A colangite esclerosante relacionada à IgG4 (CE-IgG4) é uma colangiopatia rara que causa sintomas semelhantes aos da colangite esclerosante primária. CE-IgG4 pode se manifestar com colangite e pancreatite. O diagnóstico requer colangiografia anormal, níveis séricos elevados de IgG4 e análise histológica. O tratamento com glicocorticoides leva à remissão drástica e duradoura.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
A colangite esclerosante relacionada com IgG4 (CE-IgG4) é uma doença de estenose biliar causada por infiltração linfoplasmocitária subepitelial com predominância de IgG4 nos ductos biliares intra e extra-hepáticos.
CE-IgG4 é clinicamente distinta de colangite esclerosante primária. É a manifestação hepatobiliar da doença relacionada com IgG4, uma família de condições fibroinflamatórias imunomediadas. A IgG4-EC é rara, afetando predominantemente homens entre 50 e 60 anos de idade (1). Setenta a 90% dos pacientes com CE-IgG4 também têm pancreatite autoimune (PAI) (2). Uma forma de DCI-IgG4 independente da PAI é menos comum.
Referências gerais
1. Beuers U, Trampert DC. IgG4-Related Cholangitis. Semin Liver Dis. Published online May 8, 2025. doi:10.1055/a-2588-3875
2. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. A novel clinical entity, IgG4-related disease (IgG4RD): General concept and details. Mod Rheumatol. 2012;22(1):1-14. doi: 10.1007/s10165-011-0508-6
Sinais e sintomas da CE-IgG4
A apresentação pode ser semelhante à da colangite esclerosante primária ou do colangiocarcinoma com sintomas que incluem icterícia, perda ponderal e dor abdominal.
Diagnóstico de CE-IgG4
Exames de imagem
Níveis de IgG4
Histologia
CE-IgG4 deve ser considerada particularmente em pacientes com pancreatite associada a colangiopatia.
O diagnóstico é feito com base nos critérios HISORt (Histologia, exames de Imagem, Serologia, Outros sistemas orgânicos envolvidos, e Resposta ao tratamento) originalmente desenvolvidos para pancreatite autoimune e adaptados para IgG4-SC (1, 2). Na imagem, as paredes dos ductos biliares estão espessadas com estenoses de longo segmento (colangiopancreatografia por ressonância magnética [CPRM], TC ou ultrassonografia endoscópica). Na sorologia, os níveis de IgG4 estão elevados na maioria, mas não em todos, os pacientes; um nível 4 vezes o limite superior do normal é considerado patognomônico. A histologia, obtida de forma invasiva por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) após exames de imagem e sorologia iniciais, demonstra um padrão típico de fibrose estoriforme e plasmócitos IgG4-positivos. Outros sistemas orgânicos potencialmente envolvidos na doença relacionada a IgG são avaliados. Por fim, a resposta ao tratamento é avaliada e contribui para o quadro diagnóstico.
A diferenciação precisa da CE-IgG4 de outras formas de colangite esclerosante é crítica porque a CE-IgG4 requer tratamento diferente e confere resultados favoráveis. Em pacientes idosos, a CE-IgG4 pode ser diagnosticada erroneamente como neoplasia hepatobiliar.
Referências sobre diagnóstico
1. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(8):1010-934. doi:10.1016/j.cgh.2006.05.017
2. Ghazale A, Chari ST, Zhang L, et al. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology. 2008;134(3):706-715. doi:10.1053/j.gastro.2007.12.009
Tratamento de CE-IgG4
Glicocorticoides
Às vezes, rituximabe ou inebilizumabe
Os glicocorticoides sistêmicos são a base do tratamento da colangite esclerosante relacionada a IgG4 (1). O objetivo é induzir a remissão completa. O tratamento com altas doses leva a rápida melhora bioquímica e sintomática com diminuição dos níveis séricos de IgG4, muitas vezes evitando a necessidade de implante de stent biliar. A remissão completa pode quase sempre ser alcançada com monoterapia com glicocorticoides (prednisona ou prednisolona).
Se a resposta à terapia com glicocorticoides for inadequada, a depleção de células B com rituximabe (um anticorpo monoclonal anti-CD20) ou inebilizumabe (um anticorpo monoclonal anti-CD19) também é uma opção de tratamento eficaz (2, 3). Além disso, a depleção de células B está sendo cada vez mais utilizada como agente poupador de esteroides como parte da terapia de indução. Como a taxa de recidiva se aproxima de 50% (4), a maioria dos pacientes requer terapia de manutenção com esses agentes depletores de células B.
Referências sobre tratamento
1. Beuers U, Trampert DC. IgG4-Related Cholangitis. Semin Liver Dis.Published online May 8, 2025. doi:10.1055/a-2588-3875
2. Stone JH, Khosroshahi A, Zhang W, et al. Inebilizumab for Treatment of IgG4-Related Disease. N Engl J Med. 2025;392(12):1168-1177. doi:10.1056/NEJMoa2409712
3. Loganathan P, Siby N, Mohan BP, et al. Efficacy of Rituximab in Autoimmune-Mediated IgG4 Pancreaticobiliary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59(7):678-684. doi:10.1097/MCG.0000000000002078
4. Sandanayake NS, Church NI, Chapman MH, et al. Presentation and management of post-treatment relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1089-1096. doi: 10.1016/j.cgh.2009.03.021
Pontos-chave
IgG-SC é uma colangiopatia única, distinta da CEP.
Suspeitar de IgG-SC particularmente em pacientes com pancreatite e colangiopatia.
O diagnóstico requer exames de imagem anormais, níveis séricos elevados de IgG4 e análise histológica, além da avaliação de outros sistemas orgânicos e da resposta ao tratamento.
O tratamento com glicocorticoides leva à remissão completa e frequentemente requer terapia de manutenção com medicamentos depletores de células B (p. ex., rituximabe, inebilizumabe).
