas e hemorragias retinianas em volta do disco óptico, mas não na periferia da retina.
Anormalidades fundoscópicas geralmente precedem os distúrbios visuais.
Fazer neuroimagem imediata e, se nenhuma lesão de massa é vista, obter líquido cefalorraquidiano para análise e aferir a pressão líquido cefalorraquidiano com punção lombar.
Tratar a doença subjacente.
