Gestação ectópica é a implantação do saco gestacional em outro local que não o endométrio da cavidade uterina — isto é, nas tubas uterinas, nos cornos uterinos, no colo do útero, no ovário, ou na cavidade pélvica ou abdominal. A gestação ectópica é uma condição com risco de morte para uma mulher grávida; essas gestações não podem ser levadas a termo e acabam causando ruptura tubária ou involuem. Os sinais e sintomas iniciais são dor pélvica e hemorragia vaginal. Choque hemorrágico pode ocorrer com a ruptura. O diagnóstico é feito por mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento é feito com ressecção por laparoscopia ou cirurgia aberta, ou com metotrexato.
A gestação ectópica pode causar hemorragia potencialmente fatal; se houver suspeita desta condição, deve-se avaliar e tratar a paciente o mais rápido possível. A incidência de gestação ectópica é de aproximadamente 2/100 nas gestações diagnosticadas (1). Pacientes com possível gravidez ectópica ou outra causa de problemas no início da gestação geralmente apresentam sintomas cedo na gestação, quando a ultrassonografia não é capaz de confirmar a localização anatômica ou a viabilidade da gravidez. Portanto, essas gestações são chamadas de gestação de local desconhecido.
Referência geral
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Etiologia da gestação ectópica
A maioria das gestações ectópicas localiza-se na tuba uterina e qualquer história de infecção ou cirurgia que aumenta o risco de aderências tubárias ou outras anormalidades aumenta o risco de gestação ectópica.
Fatores que particularmente aumentam o risco de gestação ectópica são
Gestação ectópica prévia
Cirurgia abdominal prévia ou cirurgia pélvica, em particular, cirurgia tubária, incluindo esterilização tubária
Anormalidades ou lesões tubárias (p. ex., decorrentes de uma infecção ascendente ou cirurgia)
Tecnologias de reprodução assistida utilizadas na gestação atual, particularmente no caso de história de infertilidade tubária ou transferência de múltiplos embriões
Outros fatores de risco para gestação ectópica incluem
História de doença inflamatória pélvica ou infecções sexualmente transmissíveis (particularmente decorrente de Chlamydia trachomatis)
Tabagismo
No geral, engravidar é muito menos provável em pacientes que fizeram esterilização tubária ou que possuem um dispositivo intrauterino (DIU); entretanto, quando ocorre gravidez nessas pacientes, o risco de gestação ectópica aumenta (por exemplo, aproximadamente 53% das gestações de usuárias atuais de DIU) (1).
Referência sobre etiologia
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Fisiopatologia da gestação ectópica
O local mais frequente da implantação ectópica é a tuba uterina, seguida pelos cornos uterinos (denominada gestação cornal ou intersticial). Gestações implantadas no colo do útero, cicatriz de cesárea, ovário ou abdome são raras.
A gestação heterotópica (ectópica e intrauterina, simultaneamente) ocorre em apenas 1/10.000 a 30.000 gestações, mas podem ser mais comuns em mulheres que tiveram ovulação induzida ou utilizaram tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro e transferência intratubária de gametas; nessas mulheres, a taxa relatada de gestação ectópica é 1-2% (1).
A estrutura anatômica que contém o feto normalmente se rompe após cerca de 6 a 16 semanas. A ruptura resulta em sangramento, que pode ser gradual ou rápido o suficiente para causar choque hemorrágico. Quanto mais tarde ocorre a ruptura na gestação, mais rapidamente o sangue é perdido e maior o risco de morte.
Referência sobre fisiopatologia
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Sinais e sintomas da gestação ectópica
Os sintomas da gestão ectópica variam e podem estar ausentes até a ruptura ocorrer.
A maioria das pacientes tem dor pélvica (que pode ser prolongada e indistinta, aguda ou cólicas), hemorragia vaginal ou ambos. Pacientes que têm menstruações irregulares podem não estar cientes de que estão grávidas.
A ruptura pode ser anunciada por dor intensa súbita, seguida de síncope ou sinais e sintomas de choque hemorrágico ou peritonite. A rápida hemorragia é mais característica nas rupturas das gestações em cornos uterinos.
Dores a movimentação do colo do útero, unilateral, bilateral anexial ou uma massa anexial podem estar presentes. Deve-se fazer um exame pélvico cuidadoso porque a pressão excessiva pode interromper a gestação. O útero pode estar levemente aumentado (mas, geralmente, menos que o previsto com base na data do último período menstrual).
Diagnóstico da gestação ectópica
Nível sérico quantitativo de beta–gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)
Ultrassonografia pélvica
Algumas vezes, laparoscopia
Suspeita-se de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal, síncope inexplicada ou choque hemorrágico inexplicado, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. Os resultados dos exames físicos (incluindo o pélvico) não são sensíveis nem específicos.
Uma gestação ectópica rompida é uma emergência cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco de morte; o diagnóstico imediato é essencial.
Dicas e conselhos
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O primeiro passo no diagnóstico é fazer com a urina um teste de gravidez, cuja eficácia é de aproximadamente 99% na detecção de gestação (ectópica ou não). Se a beta-hCG urinária for negativa e os resultados clínicos não sugerirem com segurança uma gestação ectópica, mais avaliações serão desnecessárias, a menos que os sintomas se tornem recorrentes ou piorem. Se a beta-hCG urinária é positiva ou se os achados clínicos sugerem fortemente gestação ectópica e a gestação pode ser muito precoce para ser detectada com base na beta-hCG urinária, deve-se fazer um exame quantitativo da beta-hCG sérica e uma ultrassonografia pélvica.
Se a ultrassonografia detectar gestação intrauterina, a gestação ectópica concorrente (gestação heterotópica) é extremamente improvável, exceto em mulheres que utilizaram tecnologias de reprodução assistida (que aumentam o risco de gestação heterotópica, embora ainda seja rara nessas pacientes). Contudo, gestações cornuais e intersticiais podem parecer gestações intrauterinas ou ultrassom.
Os achados ultrassonográficos diagnósticos de uma gestação intrauterina são um saco gestacional com saco vitelino ou um embrião (com ou sem batimento cardíaco) no interior da cavidade uterina. Além da ausência de gestação intrauterina, os achados ultrassonográficos que sugerem gestação ectópica são massa pélvica complexa (sólida e cística mista), particularmente nos anexos, e líquido livre ecogênico no fundo de saco.
Se a beta-hCG sérica estiver acima de um certo nível (chamada zona discriminatória), a ultrassonografia deve ser capaz de detectar um saco gestacional; a presença de um saco vitelino confirma uma gestação intrauterina. O limiar apropriado de hCG para a zona discriminatória para mulheres com suspeita de gestação ectópica foi reavaliado. Para minimizar o sobrediagnóstico de gestação ectópica e preservar as gestações intrauterinas desejadas, o limiar recomendado foi aumentado para 3.500 mUI/mL) (1).
Se o nível de beta-hCG estiver abaixo da área discriminatória e a ultrassonografia não for notável, as pacientes podem ter uma gestação intrauterina prematura ou ectópica. Se a avaliação clínica sugerir gestação ectópica com hemorragia ativa ou ruptura (p. ex., sinais de hemorragia significativa ou irritação peritoneal), laparoscopia diagnóstica pode ser necessária para o diagnóstico e o tratamento.
Se a gestação ectópica não foi confirmada e a paciente está estável, medem-se os níveis séricos de beta-hCG em série em um regime ambulatorial (tipicamente a cada 2 dias). Normalmente, os níveis dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até 41 dias; na gestação ectópica (e em potenciais abortos espontâneos), os níveis podem ficar abaixo do esperado em relação às datas e, em gral, não dobram tão rapidamente. Se os níveis de beta-hCG não aumentam como o esperado ou se eles diminuem, é provável o diagnóstico de aborto espontâneo ou gestação ectópica.
Diagnóstico diferencial
Sangramento é comum no início da gestação (ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação para diagnóstico diferencial).
Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Doenças obstétricas | ||
Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras) Óstio do útero fechado Ausência de sons cardíacos fetais Possível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rota Algumas vezes, massa anexial palpável | Dosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incerto Hemograma completo Ultrassonografia pélvica Às vezes, amostragem endometrial Laparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomia | |
Ameaça de aborto | Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólica Óstio do útero fechado | Ausculta de frequência cardíaca fetal Medida quantitativa de beta-hCG Hemograma completo Ultrassonografia pélvica |
Aborto inevitável | Sangramento vaginal com dor abdominal em cólica Óstio do útero aberto (colo do útero dilatado) | Avaliação de risco de aborto |
Aborto incompleto | Sangramento vaginal com dor abdominal em cólica Óstio do útero aberto ou fechado Em geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstio | Avaliação de risco de aborto |
Aborto completo | Sangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólica Óstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestação | Avaliação de risco de aborto |
Em geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido) Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constante Sangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulento Dor do útero Óstio do útero aberto | Avaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginite | |
Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) | Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólica Tamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensos Se mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vagina | Avaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tórax |
Ruptura de cisto de corpo lúteo | Dor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitos Início súbito dos sintomas | Avaliação semelhante à da gestação ectópica |
Doenças ginecológicas ou outras | ||
Trauma | História ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da obtenção da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese) | Hemograma completo Ultrassonografia pélvica (para avaliar o feto) Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno) Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeita |
Gotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimento Algumas vezes, dispareunia | Avaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveis | |
Corrimento do colo do útero mucopurulento Algumas vezes, sangramento vaginal Algumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambos | Avaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginites | |
Sangramento vaginal escasso, sem dor Massa polipoide que se protrai na colo do útero | Exame pélvico Histologia da amostra após biópsia ou remoção | |
Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. | ||
* A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia. | ||
Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).
Algumas causas da dor pélvica no início da gestação
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Doenças obstétricas | ||
Alterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantes | Sensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destes Às vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo) | Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional) Às vezes, ultrassonografia pélvica Avaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeita |
Dor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginal Óstio do útero fechado Ausência de sons cardíacos fetais Possível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópica Algumas vezes, massa anexial palpável | Dosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incerto Hemograma completo Ultrassonografia pélvica Às vezes, amostragem endometrial Laparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomia | |
Aborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido) | Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginal Óstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal) | Ausculta de frequência cardíaca fetal Dosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incerto Hemograma completo Ultrassonografia pélvica |
Em geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido) Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constante Sangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulento Dor do útero Óstio do útero aberto | Avaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginite | |
Distúrbios ginecológicos | ||
Degeneração de mioma uterino | Início súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febre Algumas vezes, sangramento vaginal Dor do útero | Ultrassonografia RM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto) |
Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente) Em geral, náuseas, vômitos | Ultrassonografia por Doppler | |
Ruptura de cisto de corpo lúteo | Dor abdominal ou pélvica localizada Algumas vezes, sangramento vaginal Em geral, início súbito | Ultrassonografia Hemograma completo |
Doença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação) | Corrimento cervicovaginal purulento Movimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexial Frequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormal | Avaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginites Leucócitos |
Tumor ovariano benigno ou maligno | Dor abdominal maçante ou pressão Às vezes, perda ponderal Às vezes, distensão abdominal e ascite Às vezes, fatores de risco de câncer ovariano | Ultrassonografia Marcadores tumorais Às vezes, laparoscopia diagnóstica |
Síndrome de hiperestimulação ovariana | Uso de medicamentos para fertilidade na gestação atual Dor abdominal maçante ou pressão Se moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminada | Ultrassonografia Hemograma completo Perfil metabólico abrangente |
Doenças não ginecológicas | ||
Em geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidade Possível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do útero Às vezes, sinais peritoneais Às vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetite | Ultrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponível Leucócitos ou proteína C reativa | |
Desconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência) Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação) | Urinálise e cultura de urina | |
Dor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangue Às vezes, febre Geralmente com história conhecida de DII | Às vezes, calprotectina fecal Algumas vezes, endoscopia | |
Náuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exame Dor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatos Abdome distendido, timpânico à percussão Em geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o exame Pode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doença | Avaliação semelhante à da gestação ectópica Exames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos) | |
Geralmente vômitos e diarreia Sem sinais peritoneais | Às vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária) | |
Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. | ||
* A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia. | ||
Referência sobre diagnóstico
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Tratamento da gestação ectópica
Em geral, metotrexato para gestações ectópicas pequenas e não rompidas
Ressecção cirúrgica se houver suspeita de ruptura ou se os critérios para o tratamento com metotrexato não forem atendidos
Imunoglobulina Rho(D) se a gestante for Rh-negativa
Metotrexato
The American College of Obstetricians and Gynecologists aconselha que pacientes com gestação tubária podem ser tratadas com metotrexato se nenhuma das seguintes contraindicações absolutas estiverem presentes:
Gestação intrauterina
Gestação ectópica rota
Hemodinamicamente instável
Sensibilidade ao metotrexato
Evidência de imunodeficiência
Anemia moderada a grave, leucopenia ou trombocitopenia
Doença pulmonar ativa ou úlcera péptica
Disfunção hepática ou renal clinicamente importante
Aleitamento materno
Incapaz de participar do acompanhamento
Além disso, deve-se considerar as seguintes contraindicações relativas:
Atividade cardíaca embrionária detectada por ultrassonografia transvaginal
Alta concentração inicial de hCG
Gravidez ectópica > 4 cm de tamanho (conforme visualizado na ultrassonografia transvaginal)
Recusa em aceitar doação de sangue
Em um protocolo comumente utilizado, medem-se os níveis de beta-hCG no dia 1, e a paciente recebe uma dose única de 50 mg/m2 de metotrexato IM. Repete-se a medição de beta-hCG no 4º e 7º dias. Se os níveis séricos de beta-hCG não caírem em 15% do 4º ao 7º dia, é necessária uma 2ª dose de metotrexato ou cirurgia. Também podem ser utilizados, como alternativa, outros protocolos.
Mede-se o nível de beta-hCG semanalmente até se tornar indetectável. Taxas de sucesso com metotrexato são de aproximadamente 90%; 9% das mulheres têm complicações que requerem hospitalização (1).
Em geral, pode-se utilizar o metotrexato, mas indica-se cirurgia quando há suspeita de ruptura, quando a paciente não é capaz de participar do acompanhamento pós-tratamento com metotrexato ou quando o metotrexato é ineficaz.
Ressecção cirúrgica
As pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata e tratamento do choque hemorrágico.
Para as pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico geralmente é a cirurgia por laparoscopia; algumas vezes, a laparotomia é necessária. Se possível, realiza-se salpingotomia para preservar a tuba e remove-se a gestação ectópica.
A salpingectomia é indicada em qualquer um dos casos seguintes:
A gestação ectópica se rompeu.
A hemorragia continua após a salpingotomia.
A tuba foi reconstruída.
A gestação ectópica representa falha de um procedimento anterior de esterilização, particularmente se a gestação está no segmento distal cego em mulheres que passaram por uma salpingectomia parcial prévia.
Apenas a parte irreversivelmente danificada da tuba uterina é removida, maximizando a possibilidade de reparação das tubas, e com isso a restauração da fertilidade. A tuba uterina pode, ou não, ser reparada. Depois de uma gestação nos cornos uterinos, a tuba e o ovário envolvido podem ser recuperados, mas ocasionalmente a reparação é impossível, tornando necessária a histerectomia.
Todas as pacientes Rh-negativas tratadas com metotrexato ou cirurgia recebem imunoglobulina Rho (D).
Referência sobre tratamento
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Prognóstico para gestação ectópica
A gestação ectópica é fatal para o feto, mas, se o tratamento ocorrer antes da ruptura, a morte materna é rara. Nos Estados Unidos, em 2018, a taxa de mortalidade por gravidez ectópica foi de 0,8 mortes por 100.0000 nascidos vivos (1).
Referência sobre prognóstico
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Pontos-chave
Gestação ectópica é a implantação de uma gestação em um local diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina; o local mais comum para gestações ectópicas é a tuba uterina.
Os sintomas podem incluir dor pélvica e hemorragia vaginal em uma gestante, mas a mulher pode não saber que está grávida e os sintomas podem estar ausentes até a ruptura ocorrer, às vezes com resultados catastróficos.
Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico.
Se um teste urinário para gestação é positivo ou os resultados clínicos sugerem gestação ectópica, determinar a beta-hCG sérica quantitativa e fazer ultrassonografia pélvica.
Em geral, o tratamento envolve metotrexato, mas realiza-se ressecção cirúrgica se há suspeita de ruptura ou os critérios não são atendidos para o tratamento com metotrexato.
