Os exames de imagem são geralmente utilizados para avaliar pacientes com doenças renais e urológicas.
Radiografias simples sem contraste
Radiografias abdominais sem meios de contraste radiopaco podem ser feitas para verificar o posicionamento dos stents ureterais ou para monitorar a posição e o crescimento dos cálculo renais. Mas para o diagnóstico inicial da urolitíase, radiografias simples são menos sensíveis e menos específicas do que TC e não têm detalhes anatômicos, assim não são o estudo de escolha.
Radiografias com uso de contraste
As radiografias obtidas após administração de meios de radiocontraste hidrossolúveis evidenciam os rins e o sistema coletor. Agentes iso-osmolares não iônicos (p. ex., ioexol, iopamidol) são atualmente muito utilizados; eles têm menos efeitos colaterais que os antigos agentes hiperosmolares, mas ainda apresentam riscos de lesão renal aguda (nefropatia por contraste).
Na urografia, uma radiografia é obtida após a administração intravenosa, percutânea anterógrada ou retrógrada, ou retrógrada cistoscópica de contraste radiopaco. As contraindicações primárias para todos os exames incluem alergia ao iodo e fatores de risco de nefropatia por contraste.
Urografia IV (U IV)
A urografia intravenosa (UIV), às vezes chamada de pielografia intravenosa, foi em grande parte substituída pela TC ou RM multidimensional rápida com ou sem agentes de contraste. A compressão abdominal durante a UIV pode melhorar a visualização da pelve renal e dos ureteres proximais (sob aplicação) e distais (após liberação). Radiografias adicionais após 12 e 24 horas podem ser indicadas para a pesquisa de obstrução pós-renal ou hidronefrose.
Urografia percutânea anterógrada
Para a realização de urografia anterógrada percutânea, o contraste radiopaco é introduzido por um tubo de nefrostomia existente ou, menos comumente, por meio de punção percutânea da pelve renal guiada por fluoroscopia. Ocasionalmente, pode-se utilizar ureterostomia ou conduto ileal. Essa técnica é utilizada nas seguintes circunstâncias:
Quando a urografia retrógrada não é possível (p. ex., devido à obstrução tumoral no nível vesical)
Quando devem ser avaliados cálculos renais grandes que necessitam de cirurgia percutânea
Quando se suspeita de carcinoma de células transicionais do sistema coletor superior
Quando o paciente não consegue tolerar anestesia geral ou o grau de sedação necessário para urografia retrógrada
As complicações relativas à punção e posicionamento do catéter no trato geniturinário incluem sangramento, infecção, lesões nos pulmões ou colo, hematúria microscópica, dor e extravasamento urinário prolongado.
Urografia retrógrada
Utiliza cistoscopia e cateterismo ureteral para introduzir radiocontraste diretamente nos ureteres e sistema coletor renal. É necessária sedação ou anestesia geral. Essa técnica pode ser utilizada quando TC e RM com meios de contraste IV são contraindicadas (p. ex., na doença renal crônica), não estão disponíveis ou quando os resultados são ambíguos (p. ex., na insuficiência renal).
Ela também é útil para o exame detalhado do sistema coletor pelvicalicial e ureteres para verificar lesões, estenoses ou fístulas. A superdistensão e o fluxo invertido do rim para o sistema venoso podem distorcer os cálices e obscurecer os detalhes. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia. O risco de infecção é maior do que com outros tipos de urografia; edema ureteral agudo e formação de estenose secundária são complicações raras.
Cistouretrografia
Introduz-se contraste radiológico diretamente na uretra e na bexiga. Essa técnica fornece mais detalhes do que os outros exames de imagem para avaliação dos seguintes itens:
Infecções do trato urinário (ITUs) recorrentes
Suspeita de trauma uretral ou vesical (p. ex., perfuração)
As cistouretrografias miccionais são obtidas durante a micção e são principalmente utilizadas para testes de imagem da uretra posterior (p. ex., para estenoses ou válvulas). Os efeitos colaterais incluem infecção das vias urinárias e urossepse.
Angiografia
A angiografia convencional por catéter foi amplamente substituída por imagens vasculares não invasivas (p. ex., angiografia por ressonância nuclear magnética, por ultrassonografia, por TC, mapeamento com radionuclídio). As indicações remanescentes incluem dosagem de renina na veia renal e, em pacientes com estenose arterial renal, angioplastia e implante de stents. A arteriografia também é raramente utilizada para avaliação e tratamento da hemorragia renal e antes de cirurgias poupadoras do rim. A angiografia de subtração digital não é mais utilizada quando se dispõe de TC multidimensional de sequência rápida ou helicoidal (espiral).
Ultrassonografia
Ultrassonografia pode fornecer imagens úteis das muitas estruturas geniturinárias sem expor os pacientes à radiação ionizante. As imagens são interpretadas à medida que são adquiridas, assim o técnico pode focalizar as áreas preocupantes e obter informações adicionais se necessário. Suas principais desvantagens são a necessidade de um operador especializado e o tempo necessário. A bexiga cheia ajuda a fornecer imagens melhores de certas estruturas, mas nenhuma outra preparação é necessária.
As estruturas que podem ser visibilizadas e as indicações comuns incluem:
Rins: para verificar hidronefrose, cálculos e tumores
Bexiga: para verificar volumes da bexiga (p. ex., volume pós-micção, avaliado imediatamente após a micção; na suspeita de retenção urinária devido à obstrução da saída da bexiga), divertículos e cálulos
Escroto: para verificar hidroceles, espermatoceles, tumores testiculares, varicoceles e (com medição do fluxo sanguíneo por Doppler) para torção testicular
Próstata: para medir o volume da próstata (p. ex., para ajudar a avaliar hiperplasia prostática benigna ou interpretar resultados de antígeno específico da próstata) e para guiar a biópsia com agulha
Pênis: para ajudar a avaliar doença de Peyronie; com Doppler, para avaliar o fluxo de sangue (ao avaliar disfunção erétil)
Uretra: para medir o comprimento e calibre da estenose uretral
Tomografia computadorizada
Tomografia computadorizada fornece uma ampla incidência do trato urinário e das estruturas circundantes. Equipamentos convencionais ou helicoidais são utilizados para a maioria dos objetivos, com ou sem o uso de meios de radiocontraste intravenosos. O uso de meios de contraste em qualquer técnica lembra a urografia IV mas dá mais detalhes. Anteriormente, em pacientes com trauma, havia a preocupação de que o uso de contraste dificultaria a distinção entre hemorragia abdominal e rompimento do trato urinário, mas com as técnicas e os protocolos modernos de imagem, essa distinção pode ser feita. TC helicoidal sem um agente de contraste é teste de escolha para fazer imagens dos cálculos; scanners de energia dual podem fornecer informações adicionais que podem ajudar a determinar a composição dos cálculos.
A principal desvantagem da TC é que ela expõe o paciente a uma dose relativamente alta de radiação ionizante.
Angiografia por TC é uma alternativa menos invasiva à angiografia convencional.
Ressonância magnética
Em comparação com CT, RM é mais segura para pacientes com risco de nefropatia por contraste, não expõe o paciente á radiação ionizante e fornece detalhes dos tecidos moles superiores (mas produz imagens ruins dos ossos e cálculos). Ressonância magnética é contraindicada em pacientes com metais ferromagnéticos (isto é, contendo ferro) implantes e dispositivos magneticamente ativados ou controlados eletronicamente (p. ex., marca-passos cardíacos). Ver também MRI safety web site.
Além disso, devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica, a RM com contraste de gadolínio é contraindicada em pacientes com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min.
A aplicação urológica da RM é para avaliar cistos renais e pequenas massas renais. RM também é útil para imagiologia dos vasos sanguíneos (p. ex., para estenose arterial renal e trombose da veia renal) e seu uso está aumentando à medida que RM torna-se mais amplamente disponível.
RM multiparamétrica é agora o exame de imagem de escolha para o estadiamento do câncer de próstata e para imagens seriadas de pacientes com câncer de próstata sob vigilância ativa. Exame com RM multiparamétrica inclui contraste paramagnético e consiste em 3 técnicas de testes por imagem distintos (parâmetros): imagem ponderada em T2, imagem ponderada em difusão e imagem com contraste dinâmico. Algumas vezes usa-se uma técnica conhecida como biópsia de fusão por RM durante a biópsia da próstata. Realiza-se RM da próstata antes da biópsia da próstata guiada por ultrassom, durante a qual a imagem da RM é combinada digitalmente (fundida) com a imagem ultrassonográfica para mais bem identificar as lesões nas quais é necessário fazer biópsia.
Cintilografia com radionuclídeos
Traçadores corticais que se ligam às células tubulares proximais (p. ex., cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m [99mTc]) são utilizados em testes com imagem do parênquima renal. Traçadores excretáveis que são rapidamente filtrados e secretados na urina (p. ex., iodo-125 iotalmato, 99mTc dietilenotriamina de ácido penta-acético [DTPA], 99mTc mercaptoacetiltriglicina-3 [MAG3]) são utilizados para avaliar o taxa de filtração glomerular e a perfusão renal geral. Pode-se utilizar exames com radionuclídeos para avaliar a função renal. Também tem o benefício de não exigir contraste IV e pode ser utilizado com segurança em pacientes com risco de nefropatia por contraste. O mapeamento com radionuclídios fornece mais informações do que a urografia IV ou os exames de imagem seccionais nas seguintes situações:
Êmbolos renais segmentares
Cicatrizes do parênquima renal decorrentes de refluxo vesicoureteral
Implicação funcional da estenose da artéria renal
Função renal de doadores vivos antes do transplante renal
O 99mTc pertecnetato pode ser utilizado para visibilizar o fluxo sanguíneo para os testículos e distinguir torção de epididimite em pacientes com dor testicular aguda, apesar da ultrassonografia com Doppler ser mais utilizada por ser mais rápida. Não é necessário qualquer preparo do paciente, mas este deve ser questionado quanto a alguma alergia ao traçador.
Os agentes nucleares PET (tomografia com emissão de pósitrons, positron emission tomography [PET]) recém-disponíveis podem detectar câncer de próstata metastático. A FDG-PET de rotina não é muito útil para a maioria dos casos de câncer de próstata, mas pode ser útil para outros tumores geniturinários como câncer renal ou testicular. Imagens PET mais modernas incluem um foco no PSMA (antígeno de membrana específico da próstata) na superfície das células cancerosas da próstata. Esses exames de PSMA PET muitas vezes são capazes de detectar lesões metastáticas em níveis de PSA muito baixos, incluindo aqueles que recorrem localmente após a cirurgia, bem como aqueles em linfonodos, ossos e outros locais metastáticos.
