Disfagia é a dificuldade de deglutição. Essa condição é secundária ao impedimento do transporte de líquidos, sólidos ou ambos da faringe para o estômago. Disfagia não deve ser confundida com a globo faríngeo (uma sensação de ter um nó na garganta), que não é um transtorno da deglutição e ocorre sem prejuízo ao transporte alimentar.
(Ver também Visão geral das doenças esofágicas e de deglutição.)
O aparato para a deglutição consiste em faringe, esfíncter esofágico superior (cricofaríngeo), corpo do esôfago e EEI. O terço superior do esôfago e as estruturas proximais a ele são compostos por musculatura esquelética; o esôfago distal e o EEI são compostos por músculo liso. Esses componentes trabalham como um sistema integrado que transporta material da boca para o estômago e evita que reflua para o esôfago. Obstrução física ou doenças que interferem na função motora (doenças de motilidade esofágica) podem afetar o sistema.
Etiologia da disfagia
A disfagia se classifica como orofaríngea ou esofágica, dependendo de onde ocorre.
Disfagia orofaríngea
Disfagia orofaríngea é a dificuldade de esvaziar o material da orofaringe no esôfago; resulta de função anormal proximal ao esôfago. Pacientes se queixam de dificuldade para iniciar a deglutição, regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.
Mais frequentemente, a disfagia orofaríngea ocorre em pacientes com doenças neurológicas ou musculares que afetam a musculatura esquelética.
Algumas causas de disfagia orofaríngea
Mecanismo | Exemplos |
|---|---|
Neurológico | Alguns distúrbios do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica, paralisia bulbar progressiva, paralisia pseudobulbar) |
Muscular | Incoordenação cricofaríngea |
Disfagia esofágica
Disfagia esofagiana consiste na dificuldade da passagem do alimento pelo esôfago. Pode resultar de obstrução mecânica ou distúrbio motor.
Algumas causas de disfagia esofágica
Mecanismo | Exemplos |
|---|---|
Distúrbios de motilidade | |
Obstrução mecânica | Estenose péptica Estenose por radiação Compressão extrínseca (p. ex., causada por aumento do átrio esquerdo, aneurisma de aorta, artéria subclávia aberrante [chamada disfagia lusória], tireoide subesternal, exostose de arco costal cervical e tumor torácico) Ingestão de cáusticos |
Complicações da disfagia
A disfagia orofaríngea pode levar à aspiração traqueal do material ingerido, de secreções orais ou ambos. A aspiração pode causar pneumonia aguda; a aspiração recorrente pode acabar levando a uma doença pulmonar crônica. A disfagia prolongada muitas vezes leva a alimentação inadequada e emagrecimento.
A disfagia esofágica pode levar à perda ponderal, desnutrição, aspiração traqueal do material ingerido e, em casos graves, impactação alimentar. A impactação alimentar coloca os pacientes em risco de perfuração esofágica espontânea, que pode levar à sepse e mesmo morte.
Avaliação da disfagia
História
História da doença atual começa com a duração dos sintomas e seu modo de início. Os pacientes devem descrever quais substâncias causam dificuldade e onde sentem que o problema está localizado. Preocupações específicas incluem se os pacientes têm dificuldades para engolir sólidos, líquidos ou ambos; se a comida sai pelo nariz; se babam ou têm vazamento de alimentos da boca; se têm impactação alimentar; e se tossem ou engasgam ao comer.
Revisão dos sintomas deve se concentrar nos sintomas neuromusculares sugestivos, digestivos e doenças reumáticas sistêmicas (particularmente esclerose sistêmica) e na presença de complicações. Os sintomas neuromusculares importantes incluem fraqueza e fatigabilidade fácil, distúrbio de marcha ou equilíbrio, tremores e dificuldades na fala. Os sintomas gastrointestinais importantes incluem azia ou outros desconfortos no tórax sugestivos de refluxo. Os sintomas das doenças reumáticas sistêmicas são mialgia, artralgia, fenômeno de Raynaud e alterações cutâneas (p. ex., exantemas, edema e espessamento).
Historia médica deve avaliar doenças que podem causar disfagia (see tables Algumas causas de disfagia orofaríngea e Algumas causas de disfagia esofágica).
Exame físico
O exame físico concentra-se em achados sugestivos de doenças neuromusculares, digestivas e doenças reumáticas sistêmicas e na presença de complicações.
O exame geral deve avaliar o estado nutricional (incluindo o peso do corpo). Um exame neurológico completo é essencial, com atenção a qualquer tremor de repouso, aos nervos cranianos (observe que o reflexo faríngeo pode estar ausente em condições normais; sua ausência não é, portanto, um bom indicador de disfunção na deglutição) e à força muscular. Deve-se observar os pacientes que referem fadiga fácil ao realizam uma ação repetitiva (p. ex., piscar ou contar em voz alta) para verificar se há diminuição rápida do desempenho sugestiva de miastenia grave. Deve-se observar a marcha do paciente e o equilíbrio deve ser testado.
A pele é examinada em busca de erupções cutâneas ou alterações na espessura ou textura, particularmente na ponta dos dedos.
Os músculos são inspecionados por emaciação e fasciculações e são palpados procurando por regiões sensíveis. O pescoço é avaliado em busca de massa, tireomegalia ou outros.
Sinais de alerta
Qualquer disfagia é preocupante, mas alguns achados são mais urgentes:
Sintomas de obstrução completa (p. ex., babar, incapacidade de engolir qualquer coisa)
Disfagia, resultando em perda ponderal
Deficit neurológico focal de origem recente, especialmente qualquer fraqueza objetiva
Pneumonia por aspiração recorrente
Interpretação dos achados
A disfagia que ocorre em conjunto com um evento neurológico agudo provavelmente é decorrente desse evento; nova disfagia em um paciente com distúrbio neurológico estável de longa duração pode ter outra etiologia. A disfagia para sólidos por si só sugere obstrução mecânica; entretanto, um problema com sólidos e líquidos é inespecífico. Babar e derramar alimento da boca ao comer ou regurgitação nasal sugerem uma disfunção orofaríngea. A regurgitação de uma pequena quantidade de alimento na compressão lateral do pescoço é praticamente diagnóstica de divertículo da faringe.
Os pacientes que se queixam de dificuldades para fazer com que os alimentos deixem a boca ou da adesão do alimento à parte inferior do esôfago geralmente estão corretos a respeito da localização do problema; a sensação de disfagia na parte superior do esôfago é menos específica.
Muitos achados sugerem distúrbios específicos (ver tabela Alguns achados úteis na disfagia), mas têm sensibilidade e especificidade variadas e, portanto, não descartam ou apontam para uma dada causa; mas podem orientar os exames.
Alguns achados úteis na disfagia
Achados | Possível causa |
|---|---|
Tremor, ataxia, distúrbio do equilíbrio | |
Fatigabilidade focal fácil, particularmente dos músculos faciais | |
Fasciculação muscular, emagrecimento, fraqueza | Doença do neurônio motor, miopatia |
Disfagia constante rapidamente progressiva, sem achados neurológicos | Obstrução esofágica, possivelmente câncer |
Impactação alimentar | |
Sintomas de refluxo gastrointestinal | Estenose péptica |
Disfagia intermitente | |
Disfagia para sólidos e líquidos de progressão lenta (meses a anos), algumas vezes com regurgitação noturna | |
Massa cervical, tireomegalia | Compressão extrínseca |
Exantema eritematoso escuro, sensibilidade muscular | |
Fenômeno de Raynaud, artralgias, pele espessada/contraturas dos dedos |
Exames
Endoscopia por via alta
Exame contrastado com bário
Pacientes com disfagia sempre devem ser submetidos à endoscopia alta, que é extremamente importante para descartar câncer (1). Durante a endoscopia, também devem ser obtidas biópsias esofágicas para procurar esofagite eosinofílica.
Pode-se realizar esofagografia com bário (com bolus sólido, geralmente um marshmallow ou comprimido) se o paciente não puder ser submetido a endoscopia digestiva alta ou se a endoscopia digestiva alta com biópsia não identificar a causa.
Se o exame com bário for negativo e endoscopia alta for normal, estudos da motilidade esofágica devem ser realizados. Outros testes para causas específicas são feitos de acordo com os achados.
A impedância planimétrica mede simultaneamente a área ao longo da parte interna do esôfago e a pressão no interior do lúmen. Esse procedimento possibilita medir a distensibilidade esofágica e pode ser útil para avaliar pacientes com disfagia.
Referência sobre avaliação
1. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc 79(2):191-201, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.042
Tratamento da disfagia
O tratamento da disfagia é direcionado à causa específica. Se houver obstrução completa, a endoscopia digestiva alta de emergência é essencial. Se for encontrada estenose, anel ou membrana, realiza-se dilatação endoscópica cuidadosa. Durante a resolução, os pacientes com disfagia orofaríngea podem se beneficiar de avaliação por um especialista em reabilitação. Às vezes, os pacientes se beneficiam da mudança de posição da cabeça enquanto comem, retreinamento dos músculos da deglutição, realização de exercícios que melhoram a capacidade de acomodar o bolo alimentar na cavidade oral ou realização de exercícios de força e coordenação para a língua. Os pacientes com disfagia grave e aspiração recorrente podem precisar de uma sonda de gastrostomia.
Fundamentos de geriatria: disfagia
A mastigação, deglutição, degustação e comunicação exigem uma função neuromuscular coordenada e intacta da boca, face e pescoço. A função motora oral em particular declina de modo mensurável com o envelhecimento, mesmo em pessoas saudáveis. O declínio da função pode ter muitas manifestações:
A redução na coordenação e força do músculo mastigatório é comum, especialmente em pacientes com próteses parciais ou completas e isso pode levar à tendência de engolir partículas maiores de alimentos, que pode aumentar o risco de asfixia ou aspiração.
A flacidez da face inferior e lábios causada pela diminuição do tônus da musculatura perioral e, em pessoas sem dentes, pela redução no suporte ósseo, é uma preocupação estética e pode levar à sialorreia, derramamento de alimentos e líquidos, bem como à dificuldade de fechar os lábios ao comer, dormir ou descansar. A sialorreia (vazamento de saliva) muitas vezes é o primeiro sintoma.
As dificuldades de deglutição aumentam. Leva mais tempo para transportar o alimento da boca para a orofaringe, o que aumenta a probabilidade de aspiração.
Depois das alterações relacionadas à idade, as causas mais comuns dos distúrbios motores orais são os distúrbios neuromusculares (p. ex., neuropatias cranianas causadas por diabetes, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla). As causas iatrogênicas também contribuem. Medicamentos (p. ex., anticolinérgicos, diuréticos), radioterapia e quimioterapia da cabeça e pescoço podem prejudicar muito a produção de saliva. A hipossalivação é uma das principais causas de atraso e prejuízos de deglutição.
A disfunção motora oral é mais bem manejada com uma abordagem multidisciplinar. Podem ser necessários encaminhamentos coordenados para especialistas em prótese dentária, medicina de reabilitação, fonoaudiologia, otorrinolaringologia e gastroenterologia.
Pontos-chave
Todos os pacientes com disfagia devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta para descartar o câncer.
Se a endoscopia digestiva alta não revelar causas estruturais dos sintomas, deve-se obter biópsias para descartar esofagite eosinofílica.
O tratamento da disfagia é direcionado à causa.
