浮腫とは，間質液の増加により軟部組織の腫脹が生じた状態である。液体の主成分は水であるが，感染やリンパ管閉塞がある場合には，タンパク質および細胞を多く含む液体が蓄積する可能性がある。
浮腫は全身性の場合と局所性の場合（例，四肢のいずれかまたはその一部に限局する）がある。ときに浮腫は突然発症し，患者は四肢が極めて突然に腫れたと訴える。一方，浮腫は潜行性に発生することの方が多く，体重増加，朝の起床時に眼が腫れる，夜になると靴がきつくなるなどの変化から始まる。緩徐に発生する浮腫は，患者が医療機関を受診するまでに巨大になることもある。
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浮腫自体はときに圧迫感や緊満感をもたらす以外ほとんど症状を惹起せず，他の症状は通常は基礎疾患に関連したものである。心不全（一般的な原因である）による浮腫のある患者では，しばしば労作時呼吸困難，起座呼吸，発作性夜間呼吸困難がみられる。深部静脈血栓症（DVT）による浮腫のある患者では，しばしば下肢痛がみられる。
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細胞外液量の増加による浮腫は，しばしば就下性である。そのため，浮腫は歩行可能な患者では足部および下腿に，床上安静が必要な患者では殿部，性器，および大腿後面に発生する。片側でのみ臥位となる習慣のある女性では，その際に下側に来る乳房に浮腫が生じることがある。リンパ管閉塞があると，閉塞部位より遠位部で浮腫が発生する。
浮腫の病態生理
浮腫は，血管から間質への体液移動の増加と，間質から毛細血管またはリンパ管への体液移動の減少のいずれかによって生じる。発生機序には以下の1つまたは複数が関与する：
毛細血管静水圧の上昇
血漿膠質浸透圧の低下
毛細血管の透過性亢進
リンパ系の閉塞
体液が間質に移動するにつれて，血管内容量が減少していく。血管内容量が減少すると，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン-バソプレシン（ADH）系が活性化され，その結果として腎臓でナトリウム貯留が起こる。腎臓でのナトリウム貯留は，浸透圧上昇により水貯留を惹起し，それにより血漿量の維持が補助される。腎臓におけるナトリウム貯留の亢進は，体液過剰とそれによる浮腫の第一の原因となることがある。外部からのナトリウムの過剰摂取も寄与することがある。
頻度はやや低いが，ネフローゼ症候群やタンパク漏出性胃腸症，肝不全，飢餓などで血漿膠質浸透圧が不十分となるために間質から毛細血管への体液移動が減少し，その結果として浮腫が引き起こされることもある。
毛細血管の透過性亢進は，感染時のほか，毒性物質や炎症による毛細血管壁の損傷の結果として生じる。血管性浮腫では，肥満細胞由来のメディエーター（例，ヒスタミン，ロイコトリエン，プロスタグランジン），ブラジキニン，補体由来のメディエーターなどが局所的な浮腫を引き起こす。
リンパ系は間質からタンパク質や白血球を（いくらかの水とともに）除去する役割を担っている。リンパ管閉塞が生じると，これらの物質が間質に蓄積するようになる。
浮腫の病因
全身性浮腫の原因で最も頻度が高いのは以下のものである：
限局性浮腫の原因で最も頻度が高いのは以下のものである：
慢性静脈不全症では，片側の下肢が侵される場合と両側の下肢が侵される場合がある。
一般的な原因の一覧を主要な機序別に示す（浮腫の主な原因の表を参照）。
浮腫の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ* |
|---|---|---|
静水圧の上昇，体液過剰 | ||
対称性，就下性，無痛性の圧痕性浮腫であり，しばしば左心不全を伴い，労作時呼吸困難，起座呼吸，および発作性夜間呼吸困難がみられる 一般的に，肺の断続性ラ音，III音もしくはIV音奔馬調律またはその両方（左心不全による）；頸静脈怒張，肝頸静脈逆流，クスマウル徴候 | 胸部X線および心電図検査 通常は心エコー検査 | |
妊娠および月経前状態 | 対称性，就下性（dependent），無痛性，通常は軽度の圧痕性浮腫 病歴から明らか | 臨床的評価 |
薬剤（例，ミノキシジル，NSAID，エストロゲン，フルドロコルチゾン，ジヒドロピリジン，ジルチアゼム，その他のカルシウム拮抗薬） | 対称性，就下性（dependent），無痛性，通常は軽度の圧痕性浮腫 | 臨床的評価 |
医原性（例，過剰輸液） | 対称性，就下性（dependent），無痛性，通常は軽度の圧痕性浮腫 病歴および医療記録から明らか | 臨床的評価 |
静水圧の上昇，静脈閉塞 | ||
単一の四肢（通常は下肢）に急性の圧痕性浮腫が生じ，通常は疼痛を伴い，ときにホーマンズ徴候（足部を背屈すると腓腹部に疼痛が生じる） 発赤，熱感，圧痛を認めるが，軟部組織の感染症より著明でないことがある ときに素因が認められる（例，最近の手術，外傷，不動状態，ホルモン補充療法，悪性腫瘍） | 超音波検査 Dダイマー検査 | |
片側または両側の下肢に褐色の変色を伴う慢性浮腫が生じ，不快感はあるが著明な疼痛はなく，ときに皮膚潰瘍を伴う しばしば静脈瘤を合併する | 臨床的評価 | |
外因性の静脈圧迫（例，腫瘍，妊娠子宮，または著明な腹部肥満によるもの） | 疼痛はなく，緩徐に発生する浮腫 腫瘍により上大静脈が圧迫されると，通常は顔面のうっ血（facial plethora）と頸静脈怒張がみられ，閉塞部より上位で静脈波が消失する。 | 臨床的評価 腫瘍が疑われる場合は超音波検査またはCT |
四肢の静脈において長期にわたり骨格筋ポンプの活動がない状態 | 長期の不動状態（例，寝たきり，飛行機の長時間フライト） 疼痛を伴わない対称性かつ就下性の浮腫 | 臨床的評価 |
血漿膠質浸透圧の低下† | ||
びまん性の浮腫であり，しばしば著明な腹水，ときに眼窩周囲の浮腫を認める | 24時間尿を採取して，タンパク質喪失がないか確認する 血清アルブミン値 | |
タンパク漏出性胃腸症 | 著明な下痢 | 原因検索のための検査 ときに内視鏡検査 ときにα1-アンチトリプシンの血清検査および24時間便検査 |
しばしば著明な腹水を伴う 原因はしばしば病歴から明らか 原因が慢性肝疾患である場合は，しばしば黄疸，くも状血管腫，女性化乳房，手掌紅斑，精巣萎縮 | 血清アルブミン，肝機能検査，PT/PTT | |
毛細血管の透過性亢進 | ||
血管性浮腫（アレルギー性，特発性，遺伝性） | 突発性，限局性，非対称性，非就下性，淡紅色または皮膚常色の浮腫が生じ，ときに不快感を伴う | 臨床的評価 |
損傷（例，熱傷，化学薬品，毒性物質，鈍的外傷） | 局所性浮腫，ときに発赤；原因は病歴から明らか | 臨床的評価 |
重症敗血症（血管内皮からの漏出を引き起こす） | 発熱，頻脈，および局所感染を伴った明らかな敗血症症候群 疼痛を伴わない対称性の浮腫 | 培養 必要に応じて画像検査 |
軟部組織感染症（例，蜂窩織炎，壊死性筋膜炎） | 蜂窩織炎が原因の場合には，血管性浮腫が原因の場合と比べて発赤，疼痛，圧痛が強く，DVTが原因の場合と比べてより限局的である 壊死性感染症では，重度の疼痛と全身症状がみられる | 臨床的評価 培養 ときにDVTを除外するための超音波検査 |
リンパ管閉塞 | ||
医原性（例，がん手術でのリンパ節郭清後または放射線療法後） | 病因は通常，病歴から明らか 初期には圧痕性浮腫がみられ，その後に線維化を来す | 臨床的評価 |
先天性（まれ） | しばしば小児期に発症するが，一部の病型ではより後になって発症する 家族性の場合がある | ときにリンパ管シンチグラフィー |
発展途上国の流行地域での滞在歴 通常は限局性浮腫であり，ときに性器が侵される | 血液塗抹標本での顕微鏡検査 | |
*全身性浮腫がみられる患者の大半では，血算，電解質，血中尿素窒素（BUN），クレアチニン，肝機能検査，血清タンパク質測定，および尿検査（タンパク尿の確認）が必要となる。 | ||
†血漿膠質浸透圧が低下すると，しばしば二次的にナトリウム・水貯留が惹起され，体液過剰となる。 | ||
DVT = 深部静脈血栓症，NSAID = 非ステロイド系抗炎症薬，S3 = III音，S4 = IV音。 | ||
浮腫の評価
病歴
現病歴の聴取には，浮腫の部位および持続期間と疼痛または不快感の有無および程度を含めるべきである。女性患者の場合は，妊娠の有無と浮腫が月経期間と連動しているように思えるかを尋ねるべきである。慢性浮腫の患者では，体重の増減の記録を付けさせることが有用である。
システムレビュー（review of systems）には，労作時呼吸困難，起座呼吸，および発作性夜間呼吸困難（心不全）；アルコールまたは肝毒性物質への曝露，黄疸，紫斑ができやすい（肝疾患）；倦怠感および食欲不振（悪性腫瘍，肝疾患，または腎疾患）；不動状態，四肢の損傷，または最近の手術（DVT）など，原因疾患の症状を含めるべきである。
既往歴の聴取には，心疾患，肝疾患，腎疾患，悪性腫瘍（関連する全ての手術および放射線療法も含む）など，浮腫を引き起こすことが知られている全ての疾患を含めるべきである。病歴聴取には，これらの原因の素因となる病態である，レンサ球菌感染症，最近のウイルス感染症（例，肝炎），アルコール使用症，凝固性亢進疾患なども含めるべきである。薬歴の聴取には，浮腫を引き起こすことが知られている薬剤に関する具体的な質問を含めるべきである（浮腫の主な原因の表を参照）。料理中および食事中に使用する食塩の量について患者に質問する。
身体診察
浮腫の領域を同定して，程度，熱感，紅斑，圧痛について調べる；その際には対称性の有無に注意する。圧痕（浮腫を起こした領域を指で押した際に間質液の移動により生じる視認可能かつ触知可能な陥凹）の有無と程度を記録する。
全身状態の観察では，皮膚を視診して，黄疸，皮下出血，くも状血管腫がないか確認する（肝疾患を示唆）。
肺を診察して，打診上の濁音界，呼吸音の減弱または増強，断続性ラ音，類鼾音，および胸膜摩擦音がないか確認する。
内頸静脈の高さ，波形，および逆流を記録する。
心臓部を触診して，振戦，突出，傍胸骨部の挙上，非同期性の異常な収縮期膨隆がないか確認する。聴診では，II音肺動脈弁成分（P2）の増強，III音（S3）またはIV音（S4），心雑音，および心膜摩擦音またはノックがないか確認する；これらは全て心臓に原因があることを示唆する。
腹部を視診，触診，打診して，腹水，肝腫大，脾腫がないか確認することにより，肝疾患または心不全の有無を調べる。腎臓部の触診と膀胱の打診を行う。異常な腹部腫瘤があれば触診すべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
特定の所見を認める場合には，浮腫の病因としてより重篤な病態の疑いが高まる：
突然の発症
著明な疼痛
息切れ
発熱
心疾患の病歴または心臓診察での異常
喀血，呼吸困難，または胸膜摩擦音
肝腫大，黄疸，腹水，脾腫，または吐血
下肢が片側性に腫脹し，圧痛を伴う
所見の解釈
典型的には局所性浮腫の突然の発症として顕在化する，生命を脅かす急性疾患を同定しなければならない。このような臨床像は，急性DVT，軟部組織感染症，または血管性浮腫を示唆する。急性DVTは肺塞栓症（PE）につながることがあり，PEは致死的となりうる。軟部組織感染症の重症度は，感染微生物と患者の健康状態に応じて，軽微なものから生命を脅かすものまで変動する。急性血管性浮腫はときに進行して気道を侵すため，重篤な帰結がもたらされる。
心不全，PEを合併したDVT，急性呼吸窮迫症候群，または気道を侵す血管性浮腫に起因する浮腫では，呼吸困難が生じることがある。
緩徐に発生した全身性浮腫は，慢性の心疾患，腎疾患，肝疾患を示唆する。これらの疾患も生命を脅かす可能性があるが，合併症の発生には，はるかに長い時間を要する傾向がある。
これらの因子とその他の臨床的特徴が原因の推定に役立つ（浮腫の主な原因の表を参照）。
検査
浮腫の治療
具体的な原因があれば治療する。
ナトリウム貯留を呈する患者には，しばしば食塩制限が有益となる。心不全患者では，調理中および食事中の食塩使用を排除させ，食塩が添加された加工調理食品も摂取を控えさせるべきである。
肝硬変またはネフローゼ症候群が進行した患者では，しばしばより厳格なナトリウム制限が必要になる（1g/日以下）。食塩制限に耐えやすくなるように，ナトリウム塩の代わりにカリウム塩がしばしば使用されるが，これには注意が必要で，特にカリウム保持性利尿薬，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を投与されている患者や腎疾患のある患者では，致死的な高カリウム血症を来す可能性があるため，注意すべきである。
ナトリウム貯留が関与する病態の患者では，ループ利尿薬またはサイアザイド系利尿薬も有益となりうる。しかしながら，浮腫による外見を改善するだけのために利尿薬を使用すべきではない。利尿薬を使用した場合，患者によってはカリウムの喪失が危険となる可能性がある；カリウム保持性利尿薬（例，アミロライド［amiloride］，トリアムテレン，スピロノラクトン，エプレレノン）は，ネフロンの遠位部および集合管でのナトリウム再吸収を阻害する。これらの薬剤は単独で使用した場合，ナトリウム排泄量を中等度に増加させる。トリアムテレンとアミロライド（amiloride）は，どちらもカリウム喪失を予防する目的でサイアザイド系利尿薬と併用されている。ACE阻害薬とサイアザイド系薬剤の併用によってもカリウム喪失が減少する。ナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬（例，カナグリフロジン，ダパグリフロジン，エンパグリフロジン）は，糖尿病患者で血清血糖値を低下させるが，それと同時に，血清電解質に有意な影響を及ぼすことなくナトリウム利尿と糖尿を亢進させることで利尿を誘導する(1–4)。心不全またはネフローゼ症候群の患者に対して，糖尿病の有無に関係なく使用することができる。
治療に関する参考文献
1.Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction.N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038
2.Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control.Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8
3.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease.N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
4.Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure.N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
老年医学的重要事項：浮腫
高齢患者で浮腫の原因（特に心不全）を治療するために薬剤を使用する際には，以下のような特別な注意が必要である：
低用量で開始し，用量を変更する際には徹底的な評価を行う
利尿薬，ACE阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬，またはβ遮断薬を使用している場合は，起立性低血圧についてモニタリングする
低カリウム血症または高カリウム血症の検査を頻回に行う
足部浮腫は良性であるため，この症状ではカルシウム拮抗薬を中止しない
毎日の体重記録が臨床的な改善または増悪のモニタリングに極めて有用である。
要点
浮腫は全身または局所のプロセスによって引き起こされ，身体のあらゆる部位で生じる可能性がある。
全身性浮腫の主な原因は，慢性の心疾患，肝疾患，腎疾患である。
全ての浮腫が重篤というわけではなく，最終的な状態は主に原因によって異なる。
突然発症した場合は迅速な評価を行うべきである。
