Na endometriose, fragmentos de tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), crescem para fora do útero.
Não se sabe por que o tecido endometrial cresce no lugar errado fora do útero.
A endometriose pode comprometer a fertilidade da mulher e causar dor (sobretudo antes e durante a menstruação e durante a relação sexual), mas às vezes não causa sintomas.
Os médicos geralmente avaliam quanto à presença de tecido endometrial ao introduzir um laparoscópio através de uma pequena incisão próxima ao umbigo (laparoscopia).
Os medicamentos são administrados para aliviar a dor e retardar o crescimento do tecido ectópico.
Uma cirurgia pode ser realizada para remover o tecido endometrial ectópico e, às vezes, para remover o útero e os ovários.
Endometriose: Tecido ectópico
Na endometriose, fragmentos (pequenos ou grandes) do tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), surgem em outras partes do corpo. Ainda não se sabe explicar como e por que isso acontece. Os ovários e os ligamentos que sustentam o útero são locais onde o tecido endometrial ectópico costuma se desenvolver e, com menos frequência, ele se situa nas trompas de Falópio. Porém, às vezes o tecido endometrial ectópico também surge em outras regiões da pelve e do abdômen, ou, em casos raros, ele pode ser encontrado nas membranas que revestem os pulmões ou o coração. O tecido endometrial ectópico pode irritar os tecidos próximos a ele, fazendo com que faixas de tecido cicatricial (adesões) se formem entre as estruturas no abdômen. O tecido endometrial ectópico também pode bloquear as trompas de Falópio, causando infertilidade. |
A endometriose é uma doença crônica que pode ser dolorosa. Não se sabe exatamente quantas mulheres têm endometriose, pois geralmente o quadro pode ser diagnosticado apenas pela visualização direta da parte interna do útero (tecido endometrial), o que exige um procedimento cirúrgico, normalmente uma laparoscopia. Aproximadamente 18% das mulheres são diagnosticadas com endometriose. A porcentagem de mulheres com endometriose é maior em mulheres que têm infertilidade (aproximadamente 30%) e em mulheres que têm dor pélvica crônica (aproximadamente 40%). A idade média de diagnóstico é de 28 anos, mas a endometriose também pode surgir em adolescentes e, em casos raros, em meninas jovens.
Locais comuns de tecido endometrial ectópico (chamados de implantes) incluem:
Ovários
Ligamentos que sustentam o útero
Tecido que reveste o interior do abdômen e da pelve (peritônio)
Já os locais menos comuns incluem as trompas de Falópio, a superfície externa do intestino delgado e grosso, os ureteres (canais que conectam os rins até à bexiga urinária), a bexiga, o espaço entre a vagina e o reto, e a vagina. Raramente, o tecido endometrial cresce nas membranas que revestem os pulmões (pleura), no saco que envolve o coração (pericárdio), na vulva, no colo do útero ou nas cicatrizes cirúrgicas encontradas no abdômen.
O tecido endometrial ectópico reage aos hormônios da mesma maneira que o tecido endometrial normal reage a eles durante o ciclo menstrual. Portanto, os implantes endometriais podem causar sangramento e dor, sobretudo antes e durante a menstruação. A gravidade dos sintomas e dos efeitos da doença na fertilidade da mulher e no funcionamento dos órgãos varia muito de mulher para mulher.
À medida que a doença progride, o tecido endometrial ectópico tende a aumentar gradualmente de tamanho. Ele também pode se espalhar para novos locais. No entanto, a quantidade de tecido e o quão rápido a endometriose avança são fatores extremamente variáveis. O tecido pode permanecer na superfície das estruturas ou pode penetrá‑las profundamente (invadir) e formar nódulos.
Causas da endometriose
Não se sabe exatamente qual é a causa da endometriose, mas existem várias teorias:
Pequenos fragmentos do revestimento uterino (endométrio) que são eliminados durante a menstruação podem subir pelas trompas de Falópio em direção aos ovários, adentrando a cavidade abdominal, em vez de descer pela vagina e sair do corpo da mulher na menstruação.
As células do endométrio (células endometriais) podem ser transportadas para outro local pelos vasos sanguíneos ou linfáticos.
As células localizadas fora do útero podem se transformar em células endometriais.
A endometriose às vezes é hereditária e mais comum entre parentes de primeiro grau (mães, irmãs e filhas) de mulheres que têm endometriose. Ela tem mais propensão de ocorrer em mulheres com as características a seguir:
Tiveram o primeiro bebê após os 30 anos de idade
Nunca tiveram um bebê
Começaram a ter a menstruação antes da época normal ou pararam de menstruar depois da época normal
Têm ciclos menstruais curtos (inferior a 27 dias) com menstruações com fluxo intenso que duram mais de oito dias
Têm determinadas anomalias estruturais do útero
Têm mães que, quando estavam grávidas, tomaram o medicamento dietilestilbestrol (DES), receitado para evitar abortos espontâneos (esse medicamento foi banido nos Estados Unidos em 1971)
A endometriose parece ter uma tendência para ocorrer com menos frequência em mulheres com as seguintes características:
Tiveram várias gestações
Começaram a ter a menstruação depois da época normal
Amamentam por muito tempo
Têm usado anticoncepcionais orais de baixa dose por um longo período
Praticam atividade física regularmente (especialmente se iniciaram antes dos 15 anos de idade e se exercitam mais de quatro horas por semana, ou ambos)
Sintomas da endometriose
Os três sintomas clássicos da endometriose são dor durante o ciclo menstrual, dor durante a relação sexual (a dor geralmente é profunda no abdômen, não no tecido superficial da vagina) e infertilidade. A mulher também pode sentir dor na parte inferior do abdômen e na região pélvica (dor pélvica) não relacionada ao ciclo menstrual.
A gravidade dos sintomas da endometriose não depende da quantidade de tecido endometrial ectópico. Algumas mulheres com alto volume de tecido ectópico não apresentam os sintomas. Outras, até mesmo com uma pequena quantidade, sentem dores incapacitantes. Em muitas mulheres, a endometriose não causa dor até anos depois de a doença ter começado a se desenvolver. Para algumas mulheres, a relação sexual tende a ser dolorosa, sobretudo antes ou durante a menstruação.
A dor geralmente varia de intensidade durante o ciclo menstrual, ficando mais forte antes e durante a menstruação. É possível que ocorram irregularidades menstruais, tais como sangramento menstrual intenso e manchas antes da menstruação. O tecido endometrial ectópico reage aos mesmos hormônios – estrogênio e progesterona (produzidos pelos ovários) – assim como o tecido endometrial normal no útero. Consequentemente, o tecido ectópico pode sangrar durante a menstruação e causar inflamação. O tecido endometrial ectópico com frequência causa cólicas e dor.
Os sintomas também variam dependendo do local onde o tecido endometrial se encontra. Possíveis sintomas de acordo com a localização:
Ovários: A formação de uma massa cheia de sangue (endometrioma) que, caso se rompa, vaze ou torça, pode causar dor e, às vezes, náusea e vômito
Intestino grosso: Inchaço abdominal, dor durante as evacuações, ou diarreia ou constipação, sangramento retal durante a menstruação
Bexiga: Dor acima do osso púbico, ao urinar, urina com sangue e uma necessidade frequente e urgente de urinar
O tecido endometrial ectópico e o sangramento causado por ele podem causar irritação nos tecidos próximos. Assim, pode haver a formação de tecidos cicatriciais, às vezes na forma de faixas de tecido fibroso (adesões) entre as estruturas abdominais. O tecido endometrial ectópico e as adesões podem interferir no funcionamento dos órgãos. Raramente, as aderências chegam a bloquear o intestino.
A endometriose grave pode causar infertilidade quando o tecido ectópico ou fibrose bloqueiam a passagem do óvulo do ovário para o útero. A endometriose leve também pode causar infertilidade, mas não se sabe ao certo como isso acontece.
Durante a gravidez, é possível que a endometriose fique temporariamente ou, às vezes, permanentemente inativa (entrar em remissão). A endometriose tende a ficar inativa após a menopausa, já que tanto a concentração de estrogênio como de progesterona diminuem.
Diagnóstico da endometriose
Laparoscopia, às vezes acompanhada por biópsia, para verificar quanto à presença de tecido endometrial
Às vezes, um ultrassom pélvico ou uma ressonância magnética (RM) pélvica
O médico suspeita que a mulher está com endometriose caso ela apresente sintomas característicos ou infertilidade inexplicada. Às vezes, durante o exame pélvico, é possível que a mulher sinta dor ou sensibilidade, ou é possível que o médico sinta um nódulo ou massa de tecido atrás do útero ou próximo aos ovários.
É possível que os exames de imagem não consigam detectar a endometriose de forma confiável. No entanto, um ultrassom pélvico ou RM pélvica pode talvez mostrar um cisto ovariano que pode ser causado por endometriose (endometrioma) e pode ajudar o médico a avaliar a endometriose de forma não invasiva (ou seja, nenhuma incisão é necessária). Às vezes, a RM consegue detectar sinais característicos que são exclusivos do tecido endometrial, mas não consegue detectar pequenas áreas de tecido endometrial.
Para diagnosticar a endometriose, o médico examina a cavidade abdominal com um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) para ver se há tecido endometrial presente. O laparoscópio é inserido dentro da cavidade abdominal (o espaço em torno dos órgãos abdominais) através de uma pequena incisão feita, na maioria das vezes, um pouco acima ou abaixo do umbigo. A cavidade abdominal é, então, inflada com gás dióxido de carbono, que a distende e faz com que seja mais fácil visualizar os órgãos. Toda a cavidade abdominal é examinada.
A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente exige anestesia geral. Um pernoite no hospital geralmente não é necessário. A laparoscopia provoca desconforto abdominal leve a moderado, mas, em geral, a paciente pode retomar suas atividades normais em poucos dias.
Uma biópsia não é necessária para fazer o diagnóstico caso o médico observe tecido anormal durante a laparoscopia, mas o resultado da biópsia confirma o diagnóstico. Para a biópsia, o médico coleta uma amostra do tecido usando instrumentos inseridos através do laparoscópio. Em seguida, a amostra é analisada com um microscópio. Pernoite no hospital costuma ser necessário somente se uma quantidade muito grande de tecido anômalo for removida.
Dependendo da localização do tecido ectópico, é possível que uma biópsia seja realizada quando a vagina é examinada durante um exame pélvico ou quando um instrumento flexível de visualização é introduzido através do ânus para examinar a parte inferior do intestino grosso, o reto, o ânus (sigmoidoscopia) ou a bexiga (cistoscopia). Ocasionalmente, será necessária uma incisão maior no abdômen (um procedimento denominado laparotomia).
Os médicos classificam a endometriose como sendo mínima (estádio I), leve (estádio II), moderada (estádio III) ou grave (estádio IV) tomando por base as seguintes características:
A quantidade de tecido ectópico
Sua localização
Sua profundidade (se ele se encontra na superfície ou afetou profundamente o órgão)
A presença e o número de endometriomas e adesões
Caso a mulher tenha infertilidade, exames podem ser realizados para determinar se ela está sendo causada por endometriose ou outro distúrbio, tais como problemas nas trompas de Falópio.
Tratamento da endometriose
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides para dor
Medicamentos para suprimir a atividade dos ovários
Cirurgia para remover ou eliminar o tecido endometrial ectópico
Às vezes, cirurgia para remover apenas o útero ou o útero e os ovários
O tratamento depende dos sintomas da mulher, dos planos para gravidez e da idade, assim como da fase da endometriose.
Medicamentos usados para tratar a endometriose
Em geral, os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são administrados para aliviar a dor. Talvez eles sejam suficientes caso os sintomas sejam leves e a mulher não pretende engravidar.
Contraceptivos hormonais podem ser receitados para inibir a atividade dos ovários e, assim, retardar o crescimento do tecido endometrial ectópico e reduzir o sangramento e a dor. Os contraceptivos hormonais são receitados principalmente para mulheres que não pretendem engravidar em breve. Os contraceptivos orais podem ser tomados continuamente, especialmente se a dor for mais forte durante a menstruação. Os seguintes medicamentos costumam ser usados:
Contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina)
Progestinas, para mulheres que não podem receber terapia com estrogênio
Os seguintes medicamentos costumam ser usados somente se os sintomas não estiverem bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:
Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (agonistas do GnRH, tais como a leuprolida)
Antagonistas do GnRH (por exemplo, elagolix ou relugolix)
Inibidores da aromatase (tais como anastrozol ou letrozol)
Danazol (um hormônio masculino sintético ou andrógeno)
No entanto, é possível que esses medicamentos não consigam eliminar a endometriose, e mesmo que consigam, muitas vezes ela volta depois que a terapia é interrompida, a menos que um tratamento mais radical seja usado para fazer com que os ovários parem de funcionar total e permanentemente.
Os agonistas do GnRH interrompem o sinal que o cérebro transmite aos ovários para que produzam estrogênio e progesterona. Com isso, a produção desses hormônios diminui. Os efeitos colaterais dos agonistas do GnRH incluem ondas de calor, enrijecimento das articulações, alterações de humor e secura vaginal. O uso contínuo de agonistas do GnRH por mais de quatro a seis meses reduz a densidade óssea e pode causar osteoporose. Para minimizar a redução da densidade óssea, é possível que o médico receite à mulher pequenas doses de uma progestina ou de um bifosfonato (por exemplo, alendronato, ibandronato ou risedronato). Se houver recorrência da endometriose, talvez seja necessário tratar a mulher novamente.
O elagolix, um antagonista do GnRH, assim como os agonistas do GnRH, suprime a produção do estrogênio pelos ovários e, caso seja tomado por muito tempo, causa uma diminuição da densidade óssea. Caso ele seja tomado por mais de seis meses, é possível que o médico administre à mulher pequenas doses de uma progestina para minimizar a redução da densidade óssea.
Relugolix (outro antagonista do GnRH) combinado com estradiol e noretindrona está sendo estudado como tratamento para endometriose. Essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea, mas se for tomada por mais de 24 meses, é possível que a perda óssea continue a ocorrer e se torne irreversível.
Os inibidores da aromatase podem ser usados quando os análogos do GnRH forem ineficazes na supressão da endometriose.
O danazol inibe a liberação de óvulos (ovulação). No entanto, ele tem efeitos colaterais, como o ganho de peso e o desenvolvimento de características masculinas (como, por exemplo, mais pelos no corpo, perda de cabelo da cabeça, redução do tamanho das mamas e engrossamento da voz). Esses efeitos colaterais limitam seu uso.
Contraceptivos orais podem ser usados após o tratamento com danazol ou com um agonista do GnRH para tentar retardar a evolução da endometriose e diminuir a dor.
Cirurgia para endometriose
Para a maioria das mulheres com endometriose moderada a grave, o tratamento mais eficaz é a remoção ou eliminação do tecido endometrial ectópico e dos endometriomas. Normalmente, esses procedimentos cirúrgicos são feitos por uma laparoscopia abdominal, através de uma pequena incisão feita próxima ao umbigo. Esse tratamento talvez seja necessário quando
Os medicamentos não conseguem aliviar as intensas dores na região abdominal inferior ou na pelve
As adesões na parte inferior do abdômen ou da pelve causarem sintomas significativos
O tecido endometrial ectópico bloqueia uma ou ambas as trompas de Falópio
Endometriomas estão presentes
A endometriose causa infertilidade e a mulher deseja conseguir engravidar
A endometriose causa dor durante as relações sexuais
Muitas vezes, o tecido endometrial ectópico pode ser removido ou eliminado durante uma laparoscopia, quando é feito o diagnóstico. Às vezes, um eletrocautério (dispositivo que usa uma corrente elétrica para produzir calor) ou um laser é usado para eliminar ou remover o tecido endometrial durante uma laparoscopia. Às vezes, é necessário realizar cirurgia abdominal (envolvendo uma incisão no abdômen) para remover o tecido endometrial.
Os endometriomas (cistos ovarianos causados pela endometriose) costumam ser removidos porque eles são menos propensos a reaparecer se forem removidos do que se forem drenados.
Durante a cirurgia, o médico retira o máximo possível de tecido endometrial ectópico, sem danificar os ovários. Com isso, a capacidade da mulher de ter filhos talvez seja preservada. As taxas de fertilidade aumentam após a cirurgia. Se o médico não conseguir retirar todo o tecido, é possível que a mulher receba tratamento com um agonista do GnRH. Entretanto, não se sabe ao certo se esse medicamento aumenta a probabilidade de a mulher engravidar. Algumas mulheres que têm endometriose podem engravidar com técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.
A remoção cirúrgica do tecido endometrial ectópico é apenas uma medida temporária. Depois que o tecido é retirado, a endometriose reaparece na maioria das mulheres, a menos que elas tomem medicamentos para inibir a ação dos ovários, ou que os ovários sejam removidos.
A remoção do útero, mas não dos ovários (histerectomia sem salpingo-ooforectomia bilateral), costuma ser indicada para mulheres que não planejam engravidar, especialmente quando os medicamentos não aliviam a dor pélvica ou abdominal.
Às vezes, é preciso remover os dois ovários juntamente com o útero. Esse procedimento é denominado histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral. Ele tem os mesmos efeitos que a menopausa pois, assim como na menopausa, ocorre a redução na concentração de estrogênio. Assim, é possível que seja administrado estrogênio a mulheres com menos de 50 anos de idade para reduzir a gravidade dos sintomas da menopausa que surgem após a cirurgia. Também é receitada uma progestina para a maioria dessas mulheres. A progestina é incluída no tratamento para ajudar a impedir o crescimento de qualquer tecido endometrial ectópico remanescente. O tratamento apenas com uma progestina pode ser indicado às mulheres com mais de 50 anos, para reduzir os sintomas que persistirem após a remoção dos ovários.
Uma histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral pode ser realizada, por exemplo, nas seguintes situações:
Quando uma mulher, que geralmente está perto da menopausa ou não quer mais engravidar, deseja receber um tratamento definitivo (para eliminar completamente o distúrbio)
Quando houver ocorrido recorrência da endometriose, geralmente em várias ocasiões
