不明熱

病歴聴取は，局所症状と原因を示唆する事実（例，旅行，職業，家族歴，媒介動物への曝露，食事歴）を明らかにすることを目的とする。

現病歴の聴取では，発熱の持続期間とパターン（例，間欠的，持続的）を対象に含めるべきである。2日毎に起こる発熱（三日熱）または3日毎に起こる発熱（四日熱）は，危険因子を有する患者ではマラリアを示唆している可能性があるが，発熱パターンは通常，不明熱の診断にとってほとんどまたは全く意義がない。局所の疼痛は，しばしば基礎疾患の部位（原因ではないが）を示唆する。まずは全身的な状態について尋ねた後，各部位の不快感について具体的に質問するべきである。

システムレビュー（review of systems）では，体重減少，食欲不振，疲労，盗汗，頭痛などの非特異的症状を対象に含めるべきである。同様に，結合組織疾患（例，筋肉痛，関節痛，発疹）および消化管疾患（例，下痢，脂肪便，腹部不快感）の症状も検索すべきである。

既往歴の聴取では，がんや結核，結合組織疾患，アルコール性肝硬変，炎症性腸疾患，リウマチ熱，甲状腺機能亢進症など，発熱を引き起こすことが知られている疾患を対象に含めるべきである。易感染状態（例，HIV感染症，がん，糖尿病などの疾患に起因するもの，免疫抑制薬に起因するもの），構造的心疾患，尿路異常，手術，医療器具の留置（例，静脈ライン，ペースメーカー，人工関節）といった感染の素因となる疾患または因子に留意すべきである。

薬歴の聴取には，発熱を引き起こすことが知られている具体的な薬剤に関する質問を含めるべきである。

社会歴の聴取では，注射薬物使用，高リスクの性行為（例，無防備な性行為，複数のパートナー），感染者との接触（例，結核），旅行，媒介動物または媒介昆虫およびダニへの曝露の可能性といった感染の危険因子に関する質問を含めるべきである。社会歴の聴取には，社会的接触者（例，隣人，同僚，旅行仲間）の病歴に関する質問も含めるべきである。喫煙，飲酒，化学薬品への職業曝露など，がんの危険因子も同定すべきである。

家族歴の聴取には，遺伝性の発熱原因（例，家族性地中海熱）に関する質問を含めるべきである。

医療記録をチェックして，過去の検査結果（特に特定の疾患を効果的に除外できるもの）を確認する。

患者の全般的な外観，特に悪液質，黄疸，および蒼白に注意する。

皮膚を徹底的に視診して，局所の発赤（感染部位を示唆する）および発疹（例，全身性エリテマトーデスの頬部皮疹）がないか確認する；視診には会陰と足を含めるべきであり，これらの部位で不顕性感染が生じやすい糖尿病患者では特に注意が必要である。指尖部にみられる有痛性の紅斑性皮下結節（オスラー結節），手掌または足底の圧痛のない出血斑（Janeway病変），点状出血，爪下線状出血など，心内膜炎の皮膚所見についても確認すべきである。

全身（特に脊椎，骨，関節，腹部，甲状腺の部分）を触診して，圧痛，腫脹，または臓器腫大がないか確認する；直腸指診と内診も行う。歯を打診して，圧痛（根尖膿瘍を示唆する）がないか確認する。触診中は，所属リンパ節腫脹と全身性リンパ節腫脹に注意する；例えば，リンパ腫のびまん性リンパ節腫脹とは対照的に，所属リンパ節腫脹はネコひっかき病に特徴的である。

心臓を聴診して，心雑音（細菌性心内膜炎を示唆する）や摩擦音（リウマチ性疾患または感染症に起因する心膜炎を示唆する）がないか確認する。

不明熱のある患者では，ときに重要な身体的異常が微妙であったり微妙に見えたりすることがあるため，原因を推測するには身体診察を繰り返し行う必要がある場合もある（例，新たなリンパ節腫脹，心雑音，発疹，または側頭動脈の小結節形成と弱い拍動の検出）。

以下には特に注意が必要である：

• 易感染状態

• 心雑音

• 留置器具（例，静脈ライン，ペースメーカー，人工関節）の存在

• 流行地域への最近の旅行

病歴聴取と身体診察を徹底的に行った場合，以下のようなシナリオが典型的である：

• 以前の診察時には存在しなかった，検出されなかった，または扱われなかった局所の症状または徴候がみつかる。それらの所見を解釈して適応（ see table 不明熱の主な原因）に応じた検査を行う。

• より一般的には，評価では不明熱の様々な原因でみられる非特異的所見しか検出されないが，検査方針の決定に役立つ危険因子（例，流行地域への旅行，媒介動物，媒介昆虫やダニへの曝露）が同定される。ときには，あまり特異的でない危険因子から疾患の種類が示唆されることもあり，例えば，食欲不振を伴わない体重減少は，通常は食欲不振を引き起こすがんよりも，感染症とよく一致する。可能性のある原因をさらに検索すべきである。

• 最も困難なシナリオは，非特異的な所見しかみられず，危険因子がないか複数の危険因子があるため，論理的思考に基づく段階的な検査アプローチに頼らざるを得ない場合である。最初の検査で鑑別診断を絞りこみ，以降の検査方針を決定する。

過去の検査結果（特に培養）を再検討する。一部の微生物では，培養が陽性化するのに長期間を要する場合があり，また特別な手法が必要になる場合もある。必要となりうる培養条件（例，培養期間，特殊培地，温度，ガス環境）について微生物学研究所に相談すべきである。

できるだけ多くの臨床情報を活用して検査項目を絞りこむ（ see table 不明熱の主な原因）。例えば，自宅に引きこもった生活を送っている高齢の頭痛患者では，ダニ媒介性感染症やマラリアの検査は行わないが，流行地域でハイキング，洞窟探検，またはウォータースポーツを行った若年の旅行者では，これらの疾患を極めて強く考慮すべきである。高齢患者では巨細胞性動脈炎の評価が必要であるが，比較的若年の患者には不要である。

特異的な検査に加えて，通常は以下の検査も施行すべきである：

• 血算と白血球分画

• 赤血球沈降速度

• 肝機能検査

• 一連の血液培養（理想的には抗菌薬療法の開始前）

• HIV抗体検査，RNA濃度測定，およびPCR検査

• ツベルクリン反応検査またはインターフェロンγ遊離試験

これらの検査は，たとえ早期に行った場合でも，役立つ傾向を示しうる。

尿検査，尿培養，および胸部X線（通常は施行済み）は，所見から必要と判断される場合にのみ再び施行する。

評価により同定された異常領域から採取できる体液または材料を全て培養する（例，細菌，抗酸菌，真菌，ウイルス，適応に応じて栄養要求性が複雑な細菌）。PCR検査や血清抗体価（急性期および回復期）などの微生物に特異的な検査は，網羅的なアプローチではなく，基本的には臨床的な疑いに基づいて施行したときに役立つ。

抗核抗体（ANA）やリウマトイド因子（RF）などの血清学的検査を施行して，リウマチ性疾患をスクリーニングする。

画像検査は症状と徴候を参考にして行う。典型的には不快感のある領域を撮影すべきであり，例えば，背部痛の患者では脊椎MRI（感染や腫瘍の有無を確認する），腹痛患者では腹部CTを施行する。ただし，たとえ局所の症候を認めなくとも，リンパ節腫脹や不顕性の膿瘍の有無を確認するために胸部，腹部，および骨盤CTを考慮すべきである。

血液培養が陽性であるか，心雑音や末梢徴候から心内膜炎が示唆される場合は，心エコー検査を施行する。

一般に，CTは腹部，骨盤，または胸部に限局する異常を描出するのに有用である。

中枢神経系に関連する不明熱の原因の大半は，CTよりMRIの方が高感度で検出できるため，中枢神経系に関連する原因を考慮する場合はMRIを施行すべきである。

Duplex法による静脈の画像検査は深部静脈血栓症の同定に有用となりうる。

インジウム111標識顆粒球を使用する核医学検査は，一部の感染または炎症プロセスの部位を特定するのに役立つことがある。この検査法は診断にほとんど貢献しないと考えられているため，あまり用いられなくなっているが，診断率がCTより高いことを示唆した報告もある（1）。

PETも発熱の病巣検出に有用となりうる。PETでは，炎症と感染が起きている代謝活性の高い領域が描出される。

生検が可能な組織（例，肝臓，骨髄，皮膚，胸膜，リンパ節，腸管，筋肉）に異常が疑われる場合は，生検が必要になることがある。生検標本は病理組織学的に評価するとともに，細菌，真菌，ウイルスおよび抗酸菌培養を行うか，分子生物学的（PCR）検査に供するべきである。筋生検または発疹部分の皮膚生検により血管炎を確定診断できる可能性がある。原因不明の赤沈亢進がみられる高齢患者では，両側の側頭動脈生検により巨細胞性動脈炎を確定診断できる可能性がある。

1. 1.Fisher RE, Drews AL, Palmer EL: Lack of clinical utility of labeled white blood cell scintigraphy in patients with fever of unknown origin.Open Forum Infect Dis 9(3):ofac015, 2022.doi: 10.1093/ofid/ofac015