Endometrite pós-parto

A endometrite pode se desenvolver após corioamnionites, durante o trabalho de parto ou após o parto. As condições predisponentes incluem

• Ruptura prolongada das membranas

• Trabalho de parto prolongado

• Múltiplos exames digitais do colo do útero

• Corioamnionite

• Monitoramento interno fetal ou uterino

• Cesárea

• Retenção ou remoção manual de fragmentos placentários no útero

• Hemorragia pós-parto

• Colonização do trato genital inferior por estreptococos do grupo B ou Escherichia coli

• Vaginose bacteriana

• Diabetes

• Idade materna jovem

• Baixo nível socioeconômico

A infecção tende a ser polimicrobiana; os patógenos mais comuns incluem:

• Cocos gram-positivos (predominantemente estreptococos do grupo B, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus spp)

• Anaeróbios (predominantemente peptostreptococos, Bacteroides spp e Prevotella spp)

• Bactérias Gram-negativas (predominantemente Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus mirabilis)

A infecção pode ocorrer no endométrio (endometrite), paramétrio (parametrite) e/ou miométrio (miometrite).

Raramente podem se desenvolver peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite pélvica (com risco de embolia pulmonar), ou uma combinação desses. É incomum ocorrer choque séptico e suas sequelas, incluindo morte, ocorrem. Infecções por estreptococos do grupo A ou espécies de Clostridium estão associadas à sepse. Pode ocorrer a síndrome do choque tóxico estreptocócica ou estafilocócica.

Tipicamente, os primeiros sintomas da endometrite pós-parto são dor na parte inferior do abdômen e aumento da sensibilidade uterina, seguidos de febre — mais comumente nas primeiras 24 a 72 horas pós-parto. Calafrios, cefaleia, mal-estar e anorexia são comuns. Algumas vezes, o único sintoma é a febre baixa.

Palidez, taquicardia e leucocitose geralmente ocorrem e o útero se torna amolecido, grande e mais sensível. Os lóquios podem estar diminuídos ou profusos e fétidos, com ou sem sangue. Quando os paramétrios ou tecidos que circundam o útero são afetados, dor e elevação da temperatura são graves; o útero amolecido e aumentado está endurecido na base dos ligamentos largos, estendendo-se às paredes pélvicas ou ao fundo de saco posterior.

O abscesso pélvico pode se manifestar como massa palpável distinta e adjacente ao útero, ou febre e dor abdominal que persistem apesar da terapia antibiótica padrão.

• História e exame físico

• Normalmente, testes para excluir outras causas (p. ex., análise e cultura de urina)

O diagnóstico em 24 horas do parto é baseado em achados clínicos de dor, sensibilidade e temperatura > 38° C após o parto.

Depois das primeiras 24 horas, supõe-se que a endometrite pós-parto está presente se nenhuma outra causa é aparente em pacientes com temperatura ≥ 38° C em 2 dias sucessivos. Outras causas de febre e sintomas na parte inferior do abdome são: infecções do trato urinário, infecção de ferida, tromboflebite pélvica séptica e infecção perineal. A sensibilização uterina dificilmente é distinguida da sensibilização incisional em pacientes submetidas à cesárea.

As pacientes que apresentam apenas febre baixa e nenhuma dor abdominal são avaliadas para causas ocultas, como atelectasia, ingurgitamento mamário, infecção da mama, uma infecção do trato urinário e tromboflebite no membro inferior. A febre decorrente de ingurgitamento mamário tende a permanecer ≤ 39° C. Se a temperatura aumentar abruptamente após 2 a 3 dias de febre baixa, a causa provavelmente é uma infecção em vez de ingurgitamento mamário.

A urinálise e a cultura de urina são, geralmente, feitas para excluir outras causas.

Culturas endometriais raramente são indicadas, pois as amostras coletadas através do canal do colo do útero quase sempre estão contaminadas pelas floras do colo do útero e vaginal. Culturas endometriais devem ser feitas apenas quando a endometrite for refratária aos regimes antibióticos empregados e nenhuma outra causa de infecção for aparente; técnica estéril com espéculo é utilizada para evitar contaminação vaginal e a amostra é enviada para cultura de aeróbios e anaeróbios.

Hemoculturas são rotineiramente indicadas, mas devem ser feitas quando a paciente está imunocomprometido, a endometrite é refratária a esquemas antibióticos de rotina ou os resultados clínicos sugerem sepse.

Apesar do tratamento adequado da endometrite, se a febre persiste por mais de 48 horas (alguns médicos utilizam um ponto de corte em 72 horas) sem uma queda na temperatura de pico, outras causas como abscessos ou tromboflebite pélvicos sépticas (especialmente se nenhum abcesso estiver visível nos exames), devem ser consideradas. Imagens abdominais e pélvicas, normalmente por TC, são sensíveis para abscessos e tromboflebites somente se os coágulos forem grandes. Se as imagens não mostrarem qualquer anormalidade, uma avaliação de heparina é tipicamente iniciada para tratar uma presumível tromboflebite pélvica, normalmente um diagnóstico de exclusão. A resposta terapêutica confirma o diagnóstico.

• Clindamicina e gentamicina, com ou sem ampicilina

O tratamento da endometrite pós-parto é administrar antibióticos de amplo espectro IV até a mulher estar afebril por 48 horas.

A escoha de primeira linha é a clindamicina, 900 mg, IV a cada 8 horas, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas, ou 5 mg/kg uma vez ao dia (1); ampicilina, 1 g, IV a cada 6 horas, é acrescentada, em caso de suspeita de infecção por enterococos ou se não ocorrer melhora do quadro em 48 horas. A continuação do tratamento com antibióticos por via oral não é necessária.

Prevenir ou minimizar os fatores predisponentes é essencial. O parto vaginal dificilmente é estéril, mas técnicas de assepsia são utilizadas.

Quando o parto é por cesárea, antibióticos profiláticos administrados 60 minutos antes da cirurgia podem reduzir o risco de endometrite em até 75%.