肥満外科手術

ルーワイ法による胃バイパス術は、しばしば腹腔鏡を用いて行うことができます。

ルーワイ法による胃バイパス術では、胃を小さな部分と残りの部分に分けて、小さな胃の袋（ポーチ）を作ります。その結果、一度に食べられる食物の量が劇的に減少します。このポーチを小腸の下部（空腸）につなぎます。それにより、小腸の大部分がバイパスされます。この配置がYの字に似ていることから、手術法の名前がつけられています。ポーチと腸のつなぎ目は狭くなるように作られます。結果として、食物がポーチから腸へゆっくりと出ていき、患者は満腹感をより長く感じることができます。食物が、多くの吸収が行われる場所である胃の下部と小腸の上部をう回するため、吸収される食物とカロリーが少なくなります。そうでありながら、消化液（胆汁酸と膵酵素）が食物と混ざります（ただし、その場所は小腸の下部になります）。そのため食物が消化され、ビタミンとミネラルを含む栄養素も変わらず吸収され、栄養不良のリスクが低下します。

胃のバイパス術（およびスリーブ状胃切除術）の結果、特定のホルモンの変化が起こります。この変化によって、満腹感を覚えるのが早くなることがあり、減量に貢献する可能性があります。また、この変化によって体内でのブドウ糖の利用が改善され、それにより糖尿病の改善や解消につながる可能性もあります。

ほとんどの患者が一晩以上入院します。

胃のバイパス術を受けた人の多くが、脂肪や精製された糖が多く含まれる食品を食べるとダンピング症候群を起こすことがあります。症状には消化不良、吐き気、下痢、腹痛、発汗、ふらつき、筋力低下などがあります。ダンピング症候群は、未消化の食物が胃から小腸に早く移動しすぎたときに起こります。

消化管のバイパス

この手術では、胃の一部を他の部分と分けて、小さな胃の袋（ポーチ）を作ります。このポーチを小腸の下部につなぎ、Yの字に似た配置にします。その結果、胃と小腸の一部がバイパスされます。しかしその後も消化液（胆汁酸と膵酵素）が食物と混ざり合うことができるため、体はビタミンとミネラルを吸収でき、栄養不良のリスクが低下します。

スリーブ状胃切除術は、重度の肥満の治療に米国で用いられています。かなりの減量が起こり、それが持続します。

胃の一部を切除し、胃を細い管（スリーブ）状にします。小腸には変化を加えません。

スリーブ状胃切除術の結果、特定のホルモンの変化が起こり、それにより満腹感を覚えるのが早くなることがあり、減量に貢献する可能性があります。また、この変化によって体内でのブドウ糖の利用が改善され、それにより糖尿病の改善につながる可能性もあります。

調節性胃バンディング術は、米国ではあまり行われていません。腹腔鏡下を用いて行うことができます。

バンドを胃の上端に取り付け、胃を小さな上部と大きな下部に分けます。食物は腸へ移動していく途中でバンドの部分を通過しますが、バンドによって食物の移動が遅くなります。バンドにはチューブをつなぎ、チューブのもう一方の端には、（ポートを介して）バンドへのアクセスを可能にする装置があります。ポートは皮膚のすぐ下に留置して、医師が手術後にバンドの締まり具合を調節できるようにします。医師は、ポートからバンドに液体を注入して膨らませ、胃の上部と下部の間の通り道を狭くすることが可能です。またバンドから液体を抜いて、通り道を太くすることもできます。通り道が狭いと、胃の上部はより早く満杯になり、脳に胃が満杯になったという信号を送ります。その結果、食事の量が減り、時間の経過とともに体重が大きく減ります。

胃の緊縛（バンディング）

この手術では、調整可能なバンドを胃の上部の周囲に取り付けます。これにより、医師は必要に応じて食物が胃を通過する際の通り道のサイズを調整できます。 腹部を小さく切開した後、観察用の管状の機器（腹腔鏡）を挿入します。外科医は腹腔鏡で観察しながら、バンドを胃の上部の周囲に取り付けます。バンドの内側は膨らませることが可能なリングになっており、これをもう一方の端が小さなポートになっているチューブに接続します。ポートは皮膚のすぐ下に留置します。皮膚を通して特別な注射針をポートに挿入できます。注射針は、バンドに生理食塩水を入れたり抜いたりするのに使います。これにより、通り道を狭くしたり太くしたりできます。通り道が狭いと、胃の上部が早く満杯になり、満腹感を覚えるのが早くなるため食べる量が減ります。

十二指腸スイッチを伴う胆膵バイパス術は、米国で行われる肥満外科手術の5％未満にとどまっています。この手術は、ときに腹腔鏡を用いて行うことができます。

胃の一部が切除されます。ルーワイ法による胃バイパス術とは対照的に、残った胃の部分は食道と小腸に正常につながっています。また、胃と小腸の間の弁もそのまま残され、正常に機能します。このため、胃は正常にその内容物を排出します。しかし、小腸は分割されます。胃とつながる部分（十二指腸）を切り、小腸の下部（回腸）につなげて小腸の中央部分（空腸）の大半をバイパスします。その結果、消化液（胆汁酸と膵酵素）が食物と混ざることもできなくなり、吸収が低下します。結果的に栄養不良がしばしば起きます。

患者が痛みを感じることがあり、吐き気や嘔吐がみられる人もいます。便秘がよく起こります。水分を多めに摂取してベッドに長時間とどまらないようにすることが、便秘の軽減に役立ちます。

切開に伴う問題や感染症、肺に行く血栓（肺塞栓）、肺の問題などの深刻な合併症が、どの手術後にも起こる可能性があります（手術後を参照）。

さらに、肥満外科手術後には以下の合併症が起こることもあります。

• 腸閉塞：およそ2～4％の割合で、腸がねじれたり瘢痕組織が形成されることによって腸閉塞が起こります。閉塞は手術後数週間から数カ月、数年経ってからも発生する可能性があります。症状としては、ひどい腹痛、吐き気、嘔吐、ガスが通過しにくい、便秘などがあります。

• 漏出：約1～3％の割合で、胃と腸の間の新しい接続部分で漏出が起こることがあります。漏出は通常、手術後2週間以内に起こります。その結果、胃の内容物が腹腔内に漏出して深刻な感染症（腹膜炎）を起こすことがあります。症状は、心拍数の増加、腹痛、発熱、息切れ、全身のけん怠感などです。

• 出血：胃と腸の接続部分、消化管の他の部分、腹腔内で出血が起こることがあります。吐血、血性下痢、黒いタール状の便などがみられることがあります。

• 胆石：速やかな減量を目的とした食事の実施に成功した人の多くで、胆石が生じます。肥満外科手術後のこのリスクを減らすために胆汁酸塩のサプリメントが出され、このサプリメントは胆石ができる可能性を低下させますが、必ず胆石を予防できるわけではありません。肥満外科手術を受けた人の最大15％で、後に胆嚢の摘出が必要になります。

• 腎結石:ルーワイ法による胃バイパス術では、シュウ酸塩が尿中に蓄積するため、腎結石のリスクをわずかに増加させます。尿中のシュウ酸塩の濃度の上昇は、カルシウム結石の形成を促します。石の形成を予防するためには、シュウ酸塩を含む食品を手術後は避けることが勧められます。シュウ酸塩を多く含む食べものには、ホウレンソウ、ダイオウ、アーモンド、皮付きのベイクドポテト、ひき割りトウモロコシ、大豆粉などがあります。

• 痛風:肥満によって痛風が発生するリスクが増加します。痛風の患者では、肥満外科手術の後により多く痛風発作が起こることがあります。

• 栄養不良：十分なタンパク質をとるための集中的な努力を行わない場合、タンパク質欠乏症になることがあります。手術後には、ビタミンやミネラル（ビタミンB12、ビタミンD、カルシウム、鉄など）も吸収されないことがあります。嘔吐が長期間続くとナイアシン欠乏症が起こることがあります。手術後、生涯を通じてビタミンとときにミネラルなどのサプリメント（手術の種類に応じて）を服用する必要があります。

• 生殖器の健康：妊娠可能年齢の女性の妊よう性は、手術後に改善することがあります。このような女性は、肥満外科手術の前後は避妊することが望ましく、手術前および手術後12～18カ月は妊娠を避けるべきです。

• 死亡：特別な認可を受けた病院でも、約0.2～0.3％の割合で手術後1カ月間に患者が死亡します。それ以外の病院では、死亡（および深刻な合併症）のリスクがより高い可能性があります。死亡の原因としては、血栓が肺に入る、胃や腸の接続部分からの漏出によって起きる重度の感染症、心臓発作、肺炎、小腸の閉塞などがあります。血栓や閉塞性睡眠時無呼吸症候群の病歴がある人と、手術前の機能状態があまりよくなかった人では、リスクが増加します。非常に肥満している、男性である、または高齢者であることが、死亡のリスクを増加させることがあります。死亡のリスクは、調節性胃バンディング術よりもルーワイ法による胃バイパス術の方が高く、また腹腔鏡手術（0.2％）よりも開腹手術（2.1％）の方が高くなっています。

肥満外科手術後の体重減少の平均は、手術法によって異なります。体重減少は通常、減少した超過体重の割合で表されます。超過体重は、患者の実際の体重と理想の体重との差として定義されます。

腹腔鏡を用いて行われる調節性胃バンディング術では、体重減少は以下の通りです。

• 3～6年後で45～72％

• 7～10年後で14～60％

• 15年後で最大47％

体重が減少する量は、患者が手術後に医師の診察を受ける頻度と、バンドを再調節する頻度に応じて変わります。手術前のBMIが低い人で、より多く体重が減少する傾向があります。一部の患者はもう1度手術を受ける必要があります。

スリーブ状胃切除術では、体重減少は以下の通りです。

• 2年後で33～58％

• 3～6年後で58～72％

ルーワイ法による胃バイパス術では、体重減少は以下の通りです。

• 2年後で50～65％

大半の患者では体重がいくらか増えて戻りますが、減少した体重のほとんどは最大で10年間維持でき、特にルーワイ法による胃バイパス術の後にはよく維持されます。

ルーワイ法による胃バイパス術またはスリーブ状胃切除術の後数カ月間（体重の減少が最も急速な時期）は、通常は4～12週間毎に通院するようにスケジュールが組まれます。その後のスケジュールでは6～12カ月毎に通院します。腹腔鏡を用いた調節性胃バンディング術の後では、最初の1年間の通院は6回以上となるようにスケジュールが組まれます。通院時は体重と血圧を測定し、食習慣について話し合います。問題があればどんなものでも医師に報告するべきです。定期的に血液検査を行います。ルーワイ法による胃バイパス術またはスリーブ状胃切除術の後には、ビタミンD欠乏症によって骨が減っていないか確認するために、通常は二重エネルギーX線吸収法（DXAスキャン）で、骨密度を測定します。

医師はさらに、手術後に患者の特定の薬への反応が変化していないか確認します。そのような薬としては、高血圧の治療薬（降圧薬）、糖尿病の治療薬（血糖降下薬とインスリン）、コレステロール高値の治療薬（脂質低下薬）などがあります。

多くの病気は、手術前にあったものが肥満外科手術の後に治癒したり軽くなったりする傾向があります。そうした病気には、一部の心臓の異常、糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、関節炎、およびうつ病などがあります。糖尿病は、ルーワイ法による胃バイパス術から6年後に最大62％の患者で治癒します。

死亡のリスクが25％低下し、その主な理由は心疾患またはがんによる死亡のリスクが低下するためです。