Ruptura da aorta (traumática)

Com trauma fechado, o mecanismo usual é a lesão por desaceleração grave; os pacientes costumam ter múltiplas fraturas nos arcos costais, fraturas no 1º e/ou 2º arco costal ou outras manifestações graves de trauma de tórax.

Com trauma penetrante, a ferida usual atravessa o mediastino (p. ex., entrando entre os mamilos ou as escápulas).

A ruptura completa provoca morte rápida por exsanguinação. O rompimento parcial com contenção da ruptura tende a ocorrer perto do ligamento arterial (ver figura A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial) e a manter o fluxo sanguíneo, geralmente, através da camada adventícia intacta. No entanto, rupturas parciais também podem causar hematomas limitados no mediastino.

A maioria das rupturas parciais da aorta ocorre perto do ligamento arterial

Em geral, os pacientes com ruptura aórtica traumática sentem dor torácica.

Os sinais podem ser deficits no pulso dos membros superiores, sopro sistólico no precórdio ou espaço interescapular posterior, rouquidão e sinais de comprometimento do fluxo sanguíneo nos membros inferiores, como a diminuição da força do pulso ou da pressão arterial nos membros inferiores em comparação aos membros superiores.

• Exames de imagem da aorta

Deve-se suspeitar de ruptura aórtica traumática em pacientes com um mecanismo sugestivo ou achados radiográficos sugestivos.

Os achados da radiografia de tórax incluem:

• Alargamento do mediastino (alta sensibilidade, exceto em pacientes idosos)

• Fratura do 1º ou 2º arco costal

• Obliteração da croça da aorta

• Desvio da traqueia e do esôfago (e, portanto, também da sonda nasogástrica) para a direita

• Depressão do brônquio-fonte esquerdo

• Cúpula pleural ou apical (normalmente à esquerda)

• Hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar

Entretanto, alguns desses achados radiológicos sugestivos podem não estar presentes imediatamente. Além disso, nenhum achado ou combinação de achados é suficientemente sensível ou específico; assim, muitos especialistas recomendam fazer exames de imagem da aorta para todos os pacientes que tiveram lesão grave por desaceleração, mesmo na ausência de achados sugestivos ao exame ou na radiografia de tórax.

O exame de imagem de escolha para visualizar a aorta varia de acordo com a instituição. Estudos razoavelmente precisos incluem:

• Angiografia por TC: imediatamente disponível (na maioria dos centros de trauma) e rápida.

• Aortografia: considerada a mais precisa, mas é invasiva (resultando em maior índice de complicações) e leva mais tempo para ser concluída (geralmente 1 a 2 horas).

Ecocardiografia transesofágica não é mais utilizado como um estudo de imagem inicial, mas pode ser realizada no intraoperatório se o paciente estiver sendo submetido a uma cirurgia abdominal e a hemodinâmica não é explicada pelos achados abdominais. O ecocardiograma transesofágico tem baixo índice de complicações e pode detectar certas lesões associadas (p. ex., nos vasos inominados) que podem não ser identificadas na TC.

• Controle da pressão arterial e da frequência cardíaca

• Reparo cirúrgico ou implante de stent

Em pacientes com ruptura aórtica traumática, indica-se reanimação volêmica, mas deve-se iniciar a terapia de controle de impulsos (diminuindo a frequência cardíaca e a pressão arterial, geralmente com um betabloqueador [p. ex., esmolol]) assim que outras fontes da hemorragia tenham sido excluídas. Os alvos são frequência cardíaca ≤ 90 batimentos/min e pressão arterial sistólica ≤ 120 mmHg. Devem ser tomadas medidas para evitar tosse e engasgo se os pacientes exigirem entubação orotraqueal (p. ex., pré-tratamento com 1 mg/kg de lidocaína IV) ou sonda nasogástrica (p. ex., evitando qualquer resistência à passagem da sonda).

A implante de stent endovascular é agora o tratamento de escolha para a reparação de ruptura da aorta traumática. A correção pode ser adiada enquanto se avalia e trata outras lesões potencialmente fatais.