O trauma torácico causa cerca de 25% das mortes por trauma nos Estados Unidos. Muitas lesões no tórax causam morte durante os primeiros minutos ou horas após o trauma; frequentemente podem ser tratadas à beira do leito com medidas definitivas ou para ganhar tempo e que não exigem treinamento cirúrgico avançado.
Etiologia do trauma torácico
Lesões torácicas podem ser resultado de trauma fechado ou penetrante. As lesões torácicas mais importantes incluem:
Pneumotórax (pneumotórax traumático, pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo)
Muitos pacientes têm hemotórax e pneumotórax simultâneos (hemopneumotórax).
As lesões ósseas são comuns, geralmente envolvendo os arcos costais e a clavícula, mas podem ocorrer fraturas do esterno e das escápulas. O esôfago e o diafragma (ver também Visão geral dos traumas abdominais]) também podem ser lesionados no trauma de tórax. Como o diafragma pode se elevar até a linha mamilar durante a exalação, os traumas penetrantes no tórax ou abaixo do nível dos mamilos também podem causar lesões intra-abdominais.
Fisiopatologia do trauma torácico
A maior parte da morbidade e mortalidade por trauma torácico ocorre porque as lesões interferem na respiração, circulação ou ambas.
A respiração pode ser comprometida por
Lesão direta nos pulmões ou nas vias respiratórias
Mecanismos alterados da respiração
As lesões que comprometem diretamente o pulmão ou as vias respiratórias são a contusão pulmonar e ruptura traqueobrônquica. As lesões que alteram a mecânica da respiração são o hemotórax, o pneumotórax e o tórax instável. Lesão pulmonar, na árvore brônquica ou, raramente, no esôfago pode permitir a entrada de ar nos tecidos moles do tórax e/ou pescoço (enfisema subcutâneo) ou mediastino (pneumomediastino). Esse ar por si só raramente tem consequências fisiológicas significativas; a lesão subjacente é o problema. O pneumotórax hipertensivo prejudica a respiração, bem como a circulação. A contusão pulmonar cria uma incompatibilidade entre ventilação e perfusão devido a hemorragia pulmonar e edema.
A circulação pode ser prejudicada por
Sangramento
Diminuição do retorno venoso
Lesão cardíaca direta
O sangramento, como ocorre no hemotórax, pode ser maciço, provocando choque (a respiração também é prejudicada se o hemotórax for extenso). A diminuição do retorno venoso prejudica o enchimento cardíaco, causando hipotensão. A diminuição do retorno venoso pode ocorrer devido ao aumento da pressão intratorácica no pneumotórax hipertensivo ou ao aumento da pressão intrapericárdica no tamponamento cardíaco. Insuficiência cardíaca e/ou distúrbios de condução pode resultar de lesão cardíaca fechada comprometendo o miocárdio ou as valvas cardíacas.
Complicações
Como as lesões na parede torácica tipicamente tornam a respiração muito dolorosa, os pacientes muitas vezes limitam a inspiração (restrição). Uma complicação comum da imobilização é atelectasia, que pode levar à hipoxemia, pneumonia ou ambas.
Pacientes tratados com toracostomia com dreno, especialmente se o hemotórax não está inteiramente drenado, podem desenvolver infecção intratorácica purulenta (empiema).
Contusão pulmonar significativa pode exigir estratégias de tratamento semelhantes às necessárias em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Sinais e sintomas do trauma torácico
Os sintomas são dor, que geralmente piora com a respiração se houver lesão na parede torácica e, às vezes, falta de ar.
Achados comuns são dor à palpação do tórax, equimoses e desconforto respiratório; pode ocorrer hipotensão ou choque.
Pode haver distensão da veia jugular no pneumotórax hipertensivo ou no tamponamento cardíaco se os pacientes tiverem volume intravascular suficiente.
A diminuição dos sons respiratórios pode resultar de pneumotórax ou hemotórax; a percussão ao longo das regiões atingidas é abafada no hemotórax e hipertimpânica no pneumotórax.
Pode haver desvio da traqueia para lado do pneumotórax hipertensivo.
No tórax instável, um segmento da parede torácica move-se de modo paradoxal, isto é, na direção oposta do restante da parede torácica (para fora durante a expiração e para dentro durante a inspiração); geralmente o segmento instável é palpável.
O enfisema subcutâneo provoca crepitação ou ruído quando palpado. O achados podem estar localizados em uma pequena área ou envolver grande parte da parede torácica e/ou estender-se até a região cervical. Na maioria das vezes, o pneumotórax é a causa; quando extenso, deve-se considerar lesão na árvore brônquica ou nas vias respiratórias superiores. O ar no mediastino pode produzir um som característico de estertores crepitantes junto com o batimento cardíaco (sinal de Hamman ou estertores crepitantes de Hamman). O sinal de Hamman sugere pneumomediastino e frequentemente lesão na árvore traqueobrônquica ou, raramente, lesões esofágicas.
Diagnóstico de trauma torácico
História e exame físico
Radiografia de tórax
Exames de imagem, eventualmente (p. ex., TC, ultrassonografia, estudos por imagem da aorta)
Avaliação inicial
Cinco condições põem a vida em risco imediatamente e são rapidamente corrigíveis:
O diagnóstico e tratamento começam durante a avaliação preliminar (ver Abordagem ao paciente com trauma) e baseiam-se inicialmente nos achados clínicos. Avaliar a profundidade e simetria da excursão da parede torácica, auscultar os pulmões e inspecionar e palpar toda a parede do tórax e região cervical. Pacientes com insuficiência respiratória devem ser submetidos a avaliações seriadas de seu estado clínico e oxigenação com ventilação (p. ex., com oxímetro de pulso, gasometria arterial, capnometria se entubados).
Algumas feridas torácicas penetrantes não devem ser sondadas. No entanto, sua localização ajuda a prever o risco de lesões. Lesões de alto risco são aquelas mediais aos mamilos ou às escápulas e aquelas que atravessam o tórax de um lado a outro (isto é, entram em um hemitórax e saem no outro). Essas lesões podem comprometer o hilo ou grandes vasos, coração, árvore traqueobrônquica ou, raramente, esôfago.
Pacientes com sintomas de obstrução parcial ou completa das vias respiratórias após trauma fechado devem ser imediatamente entubados para controlar a respiração.
Nos pacientes com dificuldade de respirar, as lesões graves a considerar durante a avaliação preliminar são:
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax maciço
Tórax instável
Há uma abordagem rápida e simplificada para ajudar a diferenciar essas lesões (ver figura Abordagem rápida e simplificada para avaliação de pacientes com trauma torácico).
Avaliação simples e rápida de lesões torácicas em pacientes com de choque duranta a avaliação preliminar
Em pacientes com trauma de tórax e comprometimento circulatório (sinais de choque), as lesões graves a considerar durante a avaliação preliminar são:
Hemotórax maciço
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Outras lesões torácicas (p. ex., lesão cardíaca fechada, ruptura da aorta) podem causar choque, mas não são tratadas durante a avaliação preliminar. Abordagens simplificadas rápidas podem ajudar a diferenciar entre as causas rapidamente corrigíveis de choque decorrente de lesões no tórax (ver figura Avaliação simples e rápida de lesões torácicas em pacientes com quadro de choque durante a avaliação preliminar). No entanto, deve-se excluir hemorragia em todos os pacientes com quadro de choque depois de grandes traumas, independentemente da identificação de alguma lesão torácica que possa causar choque.
Avaliação simples e rápida de lesões torácicas em pacientes com quadro de choque durante a avaliação preliminar
*Deve-se excluir hemorragia em todos os pacientes que estão com quadro de choque após trauma intenso, independentemente da identificação de alguma lesão no tórax que possa causar choque †Os pacientes em choque hipovolêmico podem não apresentar distensão da veia jugular. |
O tratamento das lesões que comprometem as vias respiratórias, respiração ou circulação começa durante a avaliação preliminar. Após a avaliação preliminar, os pacientes são examinados clinicamente em mais detalhes para identificar outras lesões torácicas graves, bem como manifestações menos graves das lesões consideradas durante a avaliação preliminar.
Exames de imagem
Os exames de imagem são tipicamente realizados em pacientes com trauma torácico significativo. Radiografia de tórax é praticamente sempre realizada. Os resultados geralmente são diagnósticos de determinadas lesões (p. ex., pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar moderada ou grave, fratura de clavícula, algumas fraturas de arcos costais) e sugestivo de outras (p. ex., ruptura da aorta, ruptura do diafragma). Mas os achados podem evoluir em horas (p. ex., na contusão pulmonar e na lesão diafragmática). Algumas vezes são feitas radiografias simples da escápula ou do esterno quando há dor à compressão destas estruturas.
Nos centros de trauma, durante o exame E- FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma), tipicamente realiza-se ecocardiograma durante a fase de reanimação em busca de tamponamento pericárdico; alguns pneumotórax também podem ser vistos.
Em geral, faz-se TC do tórax quando suspeita-se de lesão da aorta e para diagnosticar pneumotórax pequeno, fraturas do esterno ou de arcos costais, ou lesões do mediastino (p. ex., coração, esôfago, brônquios); lesões da coluna torácica também serão identificadas.
Outros exames para lesão da aorta são aortografia e ecocardiograma transesofágico.
Exames laboratoriais e outros testes
Costuma-se fazer hemograma completo, mas seu valor é principalmente como uma referência inicial para a detecção de alguma hemorragia em curso. Resultados da gasometria arterial ajudam a monitorar os pacientes com hipóxia ou desconforto respiratório. Marcadores cardíacos normais (p. ex., troponina) podem ajudar a excluir lesão cardíaca fechada em pacientes com trauma torácico.
ECG é tipicamente feito no trauma torácico grave ou compatível com lesão cardíaca. Lesão cardíaca pode causar arritmia, alterações da condução, alterações do segmento ST, ou uma combinação dessas variáveis.
Tratamento do trauma torácico
Cuidados de suporte
Tratamento para lesões específicas
Lesões que representam risco de vida imediato são tratadas à beira do leito no momento do diagnóstico:
Desconforto respiratório e suspeita de pneumotórax hipertensivo: descompressão por punção ou toracostomia digital.
Desconforto respiratório ou choque com diminuição dos sons respiratórios e suspeita de hemotórax: toracostomia com dreno
Desconforto respiratório com suspeita de pneumotórax aberto: curativo parcialmente oclusivo seguido de toracostomia com dreno
Desconforto respiratório com suspeita de tórax instável: ventilação mecânica
Choque com suspeita de tamponamento cardíaco: pericardiocentese
Suspeita de choque hipovolêmico: reanimação hídrica e hemoderivados quando disponíveis
Pode-se considerar toracotomia para reanimação imediata para vítimas de trauma se o médico é proficiente no procedimento e o paciente tem uma das indicações a seguir:
Lesão penetrante no tórax com necessidade de < 15 minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP)
Trauma penetrante não torácico com necessidade de < 5 minutos de RCP
Trauma fechado com necessidade de < 10 minutos de RPC
Pressão arterial sistólica persistentemente < 60 mmHg com suspeita de tamponamento cardíaco, hemorragia cardíaca ou embolia cardíaca
Dicas e conselhos
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Na ausência de algum desses critérios, contraindica-se a toracotomia de reanimação porque o procedimento tem riscos significativos (p. ex., disseminação de doenças hematogênicas, lesão para o médico) e custos.
O tratamento específico é direcionado para a lesão. O tratamento de suporte geralmente inclui analgésicos, suplementação de oxigênio e, às vezes, ventilação mecânica (1, 2).
Referências sobre o tratamento
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
