O E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) é um protocolo de ultrassonografia à beira do leito projetado para detectar líquido peritoneal, líquido pericárdico, pneumotórax e/ou hemotórax em um paciente traumatizado.
O exame FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) procura se há líquido — presumivelmente sangue no contexto clínico apropriado — em 10 estruturas ou espaços em quatro áreas:
Pericárdico
Peri-hepático
Periesplênico
Pélvica
O E-FAST (Extended-FAST) examina adicionalmente os espaços pleurais anterior e lateral (incidência torácica) para avaliar se o que se considerou um hemotórax na verdade é um pneumotórax ou um derrame pleural em pacientes traumatizados.
O E-FAST tem alta sensibilidade e especificidade (especialmente no contexto de hipotensão), pode ser feito de forma rápida, não invasiva e sem exposição à radiação, e pode ser repetido. Devido a esses benefícios, a ultrassonografia essencialmente substituiu a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) na avaliação de pacientes traumatizados.
Em um paciente hemodinamicamente instável, um E-FAST positivo pode ser uma indicação para intervenção imediata (p. ex., toracostomia com tubo, janela pericárdica, laparotomia diagnóstica).
Em um paciente hemodinamicamente estável, o E-FAST pode direcionar a realização de exames diagnósticos adicionais.
Embora o E-FAST tenha sido projetado para agilizar o tratamento de pacientes lesionados, seus componentes provaram ser úteis para outros fins, como a ultrassonografia à beira do leito (POCUS) para pacientes hipotensos não lesionados a fim de identificar líquido livre decorrente de outras causas (p. ex., gestação ectópica rompida, ruptura de aneurisma da aorta abdominal).
Indicações
Avaliação da lesão, hipotensão e/ou choque de etiologia desconhecida em um paciente traumatizado para determinar a necessidade de intervenções
Avaliação de hipotensão ou choque inexplicável em pacientes não traumatizados
Para identificar ruptura de uma gestação ectópica
Contraindicações
Contraindicações absolutas
Necessidade clara de cuidados definitivos nos quais o tempo constitui um fator fundamental (que seriam postergados com a realização de ultrassonografia)
Contraindicações relativas
Nenhum
Complicações
A ultrassonografia é um procedimento não invasivo; portanto, é improvável que o procedimento tenha complicações.
Equipamento
Aparelho de ultrassom à beira do leito
Sonda de baixa frequência (p. ex., 2 a 5 MHz) (transdutor), curvilínea ou de matriz faseada*
Sonda linear de alta frequência (p. ex., 5 a 10 MHz) para examinar a pleura
Gel (não estéril) para ultrassom ou, geralmente, lubrificante cirúrgico à base de água
Luva, para cobrir a ponta da sonda (fornecendo uma proteção de barreira)
* Uma sonda de matriz faseada é frequentemente preferível para o E-FAST porque sua pequena base pode ser mais prontamente inserida entre os arcos costais.
Considerações adicionais
Deve-se concluir o exame E-FAST em < 5 minutos.
Avalia-se primeiro o saco pericárdico, especialmente após um trauma penetrante, porque a presença de líquido pericárdico depois de um trauma pode ser imediatamente fatal e suplantar o tratamento de outras lesões.
O exame E-FAST maximiza a sensibilidade realizando imagens em posições dependentes da cavidade peritoneal, onde o líquido preferencialmente se acumula. Esse líquido aparece como áreas anecoicas (escuras) que preenchem os espaços potenciais. O exame também foca nas interfaces entre os órgãos sólidos para maximizar a visualização do líquido.
Posicionamento
O paciente em decúbito dorsal.
O operador permanece ao lado do paciente próximo ao abdômen. (Tradicionalmente, instruíam-se os operadores a se posicionarem à direita do paciente de modo que a mão direita pudesse ser usada, mas isso é desnecessário e a posição do operador pode basear-se na preferência dele.)
Se possível, o paciente pode ser colocado em cerca de 5 graus da posição de Trendelenburg para aumentar a sensibilidade da detecção do líquido peritoneal no quadrante superior direito.
Anatomia relevante
O sulco paracólico direito é mais profundo e menos obstruído que o esquerdo. O líquido flui preferencialmente para a direita. Assim, essa área deve ser a primeira no peritônio a ser avaliada (normalmente após exame de imagem do pericárdio).
Forma-se um espaço potencial pela reflexão do peritônio do reto à bexiga em homens ou do reto ao útero em mulheres. O líquido flui preferencialmente para essa área a partir dos sulcos paracólicos direito ou esquerdo. A pelve é uma das partes mais dependentes e facilmente visualizadas da cavidade peritoneal; assim, as coleções de fluidos são vistas aqui antes que em outras áreas.
Descrição passo a passo do procedimento
Usar sonda curvilínea ou de matriz faseada.
Orientação padrão da sonda: assegurar de que a imagem na tela se correlacione com a orientação espacial da sonda ao segurar e movê-la. O marcador de orientação na ponta da sonda corresponde ao ponto marcador no monitor de ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação precisa da esquerda para a direita. Tradicionalmente, ao obter imagens para um exame E-FAST, posicionar o marcador de orientação da sonda à direita do paciente e verificar se o ponto do marcador está no canto superior esquerdo do monitor de ultrassonografia.
Cobrir a ponta da sonda com gel de ultrassom, colocar uma luva ou cobrir firmemente a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar e prender a luva no lugar (p. ex., com elásticos).
Cobrir a sonda coberta generosamente com gel; o uso inadequado do gel pode limitar a visualização da anatomia relevante.
Incidência pericárdica (cardíaca)
A parte cardíaca do exame E-FAST procura por hemopericárdio que, no traumatismo, é mais facilmente examinado por imagem a partir da posição subxifóidea.*
* NOTA: a orientação cardiológica convencional é o oposto de todos os outros exames, com o ponto marcador no lado direito do monitor. Ao obter incidências no eixo curto, a marca de orientação da sonda estará à esquerda do paciente; ao obter incidências no eixo longo, a marca de orientação da sonda será direcionada à cabeça do paciente.
No caso de medicina de emergência ou orientação radiológica, segurar a sonda transversalmente na região subcostal quase paralela à pele e apontada um pouco para a esquerda do esterno do paciente e na direção da cabeça. O marcador de orientação da sonda deve estar à direita do paciente.
Mover o transdutor mais para a direita do paciente; a borda do fígado deve ser visualizada, tornando o lobo esquerdo do fígado utilizável como uma janela acústica.
Segurar a sonda sobre a pele do paciente e empurrá-la delicadamente para baixo, apontando-a entre a cabeça e o ombro esquerdo do paciente.
Mover a sonda o mais alto possível no espaço subxifoide.
No monitor de ultrassom, de cima para baixo, observar o fígado, o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo. O ventrículo direito está adjacente ao fígado porque é mais anterior do que o ventrículo esquerdo. Os dois ventrículos estão acima e à direita do monitor e os átrios abaixo e à esquerda.
Para melhorar a imagem, aumentar a configuração de profundidade da sonda no console ou aproximar o coração da sonda pedindo que o paciente respire fundo e segure.
O líquido pericárdico aparece como um espaço escuro (hipoecoico) entre as linhas brancas do pericárdio.
O líquido pleural pode ser confundido com derrame pericárdico e pode ser distinguido por sua aparência atrás da aorta descendente na incidência paraesternal de eixo longo do coração.
Um coxim adiposo epicárdico também pode ser confundido com líquido pericárdico. Coxins adiposos epicárdicos aparecem ecolucentes, mas se movem com o coração, ao contrário do líquido pericárdico, que é estático.
Incidência periférica (quadrante superior direito)
Mover a sonda para o quadrante superior direito a fim de identificar líquido intraperitoneal livre.
Inserir a sonda no 10º ou 11º espaço intercostal, imediatamente anterior à linha axilar média. Apontar o marcador de orientação da sonda na direção cefálica. Para eliminar as sombras dos arcos costais, girar a sonda e olhar entre os arcos costais.
Obter imagem da interface (espaço potencial) entre o rim direito e o fígado, chamado recesso hepatorrenal. Se apenas o rim está visível, deslizar a sonda cefalicamente ao longo da linha axilar média, um espaço costal de cada vez, até o fígado estar visível. Se apenas o fígado está visível, deslizar a sonda caudalmente, um espaço costal de cada vez, até o rim estar visível. Em geral, iniciantes posicionam a sonda muito anterior no abdome; deslizar a sonda posteriormente pode ajudar a visualizar o rim.
Na incidência do quadrante superior direito, o recesso hepatorrenal é o local em que mais comumente se visualiza líquido livre. Examinar toda a extensão do rim para evitar que uma pequena coleção de líquido passe despercebida.
Mover a sonda para procurar hemotórax. O diafragma aparece como uma linha curvilínea branca clara, com o fígado à direita e o pulmão normal à esquerda. O pulmão normal irradia ondas de ultrassom e tem uma aparência de "neve"
Um hemotórax tem aparência hiperecoica. Além disso, a linha espinhosa, visível na parte inferior do monitor, continuará além do diafragma e em direção ao tórax. O sangue no hemitórax atua como uma janela acústica que possibilita a visualização da coluna vertebral. Esse achado chama-se continuação anormal da linha espinhosa (o "sinal da coluna vertebral") e não ocorre na ausência de hemotórax, porque o ar dos pulmões irradia as ondas ultrassonográficas, obscurecendo a visualização da linha espinhosa.
Incidência perisplênica (quadrante superior esquerdo)
Mover a sonda para o quadrante superior esquerdo a fim de identificar líquido intraperitoneal livre.
O rim esquerdo está localizado um pouco mais posterior e cefálico do que o direito; portanto, inserir a sonda na linha axilar posterior entre o 9º e o 10º espaço intercostal, com o marcador de orientação da sonda posicionado cefalicamente.
O quadrante superior esquerdo é uma imagem espelhada do direito, com o baço aparecendo na parte superior do monitor, o diafragma à esquerda e o rim à direita.
É mais provável que o líquido se acumule em volta do baço do que entre o baço e o rim; o líquido no quadrante superior esquerdo geralmente representa lesão esplênica.
Mais uma vez, avaliar o hemotórax procurando acúmulo de líquido acima do diafragma e continuação anormal da linha espinhosa.
Incidência pélvica (suprapúbica)
Mover a sonda até a pelve. Essa localização é mais sensível para detectar líquido intraperitoneal.
Inserir o transdutor imediatamente superior à sínfise púbica em uma orientação transversal com o marcador de orientação da sonda à direita do paciente. Inclinar a sonda na pelve e mantê-la na linha média. Agora, examinar toda a bexiga de superior a inferior para identificar líquido livre.
Em seguida, girar a sonda em 90 graus no sentido horário de modo que o marcador de orientação da sonda aponte na direção cefálica. Nessa incidência sagital (longitudinal), continuar movendo a sonda da direita para a esquerda a fim de avaliar toda a bexiga.
A bexiga é visível anteriormente e é hipoecoica porque está cheia de líquido. No paciente do sexo masculino, é mais provável que o líquido se acumule na bolsa retovesicular, entre a bexiga e o reto. Na paciente do sexo feminino, o líquido provavelmente se acumula na bolsa uterovesicular, entre a bexiga e o útero. Mover a sonda lentamente de um lado para o outro aumentará a sensibilidade do exame.
Torácicas
Avaliar a pleura para identificar pneumotórax.
Usar uma sonda linear (alta frequência, alta resolução, penetração superficial).
Segurar a sonda perpendicularmente aos arcos costais, com o marcador de orientação da sonda na direção cefálica; iniciar em torno do 3º ou 4º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Deve-se obter imagens adicionais.
Para aumentar a sensibilidade do exame, obter uma imagem da superfície pleural em vários locais ao longo da parede torácica anterior e lateral.
No traumatismo, quando os pacientes muitas vezes estão posicionados em decúbito dorsal com restrição dos movimentos da coluna, o local mais provável para encontrar um pneumotórax é anteriormente. Mas os pacientes podem ter pneumotórax lateral isolado. Portanto, é importante obter uma amostra de todo o pulmão.
Segurar a sonda perpendicular aos arcos costais. Um arco costal projetará uma sombra atrás dele. A linha pleural (branca) é visível. Três achados normais são deslizamento de arcos costais, cauda de cometa e linhas A.
O deslizamento do arco costal parecerá com ecogenicidade mista granulosa e cintilante abaixo da linha pleural. É às vezes chamado "formigas em um tronco" No modo M, a aparência granular abaixo da linha pleural se parece com a areia na praia, sendo chamada "sinal de beira-mar"
Caudas de cometas aparecem como projeções abaixo da linha pleural, movendo-se verticalmente.
As linhas A são uma reflexão produzida pela linha pleural que ocorre aproximadamente na metade do caminho entre a linha pleural e a parte inferior do monitor.
Se um paciente traumatizado apresentasse pneumotórax, não haveria movimento de deslizamento na linha pleural, nenhuma cauda de cometa e nenhuma linha A.
Em caso de incerteza em relação ao deslizamento pleural, usar o modo M ao longo da área pleural. No modo M, o sinal de beira-mar normal não estaria presente. Em vez disso, um sinal chamado "sinal de código de barras" seria visível; este nome se dá pela aparência de múltiplas linhas horizontais de cima para baixo no monitor.
Deve-se inserir a sonda perpendicularmente aos arcos costais. Também observar que o marcador de orientação da sonda aponta para a direção cefálica.
Copyright Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
O arco costal (flecha amarela) aparece como uma estrutura hiperecoica (branca) com sombreamento abaixo do arco costal. A linha pleural (flecha vermelha) é visível no espaço intercostal.
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A linha pleural é hiperecoica (flecha vermelha). Durante a respiração, o deslizamento dos arcos costais fará com que a linha pleural cintile e criará uma aparência de “formigas andando em um tronco” quando visualizada em um vídeo em tempo real (flechas verdes). As linhas A (flecha amarela) aparecem por causa dos artefatos de reflexão produzidos pelas ondas de ultrassom.
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Deve-se inserir a sonda perpendicularmente aos arcos costais. Também observar que o marcador de orientação da sonda aponta para a direção cefálica.
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O arco costal (flecha amarela) aparece como uma estrutura hiperecoica (branca) com sombreamento abaixo do arco costal. A linha pleural (flecha vermelha) é visível no espaço intercostal.
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A linha pleural é hiperecoica (flecha vermelha). Durante a respiração, o deslizamento dos arcos costais fará com que a linha pleural cintile e criará uma aparência de “formigas andando em um tronco” quando visualizada em um vídeo em tempo real (flechas verdes). As linhas A (flecha amarela) aparecem por causa dos artefatos de reflexão produzidos pelas ondas de ultrassom.
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Alertas e erros comuns
O conhecimento da anatomia de superfície e subjacente é crucial para determinar o posicionamento inicial adequado do transdutor.
Um exame E-FAST normal não exclui uma lesão traumática intra-abdominal.
Não esquecer as variantes anatômicas.
Recomendações e sugestões
Se possível, reduzir o brilho das luzes para ajudar a aumentar o contraste e a ajustar o ganho.
Diminuir a profundidade ao alternar entre as incidências cardíaca e abdominal e então torácica.
Lembrar que nem todo líquido tem aparência anecoica (p. ex., o sangue coagulado pode ter ecogenicidade mista).
