A acalasia é um distúrbio no qual as contrações rítmicas do esôfago (os denominados movimentos peristálticos) estão ausentes ou comprometidas, o esfíncter esofágico inferior não relaxa normalmente e ocorre um aumento na pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior.
A causa desse distúrbio é geralmente desconhecida, mas ele pode ocorrer após a exposição a determinados vírus.
Os principais sintomas da acalasia incluem dificuldade de deglutição, regurgitação de líquidos e alimentos, dor no peito e perda de peso.
O diagnóstico toma por base os resultados de uma manometria e de uma radiografia com deglutição de bário.
O tratamento é direcionado ao alívio dos sintomas por meio da dilatação do esfíncter esofágico inferior com um balão ou cortando as fibras musculares do esfíncter e, às vezes, por meio de injeção de toxina botulínica.
O esôfago é um tubo oco que conecta a garganta (faringe) ao estômago. (consulte também Considerações gerais sobre o esôfago). O esfíncter esofágico inferior é o anel de músculos que mantém a parte inferior do esôfago fechada para evitar o refluxo de alimentos e ácido gástrico para dentro do esôfago. Quando a pessoa engole, esse esfíncter geralmente relaxa para permitir que os alimentos passem para dentro do estômago.
Funcionamento do esôfago
Quando a pessoa engole, os alimentos passam da boca para a garganta, também denominada faringe (1). O esfíncter esofágico superior se abre (2) para que os alimentos possam entrar no esôfago, onde ocorrem contrações musculares, denominados movimentos peristálticos, que empurram os alimentos para baixo (3). Em seguida, os alimentos atravessam o diafragma (4) e o esfíncter esofágico inferior (5) e entram no estômago. |
A acalasia pode manifestar-se em qualquer faixa etária, mas é geralmente iniciada de maneira quase imperceptível entre os 20 e os 60 anos, evoluindo gradualmente ao longo de muitos meses ou anos.
Causas da acalasia
A acalasia é o resultado de uma disfunção dos nervos (a denominada denervação) que controlam as contrações rítmicas do esôfago. Geralmente, a causa dessa denervação é desconhecida, mas suspeita-se de causas virais e autoimunes. Determinados tumores podem causar um distúrbio semelhante à acalasia, tanto pelo estreitamento (constrição) direto do esfíncter esofágico inferior como por infiltração nos nervos esofágicos. A doença de Chagas, uma infecção que causa a destruição de grupos de células nervosas (gânglios autonômicos), também pode causar acalasia.
Sintomas da acalasia
A rigidez do esfíncter esofágico inferior faz com que a parte do esôfago imediatamente acima fique com dimensões muito maiores. Muitos sintomas surgem em decorrência dessa dilatação. O principal sintoma da acalasia consiste na dificuldade em engolir (disfagia) tanto alimentos sólidos como líquidos. Ainda que seja pouco frequente, pode ocorrer dor torácica durante a deglutição ou sem que haja razão aparente. Aproximadamente trinta por cento das pessoas com acalasia regurgitam líquidos e alimentos não digeridos. Se a regurgitação ocorrer enquanto a pessoa dorme, ela pode aspirar o alimento para dentro dos pulmões, o que pode provocar infecção das vias aéreas, bronquiectasia ou pneumonia por aspiração.
Também pode ocorrer perda de peso leve a moderada. Quando a pessoa apresenta uma perda de peso significativa, sobretudo adultos mais velhos cujos sintomas de disfagia se desenvolveram rapidamente, o médico considera e geralmente procura por um tumor na junção gastroesofágica (o local onde o esôfago se une ao estômago).
Diagnóstico da acalasia
Manometria
Radiografia com deglutição de bário
Normalmente, o médico insere um pequeno tubo no esôfago para fazer medições da pressão do esôfago e do esfíncter esofágico inferior (manometria esofágica). Com frequência, o médico examina o esôfago por meio de um tubo de visualização flexível (esofagoscopia). Durante a esofagoscopia, é possível que o médico realize uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame por microscopia) para verificar se os sintomas não estão sendo causados por um câncer do segmento inferior do esôfago.
Radiografias do esôfago tiradas enquanto a pessoa ingere bário (deglutição de bário) mostram a ausência das contrações rítmicas normais do esôfago. A dilatação do esôfago é, frequentemente, moderada, ainda que por vezes atinja proporções enormes, mas o esfíncter esofágico inferior mantém-se estreito.
A planimetria por impedância é um tipo de exame de esôfago. Nesse exame, um balão cheio de soro fisiológico (solução salina) é usado para medir a área interna do esôfago (denominada lúmen) e a pressão dentro do esôfago ao mesmo tempo. Uma sondagem funcional para a imagem do lúmen (functional lumen imaging probe, FLIP) é outro exame esofágico que usa a planimetria por impedância para avaliar o funcionamento do esôfago. Essas medições ajudam o médico a realizar uma avaliação mais avançada de pessoas que estão tendo dificuldade em engolir.
Alguns distúrbios como, por exemplo, câncer na junção gastroesofágica, podem causar sintomas parecidos com os da acalasia (um quadro clínico denominado pseudoacalasia); portanto, é possível que o médico realize outros exames para descartar essa hipótese. O câncer na junção gastroesofágica pode ser diagnosticado por meio de uma esofagoscopia, uma tomografia computadorizada (TC) do tórax e do abdômen ou por uma ultrassonografia endoscópica (uma sonda de ultrassom instalada na extremidade de um endoscópio é introduzida no estômago, pela boca).
Tratamento da acalasia
Dilatação com balão
Miotomia
Às vezes, injeções de toxina botulínica
Não há tratamento capaz de restaurar os movimentos peristálticos do esôfago. O objetivo do tratamento consiste em aliviar os sintomas através da redução na pressão no esfíncter esofágico inferior.
Existem duas opções de tratamento principais para aliviar os sintomas da acalasia que têm a mesma eficácia e resultados semelhantes.
A dilatação com balão é a dilatação mecânica do esfíncter, feita ao se insuflar um balão grande dentro dele. Esse procedimento costuma ser bem-sucedido, mas talvez seja necessário repetir as dilatações. Há um pequeno risco de ocorrer a ruptura do esôfago durante o procedimento de dilatação. A ruptura esofágica leva à inflamação grave na região torácica fora do esôfago (mediastinite) e, em casos raros, é fatal se não for tratada adequadamente. Para fechar a ruptura da parede do esôfago, é necessária cirurgia imediata.
A miotomia é um procedimento cirúrgico para cortar as fibras musculares no esfíncter esofágico inferior. Normalmente, o procedimento é realizado com um laparoscópio ou, com menos frequência, com um toracoscópio. Ele também pode ser realizado com um endoscópio inserido dentro do esôfago. O índice de sucesso da miotomia é semelhante ao da dilatação com balão. Assim como é o caso da dilatação com balão, existe um pequeno risco de ocorrer perfuração do esôfago durante a miotomia.
Algumas pessoas têm um maior risco de ter refluxo de ácido no esôfago (doença de refluxo gastroesofágico) após uma miotomia. Um procedimento para evitar o refluxo de ácido do estômago (chamado fundoplicatura) normalmente é realizado junto com a miotomia.
A toxina botulínica causa a paralisação temporária dos músculos e, portanto, às vezes os médicos injetam toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior para fazer com que ele relaxe. Esta injeção é uma alternativa à dilatação com balão ou à miotomia, e sua eficácia é quase a mesma. No entanto, os resultados costumam durar apenas entre seis meses e um ano, o que é menos tempo que outros tratamentos.
Foram realizados estudos de determinados medicamentos, como nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio, mas eles não demonstraram ser eficazes.
