É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Calculose da vesícula biliar tende a ser assintomática. O sintoma mais comum é a cólica biliar, mas os cálculos não causam dispepsia ou intolerância a alimentos gordurosos. Complicações mais sérias incluem colecistite; obstrução do trato biliar (por cálculos nos ductos biliares [coledocolitíase]), algumas vezes acompanhada de infecção (colangite); e pancreatite biliar. O diagnóstico costuma basear-se na ultrassonografia. Se a colelitíase causar sintomas ou complicações, a colecistectomia torna-se necessária.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
Fatores de risco de a formação de cálculos incluem sexo feminino, obesidade, idade avançada, algumas etnias (índios americanos), dieta de padrão ocidental, perda ponderal rápida e história familiar. Nos Estados Unidos, cálculos biliares estão presentes em mais de 15% daqueles com 60 a 75 anos (1). A maioria das doenças do trato biliar resulta de cálculos.
Referência geral
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Fisiopatologia da colelitíase
Barro biliar é frequentemente o precursor de cálculos. Consiste basicamente em bilirrubinato de cálcio (um polímero da bilirrubina), colesterol em microcristais e mucina. O barro se desenvolve durante o “repouso ou estase” da vesícula biliar, ocorrendo na gestação ou com o uso de nutrição parenteral. Em sua maioria, o barro biliar é assintomático e desaparece quando a primeira condição é resolvida. Alternativamente, pode-se converter em cálculos ou migrar para a via biliar, causando assim quadros obstrutivos e provocando cólica biliar, colangite ou pancreatite.
Há vários tipos de cálculos.
Cálculos de colesterol respondem por > 85% dos cálculos biliares nos países ocidentais (1). Para que se formem, alguns eventos devem acontecer:
A bile deve estar supersaturada de colesterol. Normalmente, colesterol insolúvel em água é transformado em colesterol hidrossolúvel, pela combinação dos sais biliares com lecitina para formar micelas mistas. A supersaturação da bile com colesterol comumente resulta da secreção excessiva de colesterol (como ocorre na obesidade ou diabetes), mas pode resultar da diminuição da secreção de sais biliares (p. ex., na fibrose cística por causa da má absorção de sais biliares) ou da deficiência de lecitina (p. ex., como ocorre em uma doença genética que cause uma forma progressiva de colestase hepática familiar).
O excesso de colesterol deve precipitar na forma de microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por mucina, uma glicoproteína, ou outras proteínas na bile.
Os microcristais devem agregar-se. Essa agregação é facilitada pela mucina, pela diminuição da contratilidade da vesícula biliar (que resulta do próprio excesso de colesterol na bile) e pelo alentecimento do trânsito intestinal, o que permite a transformação, por bactérias, do ácido cólico em ácido desoxicólico.
Cálculos pigmentados pretos são pequenos, duros e compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio inorgânicos (p. ex., carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). Fatores que aceleram seu aparecimento são doença hepática alcoólica, hemólise crônica e idade avançada.
Cálculos de pigmentos marrons são amolecidos e engordurados e são formados por bilirrubinato e ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Formam-se durante processos infecciosos, inflamações e infestações parasitárias (p. ex., fascíola hepática na Ásia).
Os cálculos crescem cerca de 1 a 2 mm/ano, levando cerca de 5 a 20 anos antes de se tornarem grandes o suficiente para causar problemas. A maioria dos cálculos forma-se no interior da vesícula biliar, mas os pigmentados amarronzados se formam dentro dos ductos. Cálculos podem migrar para o ducto biliar comum durante uma colecistectomia ou, principalmente nos marrons, podem se desenvolver após áreas de estenose, como consequência de estase e infecção.
Referência sobre fisiopatologia
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Sinais e sintomas da colelitíase
Cerca de 80% dos portadores de cálculos biliares são assintomáticos. Nos demais, os sintomas variam de um tipo característico da dor (cólica biliar), colecistite a colangite grave com risco de morte. Cólica biliar é o sintoma mais comum.
Cálculos podem atravessar o ducto cístico sem causar sintomas. Entretanto, a obstrução transitória do ducto cístico geralmente causa dor (cólica biliar). Caracteristicamente, a cólica biliar começa no hipocôndrio direito, mas pode ocorrer em outros locais do abdome. Ela costuma ser localizada de maneira ruim, principalmente em idosos e diabéticos. Pode irradiar ao membro superior ou às costas.
Inicia-se de forma abrupta, intensifica-se entre 15 minutos e 1 hora, permanece estável por 12 horas (em geral, < 6 horas) e remite gradualmente em 30 a 90 minutos, levando a uma dor leve. A dor é geralmente intensa. Náuseas e vômitos muitas vezes acompanham a dor, mas febre e calafrios são raros. Pode haver dor à palpação do hipocôndrio direito e da região epigástrica, mas não há irritação peritoneal e os exames laboratoriais geralmente encontram-se normais. Entre os episódios, o paciente sente-se bem.
Embora a cólica biliar possa ocorrer depois de refeições fartas, a ingestão de alimentos gordurosos não é um fator predisponente. Sintomas de dispepsia, como regurgitação, empanzinamento, plenitude e náuseas, são muitas vezes creditados, de forma incorreta, à litíase biliar. Esses sintomas são muito frequentes, apresentando prevalência semelhante em colelitíase, doenças úlcera péptica e doenças funcionais do trato gastrointestinal.
Dicas e conselhos
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Há pouca correlação entre a gravidade e a frequência da cólica biliar e as alterações patológicas da vesícula. A cólica biliar pode até mesmo ocorrer na ausência de colecistite. Entretanto, se o episódio de cólica durar > 12 horas e for acompanhado de febre ou vômitos, há grande possibilidade de colecistite ou pancreatite.
Diagnóstico da colelitíase
Ultrassonografia
Deve-se suspeitar de cálculos biliares em pacientes com sintomas de cólica biliar. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de escolha para a detecção de cálculos de vesícula, com sensibilidade e especificidade de 95%. O barro biliar também pode ser detectado. TC e RM são alternativas. A ultrassonografia endoscópica é particularmente útil na detecção de cálculos < 3 mm e pode ser necessária quando outros exames não confirmarem o diagnóstico.
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Os exames laboratoriais geralmente não são úteis; normalmente, os resultados são normais, a menos que surjam complicações.
Cálculos e o barro biliar assintomáticos são muitas vezes diagnosticados durante a realização de exames de imagem, geralmente, ultrassonografia, por outros motivos. Cerca de 10 a 15% são cálculos calcificados não oriundos de colesterol visíveis à radiografia simples de abdome.
Tratamento da colelitíase
Para cálculos sintomáticos: colecistectomia laparoscópica ou às vezes dissolução de cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Para cálculos assintomáticos: tratamento expectante
A maior parte dos pacientes com litíase assintomática decide que o desconforto, os gastos e os riscos de uma cirurgia eletiva para remoção de um órgão que pode nunca causar qualquer doença com manifestações clínicas não compensam, mesmo com os riscos de complicações de cálculos não tratados. Entretanto, se houver sintomas, há indicação formal para que a vesícula seja removida (colecistectomia), já que a probabilidade do retorno dos sintomas é muito grande e complicações podem ocorrer.
Cirurgia
Pode ser realizada segundo técnica aberta (convencional) ou videolaparoscópica.
A colecistectomia por via aberta, que envolve uma incisão abdominal grande, é um procedimento seguro e efetivo. Quando esse procedimento é realizado de forma eletiva em um período sem complicações, a mortalidade global é de 0,1%.
Colecistectomia por videolaparoscopia tornou-se o procedimento de escolha. Utilizando videoendoscopia e instrumentação através de pequenos orifícios, o procedimento é menos invasivo que uma cirurgia convencional. Permite um período de convalescença menor, reduzido desconforto pós-operatório e melhores resultados estéticos, sem aumentar a morbidade ou mortalidade. A colecistectomia laparoscópica é convertida em procedimento aberto em cerca de 4 a 8% (1) dos casos, geralmente por inabilidade de identificar a anatomia da vesícula biliar ou de manejar alguma complicação. Idade avançada aumenta o risco de ambos os procedimentos.
Colecistectomia previne de modo eficaz futuras cólicas biliares, mas é menos eficaz para prevenir sintomas atípicos como dispepsia. A colecistectomia não resulta em qualquer tipo de problema nutricional e não há qualquer restrição alimentar após o procedimento. Alguns pacientes desenvolvem diarreia, geralmente como resultado de má absorção de sais biliares. Justifica-se colecistectomia profilática em pacientes assintomáticos com colelitíase somente se eles têm cálculos biliares grandes (> 3 cm) ou vesícula calcificada (vesícula de porcelana); essas condições aumentam o risco de carcinoma da vesícula biliar.
Dissolução de cálculos
Para os pacientes que se recusam ao tratamento cirúrgico ou para aqueles em que o risco operatório é muito elevado (p. ex., por comorbidades graves, ou extremamente idosos), a litíase vesicular pode, algumas vezes, ser resolvida com a administração de sais biliares por via oral, durante muitos meses. Os melhores candidatos a esse tratamento são aqueles com pequenos cálculos radiolucentes (mais provavelmente compostos por colesterol) em uma vesícula não obstruída funcional (indicado por preenchimento normal detectado durante uma cintilografia biliar ou pela ausência de cálculos no infundíbulo da vesícula).
Ácido ursodesoxicólico oral dissolve 80% dos pequenos cálculos < 0,5 cm de diâmetro em 6 meses (2). Cálculos maiores (a maioria) são muito mais difíceis de dissolver, mesmo com doses mais altas de ácido ursodesoxicólico. Além disso, mesmo naqueles em que o tratamento foi eficaz, ocorre recidiva dos cálculos em 50% dos casos após 5 anos. A maioria dos pacientes, portanto, prefere a colecistectomia laparoscópica. Entretanto, o ácido ursodesoxicólico oral pode ajudar a prevenir a litíase em obesos mórbidos que estão apresentando perda ponderal intensa e rápida após cirurgia bariátrica ou durante uma dieta muito hipocalórica.
Fragmentação dos cálculos (litotripsia extracorpórea por ondas de choque) para ajudar na desobstrução e dissolução dos cálculos é raramente feita.
Referências sobre tratamento
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Prognóstico da colelitíase
Pacientes com cálculos biliares assintomáticos tornam-se sintomáticos em uma taxa aproximada de 2%/ano (1). O sintoma que mais frequentemente aparece é a cólica biliar, muito mais que graves complicações. Depois que os sintomas biliares começam, é provável que eles recorram; a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes por ano, e cerca de 1 a 2% dos pacientes por ano desenvolvem complicações como colecistite, coledocolitíase, colangite ou pancreatite biliar (2).
Referências sobre prognóstico
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Pontos-chave
Cálculos biliares são comuns, mas 80% são assintomáticos.
A ultrassonografia abdominal é 95% sensível e específica para detectar cálculos biliares.
Depois que os sintomas se desenvolvem (geralmente cólica biliar), a dor retorna em 20 a 40% dos pacientes/ano.
Tratar a maioria dos pacientes que tem cálculos assintomáticos com colecistectomia laparoscópica.
