Cirurgia metabólica e bariátrica

A gastrectomia em manga é o procedimentos cirúrgico metabólico e bariátrico mais frequentemente usado nos Estados Unidos. Esse método leva à perda de peso substancial e sustentada.

A maior parte do estômago é removida, transformando o estômago em um tubo estreito (manga) que se parece com uma banana. O intestino delgado não é alterado.

Essa manga tem uma capacidade menor de conter alimentos e, com isso, reduz o número de calorias consumidas. A pessoa também sente menos fome.

A gastrectomia em manga provoca certas mudanças hormonais, que podem resultar em saciedade antecipada e contribuir para a perda de peso. Essas mudanças também melhoram a maneira pela qual o organismo utiliza a glicose, possivelmente ajudando a reduzir a gravidade do diabetes.

Complicações sérias são raras. Uma infecção pode ocorrer se o conteúdo do estômago vazar para fora da manga. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode surgir ou piorar. É possível que as pessoas que apresentam sintomas significativos devido à DRGE antes da cirurgia sejam desaconselhadas de fazer a gastrectomia em manga. Sangramento grave pode ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico.

Na gastroplastia em Y de Roux, uma pequena parte do estômago é separada do restante, criando uma pequena bolsa. Portanto, reduz-se drasticamente a quantidade de alimento ingerido em uma única refeição. A bolsa estomacal está conectada a uma parte inferior do intestino delgado (chamada jejuno). Dessa forma, uma grande parte do estômago e do intestino delgado é desviada. Esse formato parece um Y – daí o nome do procedimento. A abertura entre a bolsa e o intestino é bem estreita. Como resultado, o alimento se movimenta lentamente para fora da bolsa e vai para o intestino, e a pessoa pode se sentir satisfeita por um período maior. Uma vez que o alimento é desviado da parte inferior desconectada do estômago e da parte superior do intestino delgado (duodeno), onde ocorre a maioria do processo de digestão e absorção, a quantidade de alimentos e o número de calorias absorvidos é menor. As partes desviadas do estômago e do duodeno são, então, conectadas à parte inferior do intestino delgado, de modo que os sucos digestivos (ácidos biliares produzidos pelo fígado e enzimas pancreáticas) ainda podem se misturar com os alimentos e fazer com que eles ainda possam ser digeridos. Além disso, os nutrientes, incluindo vitaminas e minerais, ainda conseguem ser absorvidos, reduzindo o risco de deficiências nutricionais.

A gastroplastia (e a gastrectomia em manga) causa algumas alterações hormonais. Essas mudanças podem resultar em saciedade antecipada e contribuir para a perda de peso. Essas mudanças também melhoram a maneira pela qual o organismo utiliza a glicose (um tipo de açúcar), possivelmente ajudando a reduzir a gravidade do diabetes ou fazendo com que ele se resolva por completo.

A maioria das pessoas permanece no hospital por dois dias ou mais.

Para muitas pessoas que fizeram gastroplastia, a ingestão de alimentos com alto teor de gordura e açúcar refinado pode provocar a síndrome de dumping. Os sintomas da síndrome de dumping incluem indigestão, náuseas, diarreia, dor abdominal, sudorese, sensação de desmaio iminente e fraqueza. A síndrome de dumping ocorre quando alimentos não digeridos saem do estômago e vão para o intestino delgado com muita rapidez. De modo semelhante à gastrectomia em manga, as complicações da gastroplastia podem incluir infecção, se o conteúdo do estômago vazar para fora do estômago nas novas conexões, e sangramento. O bloqueio do intestino é uma complicação rara que pode ocorrer em qualquer momento após a cirurgia.

Desvio de parte do trato digestivo

Para este procedimento (denominado gastroplastia em Y de Roux), uma parte do estômago é separada do restante, criando uma pequena bolsa. A bolsa é conectada à parte inferior do intestino delgado—formando um Y. Como resultado, partes do estômago e do intestino delgado são desviadas. Porém, os sucos digestivos (ácidos biliares e enzimas pancreáticas) ainda podem se misturar ao alimento, permitindo que o corpo absorva as vitaminas e os minerais e reduzindo o risco de deficiências nutricionais.

Às vezes, é necessário um segundo procedimento (chamado de procedimento de revisão) quando a pessoa não tiver atingido sua meta de peso ou tiver recuperado o peso perdido ou porque uma outra complicação ocorreu. Por exemplo, se a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) surgir após a gastrectomia em manga. A DRGE pode ser tratada por meio de uma gastroplastia em Y de Roux.

Os procedimentos de revisão podem ser mais complicados e ter um risco ligeiramente maior de complicações que a cirurgia original. No entanto, esses procedimentos são seguros e eficazes quando realizados por cirurgiões bariátricos experientes.

O tipo de procedimento de revisão depende do procedimento original e do motivo da revisão. Por exemplo, se uma gastroplastia tiver sido realizada, é possível que a bolsa gástrica se alargue e precise ser reduzida, ou o cirurgião talvez encurte a parte do intestino delgado que está ligada ao estômago. Esses procedimentos reduzem a absorção de calorias e nutrientes e a quantidade de alimentos que a pessoa consegue ingerir.

Uma endoscopia geralmente é feita antes de um procedimento de revisão. Um tubo de visualização flexível é inserido pela boca e pela garganta para examinar a parte superior do trato digestivo. Também podem ser realizados estudos radiográficos com ingestão de bário. São tiradas radiografias depois que a pessoa engole bário, que delineia o trato digestivo e ajuda o médico a identificar anomalias.

A derivação biliopancreática com switch duodenal é responsável por menos que 5% dos procedimentos bariátricos realizados nos Estados Unidos. No entanto, o número de procedimentos realizados a cada ano está aumentando.

A derivação biliopancreática com switch duodenal é geralmente realizada apenas em pessoas com obesidade muito grave.

Esse procedimento tem três etapas principais:

• Gastrectomia em manga

• Divisão da primeira parte do intestino delgado (duodeno)

• Conexão entre a parte inferior do intestino delgado (íleo) e o duodeno

Uma conexão adicional é feita entre duas partes do íleo para criar um Y semelhante à realizada na gastroplastia em Y de Roux.

Primeiro, uma gastrectomia em manga é feita para remover a maior parte do estômago.

A primeira parte do intestino delgado (duodeno) é então dividida logo após a extremidade do estômago. A parte inferior do intestino (o íleo) é então ligada ao duodeno para que os alimentos percorram a manga entre o início do duodeno até o íleo. Em seguida, a segunda conexão é feita entre duas partes do íleo.

Assim, a maior parte da parte média do intestino delgado (jejuno) é desviada. Com isso, os sucos digestivos (ácidos biliares e enzimas pancreáticas) não conseguem se misturar com alimento no local onde isso costuma ocorrer, levando a uma redução na absorção de nutrientes e calorias. A perda de peso é significativa, mas deficiências nutricionais podem surgir se a pessoa não tomar suplementos. Após esse procedimento, os médicos fazem exames para verificar se há deficiências de vitaminas e minerais. A derivação biliopancreática com switch duodenal também pode ajudar pessoas com síndrome metabólica.

A derivação biliopancreática com switch duodenal pode ser feita na forma de um ou dois procedimentos: primeiro, gastrectomia em manga isoladamente, seguida por derivação biliopancreática com switch duodenal após a perda de peso inicial.

A anastomose única em bypass duodenoileal com gastrectomia em manga é semelhante à derivação biliopancreática com switch duodenal, mas é um pouco mais simples e mais rápida, e o risco de deficiências nutricionais é menor, porque a parte do intestino delgado que absorve nutrientes é mais longa. A principal diferença é que uma anastomose única em bypass duodenoileal com gastrectomia em manga envolve apenas uma conexão.

Primeiro, uma gastrectomia em manga é feita para remover uma grande parte do estômago e um estômago menor com formato de banana é confeccionado.

Em seguida, a primeira parte do intestino delgado (duodeno) é cortada logo abaixo do estômago. Outro corte é feito a vários metros da extremidade inferior do intestino delgado (íleo). A extremidade cortada do duodeno ligada ao estômago é então conectada ao íleo. Uma vez que o comprimento desse novo segmento do intestino delgado permanece relativamente longo, uma quantidade maior de nutrientes é absorvida.

Após esse procedimento, a pessoa ainda precisa tomar suplementos nutricionais e ser monitorada quanto à presença de deficiências, embora elas tenham menos probabilidade de ocorrer que após uma derivação biliopancreática com switch duodenal. A perda de peso é substancial e contínua, a pessoa sente menos fome e os níveis de glicose no sangue são controlados.

Esse procedimento pode piorar ou causar sintomas de refluxo gastroesofágico. O refluxo biliar também pode ocorrer.

Novos procedimentos endoscópicos podem ajudar a tratar pessoas que não podem fazer cirurgia ou que preferem não fazer cirurgia.

Em um procedimento, um balão vazio é passado através da garganta até o estômago e é preenchido com soro fisiológico. O balão reduz a quantidade de alimentos que o estômago consegue segurar, de modo que a pessoa se sente satisfeita depois de ingerir uma quantidade menor de alimentos. O balão é removido após seis meses. Inicialmente, as pessoas perdem peso, mas podem voltar a ganhar peso em longo prazo.

Outro procedimento é a gastroplastia endoscópica em manga. O médico insere um endoscópio pela boca, atravessando a garganta até o estômago e insere instrumentos através do endoscópio até o estômago. Em seguida, o médico sutura o estômago a partir do seu interior para diminuir o tamanho do estômago. As taxas de complicações são baixas. As complicações mais comuns incluem náusea, sangramento gastrointestinal, vazamento do conteúdo gástrico e infecções.

É menos provável que ocorra refluxo gastroesofágico após uma gastroplastia endoscópica em manga. Além disso, a gastroplastia endoscópica em manga pode ser reversível. Os resultados após cinco anos sugerem que a perda de peso é mantida, apesar de algumas pessoas precisarem de procedimentos de revisão.

Atualmente, a banda gástrica ajustável é raramente utilizada nos Estados Unidos. Com cada vez mais frequência, as pessoas que fizeram esse procedimento retiram as bandas e realizam uma gastrectomia em manga ou uma gastroplastia.

No caso da banda gástrica ajustável, uma banda é colocada na extremidade superior do estômago para dividi-lo em duas partes: uma parte superior pequena e uma parte inferior grande. O alimento passa pela banda a caminho do intestino, mas a banda desacelera a passagem do alimento. Conectado à banda está um pedaço do tubo com um dispositivo que permite o acesso à banda na outra extremidade do tubo (por uma porta). A porta está localizada sob a pele; assim os médicos podem ajustar o aperto da banda após a cirurgia. Os médicos podem injetar líquidos pela porta dentro da banda para expandi-la e deixar a passagem mais estreita entre a parte superior e a parte inferior do estômago. Alternativamente, eles podem remover o líquido da banda para alargar a passagem se ocorrer um problema ou se a banda estiver muito apertada. Quando a passagem estiver menor, a parte superior do estômago enche mais rapidamente, enviando uma mensagem ao cérebro de estômago cheio. Como resultado, as pessoas comem refeições menores e perdem peso considerável com o tempo.

As complicações em longo prazo incluem refluxo gastroesofágico, esofagite, deslizamento das bandas e deterioração do tecido sob a banda.

Bandagem do estômago

Nesse procedimento, uma banda ajustável é colocada em volta da parte superior do estômago. A banda permite que os médicos ajustem o tamanho da passagem de alimento pelo estômago, conforme necessário. Depois de fazer uma pequena incisão no abdômen, um tubo de visualização (laparoscópio) é inserido. Enquanto olha pelo laparoscópio, o cirurgião coloca a banda ao redor da parte superior do estômago. A parte interna da banda possui um anel inflável, que está conectado ao tubo por uma pequena porta em uma extremidade. A porta está localizada sob a pele. Uma agulha especial pode ser inserida na porta pela pele. A agulha é usada para administrar soro fisiológico na banda ou para removê-lo. Dessa forma, a passagem pode ser alargada ou diminuída. Quando a passagem estiver menor, a parte superior do estômago enche mais rapidamente, provocando uma sensação de saciedade imediata na pessoa, fazendo com que coma menos.

As pessoas podem sentir dor, e algumas apresentam náuseas e vômito. É comum ter constipação intestinal. Ingerir mais líquidos e não ficar na cama por muito tempo pode ajudar a aliviar a constipação.

Complicações graves, tais como problemas na incisão, infecções, coágulos sanguíneos que chegam nos pulmões (embolia pulmonar) e problemas pulmonares podem ocorrer após qualquer operação (consulte Após a cirurgia).

Além disso, as complicações abaixo podem ocorrer após a cirurgia metabólica e bariátrica:

• Obstrução intestinal: Cerca de 2 a 4% das pessoas podem ter obstrução intestinal porque o intestino foi torcido ou por causa de formação de tecido cicatricial. A obstrução intestinal pode surgir semanas ou meses ou anos após a cirurgia. Os sintomas incluem dor abdominal grave, náuseas, vômito, passagem difícil de gases e constipação.

• Vazamento: Cerca de 1% a 3% das pessoas apresenta vazamento da nova conexão entre o estômago e o intestino. O vazamento normalmente ocorre até duas semanas após a cirurgia. Assim, o conteúdo do estômago pode vazar para a cavidade abdominal (peritônio) e causar uma infecção grave (peritonite). Os sintomas incluem frequência cardíaca alta, dor abdominal, febre, falta de ar e sensação geral de mal-estar.

• Hemorragia: A hemorragia pode ocorrer na conexão entre o estômago e o intestino, em qualquer outro lugar do trato digestivo ou na cavidade abdominal. As pessoas podem vomitar sangue ou ter fezes com sangue, escuras e demoradas.

• Cálculos biliares: Muitas pessoas que seguem com sucesso uma dieta para perder peso rapidamente desenvolvem cálculos biliares. Aproximadamente 15% das pessoas que realizam cirurgia metabólica e bariátrica precisam remover cálculos biliares posteriormente.

• Cálculos renais: A gastroplastia em Y de Roux causa um leve aumento no risco de apresentar pedras no rim, uma vez que ocorre um acúmulo de oxalato na urina. Concentrações elevadas de oxalato na urina contribuem para a formação de cálculos de cálcio. Para evitar a formação dos cálculos, aconselha-se às pessoas que não consumam alimentos contendo oxalato depois dessa cirurgia. Alimentos com alto teor de oxalato incluem espinafre, ruibarbo, amêndoas, batata assada com a pele, mingau de milho e farinha de soja.

• Gota: A obesidade aumenta o risco de desenvolver gota. Nas pessoas com gota, as crises de gota podem ocorrer com mais frequência depois da cirurgia metabólica e bariátrica.

• Deficiências nutricionais: Se as pessoas não fizerem um esforço concentrado para ingerir uma quantidade suficiente de proteína, elas podem ter deficiência de proteína. As vitaminas e os minerais (como as vitaminas B12 e D, cálcio e ferro) podem não ser absorvidos tão bem após a cirurgia. As pessoas podem ter deficiência de tiamina se continuarem tendo vômitos por muito tempo. As pessoas precisam tomar suplementos vitamínicos e, às vezes, suplementos minerais ou outros (dependendo do tipo de cirurgia) por toda a vida.

• Saúde reprodutiva: A fertilidade em mulheres em idade fértil pode melhorar após a cirurgia. Essas mulheres devem considerar opções contraceptivas antes e depois de procedimentos bariátricos, evitar a gravidez antes da cirurgia e evitar engravidar por 12 a 18 meses após a cirurgia.

• Morte: Em hospitais devidamente credenciados, a taxa de mortalidade fica entre 0,2 e 0,3% durante o primeiro mês após a cirurgia. O risco de morte (e complicações graves) pode ser maior em outros hospitais. As causas da morte incluem: coágulo sanguíneo que chegou aos pulmões, infecção grave devido a vazamento de uma das conexões no estômago ou intestino, ataque cardíaco, pneumonia ou obstrução do intestino delgado. O risco é maior nas pessoas que já tiveram coágulos sanguíneos ou apneia obstrutiva do sono e em pessoas com funções inadequadas antes da cirurgia ou que precisam de cirurgia aberta. Ter obesidade muito grave ou ser do sexo masculino ou idoso pode aumentar o risco de morte.

A perda de peso média após a cirurgia metabólica e bariátrica depende do tipo de procedimento. A perda de peso normalmente é descrita como uma porcentagem da perda do peso em excesso. O excesso de peso é definido como a diferença entre o peso real e o ideal de uma pessoa.

No caso da gastrectomia em manga, a perda do excesso de peso é de 33% a 58% após dois anos.

No caso da gastroplastia em Y de Roux, a perda do excesso de peso é de 50% a 65% após dois anos.

No caso da DBP-SD e da anastomose única em bypass duodenoileal, as pessoas perdem entre 75% e 90% do excesso de peso corporal.

Embora a maioria das pessoas recupere um pouco do peso, a maior parte do peso perdido pode ser mantida por até 10 anos.

As consultas ao médico são normalmente feitas a cada quatro a doze semanas nos primeiros meses após a gastroplastia em Y de Roux ou gastrectomia em manga – o período em que a perda de peso é mais rápida. Depois, as visitas são feitas a cada 6 a 12 meses.

Durante essas consultas, o peso e a pressão arterial são medidos, e os hábitos alimentares são discutidos. As pessoas devem relatar quaisquer problemas que tiverem. Exames de sangue são feitos em intervalos regulares. A densidade óssea talvez seja medida para verificar quanto à presença de perda óssea devido à deficiência de vitamina D.

Os médicos também verificam se as pessoas estão respondendo de maneira diferente a alguns medicamentos após a cirurgia. Esses medicamentos incluem aqueles usados no tratamento de hipertensão arterial (anti-hipertensivos), diabetes (agentes hipoglicemiantes e insulina) ou níveis de colesterol altos (medicamentos hipolipemiantes). Após a cirurgia, esses medicamentos podem ser interrompidos completamente após a perda de peso e essas doenças terem se tornado menos graves.

Muitos distúrbios presentes antes da cirurgia tendem a desaparecer ou ficar menos graves após a cirurgia metabólica e bariátrica. Esses distúrbios incluem alguns problemas cardíacos, diabetes, apneia obstrutiva do sono, artrite e depressão. O diabetes desapareceu em até 62% das pessoas seis anos após a gastroplastia em Y de Roux.

O risco de morte diminui 25%, principalmente porque diminui o risco de morte causada por problemas cardíacos ou câncer.