Disúria corresponde à micção dolorosa ou desconfortável, tipicamente uma sensação aguda de queimação. Algumas doenças podem causar dolorimento sobre a bexiga e períneo. Disúria é um sintoma extremamente comum em mulheres, mas pode ocorrer em homens e em qualquer idade.
Fisiopatologia da disúria
A disúria resulta da irritação da bexiga, trígono ou uretra. A inflamação ou estenose da uretra causa dificuldade em iniciar a micção e a sensação de queimação ao urinar. A irritação do trígono causa contração da bexiga, levando à micção frequente e dolorosa. A disúria resulta mais frequentemente de infecção e inflamação no trato urinário inferior, mas também pode ser provocada por infecção do trato urinário (ITU) superior e cálculos renais.
Etiologia da disúria
A disúria é tipicamente causada por inflamação vesical ou uretral, apesar de lesões perineais em mulheres (p. ex., vulvovaginitite ou infecção pelo herpes-vírus simples) poderem ser dolorosas quando em contato com a urina. A maioria é causada por infecção, mas, às vezes, doenças inflamatórias não infecciosas são responsáveis (ver tabela Algumas causas de disúria). Alguns pacientes apresentam disúria com certos alimentos ou bebidas. Irritantes comuns podem incluir bebidas alcoólicas, cafeína e alimentos condimentados ou ácidos (p. ex., frutas cítricas).
No geral, as causas mais comuns de disúria são
Cistite
Uretrite devido à infecção sexualmente transmissível
Algumas causas de disúria
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Doenças infecciosas* | ||
Frequentemente corrimento cervical História de relação sexual não protegida | Exames para infecções sexualmente transmissíveis | |
Tipicamente, urgência e aumento da frequência urinária Algumas vezes urina sanguinolenta ou mal cheirosa Dolorimento vesical | Avaliação clínica com ou sem urinálise a não ser que estejam presentes achados de alerta† | |
Epidídimo inchado e doloroso | Avaliação clínica | |
Próstata aumentada e dolorosa Em geral, história de sintomas obstrutivos | Avaliação clínica | |
Em geral, corrimento visível História de relação sexual não protegida | Exames para infecções sexualmente transmissíveis | |
Corrimento vaginal Eritema dos lábios e introito vaginal | Avaliação clínica, urinálise e cultura para descartar uma infecções do trato urinário Considerar cateterização para minimizar a contaminação da amostra | |
Doenças inflamatórias | ||
Irritante ou alergênico de contato (p. ex., espermicida, lubrificante, preservativo de látex), corpos estranhos na bexiga, parasitas, cálculos, quimioterapia (ciclofosfamida) e radiação | Inflamação externa História clínica História familiar | Avaliação clínica Urinálise Exames de imagem do trato urinário e pelve |
Sintomas crônicos Não foram encontradas causas mais comuns | ||
Espondiloartropatias (p. ex., artrite reativa ou síndrome de Behçet) | Sintomas prévios gastrointestinais ou articulares ou ambos Algumas vezes lesões cutâneas e mucosas | Avaliação clínica Exames para infecções sexualmente transmissíveis |
Outras doenças | ||
Pós-menopausa (incluindo deficiência de estrogênios devido a medicamentos, à cirurgia ou irradiação) Geralmente dispareunia Atrofia ou eritema das dobras labiais | Avaliação clínica | |
Sintomas de longa duração Em geral, hematúria sem piúria ou infecção | Cistoscopia, citologia urinária Possível biópsia da próstata ou biópsia da bexiga | |
*Patógenos comuns incluem bactérias transmitidas não sexualmente (na maioria, Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus, Klebsiella e Proteus) e sexualmente (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, herpes-vírus simples). | ||
†Os sintomas de alerta incluem febre, dor lombar ou dolorimento, instrumentação recente do trato genitourinário, paciente imunocomprometido, episódios recidivantes, alterações urológicas conhecidas e sexo masculino. | ||
GI = gastrointestinal; IST = infecção sexualmente transmissível; ITU = infecção do trato urinário. | ||
Avaliação da disúria
História
História da doença atual deve cobrir a duração dos sintomas e se já haviam ocorrido no passado. Sintomas importantes que acompanham a disúria incluem febre, dor lombar, corrimento uretral ou vaginal, e sintomas de irritação vesical (frequência, urgência) ou obstrução (hesitância, gotejamento terminal). Deve-se perguntar aos pacientes se sua urina é sanguinolenta, turva ou com mau cheiro e a natureza de qualquer corrimento (p. ex., fino e líquido ou espesso e purulento). Os médicos também devem perguntar se os pacientes mantiveram relações sexuais não protegidas recentemente, se aplicaram irritantes potenciais ao períneo, se foram instrumentalizados recentemente (p. ex., cistoscopia, sondagem, cirurgia) ou se podem estar grávidas.
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de uma possível causa, incluindo dor lombar ou nas articulações, irritação ocular (doença do tecido conjuntivo) e sintomas gastrointestinais, como diarreia (artrite reativa). Revisão dos alimentos ou bebidas que podem causar sintomas também é necessária.
A história clínica deve incluir a história de infecções urinárias prévias (como aquelas durante a infância) e qualquer anormalidade conhecida do trato urinário, como anomalias congênitas do trato urinário ou história de cálculo renal. Como em qualquer doença potencialmente infecciosa, a história do estado imunocomprometido (incluindo infecção por HIV) ou hospitalização recente é importante.
Exame físico
O exame inicia-se com a revisão dos sinais vitais, particularmente para observar a presença de febre.
A pele, as mucosas e as articulações são examinadas quanto à presença de lesões que sugiram artrite reativa (p. ex., conjuntivite; úlceras orais; lesões vesiculares ou com crostas nas palmas das mãos, sola dos pés e ao redor das unhas; dolorimento articular). Percute-se a região lombar para verificar dolorimento sobre os rins. O abdome é palpado quanto à presença de dolorimento sobre a bexiga.
As mulheres devem fazer exame pélvico para detectar inflamação ou lesões perineais e secreção cervical ou vaginal (ver Cervicite). Raspados para infecções sexualmente transmissíveis e esfregaços úmidos devem ser obtidos nesse momento, ao invés de durante o 2º exame.
Os homens devem ser submetidos à inspeção externa para detectar lesões penianas e corrimento uretral; a área sob o prepúcio deve ser examinada. O epidídimo e os testículos são palpados para detectar sensibilidade ou edema. Realiza-se o toque retal para palpar a próstata quanto ao tamanho, à consistência e aos dolorimentos.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Dor ou dolorimento no flanco
Instrumentação recente
Comprometimento imunitário
Episódios recorrentes (incluindo infecções frequentes na infância)
Alteração conhecida do trato urinário
Sexo masculino
Interpretação dos achados
Alguns achados são altamente sugestivos (ver tabela Algumas causas de disúria). Em mulheres jovens sadias, com disúria e sintomas significativos de irritação vesical, a causa mais provável é a cistite. Corrimento uretral visível ou cervical sugere infecções sexualmente transmissíveis. Material espesso purulento geralmente corresponde à gonococcia; corrimento aquoso ou fino sugere infecção não gonocócica. A vaginite e as lesões ulcerativas da infecção pelo herpes-vírus simples são tipicamente visíveis durante a inspeção. Em homens, uma próstata muito dolorosa sugere prostatite, e a presença de epidídimo aumentado e doloroso sugere epididimite.
Outros achados também são úteis, mas podem não ser diagnósticos; p. ex., mulheres com achados de vulvovaginite também podem apresentar infecção do trato urinário ou outra causa de disúria. O diagnóstico de uma ITU com base em sintomas é menos preciso em idosos.
Os achados sugestivos de infecção são mais preocupantes em pacientes com achados de alerta. Febre, dor lombar ou ambos sugerem pielonefrite associada. História de infecções do trato urinário frequentes deve levantar suspeita de alteração anatômica de base ou sistema imunitário comprometido. Infecções após hospitalização ou instrumentação podem indicar um patógeno atípico ou resistente.
Exames
Nenhum protocolo único de testes é uniformemente aceito. Muitos médicos utilizam presumivelmente antibióticos para cistite sem qualquer exame (algumas vezes, mesmo sem urinálise) para tratar disúria clássica em mulheres jovens e saudáveis, com frequência e urgência e sem achados de alerta. Outros avaliam todos os pacientes inicialmente com urinálise do jato médio para urina I e cultura. Recomenda-se urocultura para pacientes com fatores de risco para infecções multirresistentes. Alguns médicos dispensam culturas, a não ser que o teste de tira reagente detecte leucócitos. Em mulheres em idade fértil, realiza-se o exame de gestação (indicam uma infecções do trato urinário durante a gestação é preocupante, pois pode aumentar o risco de trabalho de parto prematuro ou ruptura precoce de membranas). A presença de corrimento vaginal indica a realização de um esfregaço úmido. Muitos médicos obtêm de rotina amostras dos exsudados cervical (mulheres) e uretral (homens) para exames de infecções sexualmente transmissíveis (cultura ou reação em cadeia de polimerase PCR, polymerase chain reaction] para gonococos ou clamídia), já que muitos pacientes infectados não apresentam sinais típicos.
O achado de > 105 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL sugere infecção. Em pacientes sintomáticos, algumas vezes, contagens de 102 ou 103 UFC indicam uma infecções do trato urinário. Leucócitos detectados na urinálise de pacientes com culturas estéreis não são específicos e podem ocorrer em infecções sexualmente transmissíveis, vulvovaginite, prostatite, tuberculose, tumor, nefrite intersticial ou outras causas. Eritrócitos detectados na urinálise de pacientes sem leucócitos e culturas estéreis podem ser causadas por câncer, cálculo, corpo estranho, alterações glomerulares ou instrumentação recente do trato urinário.
A cistoscopia e os exames de imagem do trato urinário podem ser indicados para verificar obstrução, alterações anatômicas, câncer ou outros problemas em pacientes que não respondem a antibióticos, sintomas recidivantes ou hematúria sem infecção. Deve-se considerar fístula retovesicular em homens com infecções do trato urinário inferior recorrentes ou com infecções polimicrobianas. Pacientes grávidas, homens, pacientes idosos e aqueles com disúria prolongada ou recorrente necessitam de maior atenção e investigação mais detalhada.
Tratamento da disúria
O tratamento é direcionado para a causa. Muitos médicos não tratam disúria em mulheres sem achados de alerta caso a causa não seja identificada com base no exame físico e nos resultados da urinálise. Depois de se decidir pelo tratamento empírico da cistite, recomenda-se um curso de 3 dias de sulfametoxazol/trimetoprima, nitrofurantoína ou fosfomicina. Como podem causar tendinopatia, sempre que possível, não se deve utilizar fluoroquinolonas para infecções do trato urinário não complicadas; para evitar a resistência, deve-se utilizar fluoroquinolonas apenas se outros medicamentos não puderem ser administrados para infecção grave. Alguns médicos administram tratamento para infecções sexualmente transmissíveis em homens com achados incaracterísticos do mesmo modo; outros aguardam os resultados dos testes para infecções sexualmente transmissíveis, particularmente em pacientes confiáveis.
O tratamento da síndrome de cistite intersticial/dor vesical inclui intervenções comportamentais não farmacológicas, medicamentos orais, instilações vesicais, procedimentos urológicos e cirurgia de grande porte (1).
Disúria aguda intolerável devido à cistite pode ser aliviada por fenazopiridina, 100 a 200 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante as primeiras 24 a 48 horas. O medicamento colore a urina em tom vermelho-alaranjado e pode manchar roupas íntimas; deve-se alertar os pacientes para não confundirem esse efeito com piora da infecção ou hematúria. Uma ITU complicada exige tratamento por 10 a 14 dias com antibióticos eficazes contra organismos Gram-negativos, especialmente Escherichia coli.
Referência sobre tratamento
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, et al: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol 208(1):34-42, 2022. doi: 10.1097/JU.0000000000002756
Pontos-chave
Disúria nem sempre é causada por infecção vesical.
Também deve-se considerar infecções sexualmente transmissíveis e câncer.
