アルツハイマー病

アルツハイマー病では、脳の複数の領域が変性して、神経細胞が破壊されます。そして破壊されなかった神経細胞も、脳内にある多くの神経伝達物質（神経細胞間で情報伝達を担っている物質）に対する反応性が低下します。また、記憶、学習、集中などの機能に関与する神経伝達物質であるアセチルコリンの濃度が低下します。

アルツハイマー病患者の脳組織には、以下のような異常がみられます。

• ベータアミロイドの沈着：細胞がベータアミロイド（不溶性の異常なタンパク質）を処理して除去することができなくなったため、組織にベータアミロイドが蓄積したもの

• 老人斑：死滅した神経細胞がベータアミロイドの周囲に蓄積したもの

• 神経原線維変化：神経細胞の内部で不溶性のタンパク質がひも状にねじれたもの

• タウタンパク質の増加：神経原線維変化の構成要素である異常なタンパク質とベータアミロイド

これらの異常は、誰でも高齢になればいくらかは出現するものですが、アルツハイマー病では大量に発生します。脳組織の異常がアルツハイマー病を引き起こすのか、それとも別の問題が認知症と脳組織の異常を同時に引き起こしているのかはよく分かっていません。

研究によると、アルツハイマー病でみられる異常タンパク質（ベータアミロイドやタウ）が、プリオン病でみられる異常タンパク質に類似していることも分かっています。すなわち、いずれのタンパク質も異常な形に折りたたまれていて（ミスフォールディング）、それが原因で他の正常なタンパク質も異常な形に折りたたまれ、その結果病気が進行します。

炎症もまたアルツハイマー病の発生に寄与している可能性があります。アルツハイマー病の患者の脳において炎症が認められています。

症状は徐々に進行するため、多くの患者は、しばらくの間、発症前に楽しんでいたことの大半を変わらず楽しめます。

症状は通常、微妙な変化で始まります。働いている人がアルツハイマー病を発症した場合は、仕事がうまくできなくなることがあります。退職してそれほど活動的でない人では、あまり顕著な変化はみられないこともあります。

最初の最も顕著な症状は以下のものです。

• 新しい記憶の形成が困難になるため、最近の出来事を忘れる

• ときに、人格の変化（感情的な反応が乏しくなったり、抑うつ状態になったり、異常な恐怖や不安を覚えたりする）

初期には、適切な判断をしたり抽象的に考えたりする能力が低下します。話し方が少し変わることもあります。具体的な単語ではなく、単純な単語や一般性の高い単語を使ったり、たくさんの単語を使ったりするようになります。単語の使い方を間違ったり、正しい単語を見つけられなくなったりする場合もあります。

アルツハイマー病がある人は、視覚や聴覚からの情報を解釈することが難しくなります。そのため、見当識を失って錯乱することがあります。このようにして見当識障害が起こると、車の運転が難しくなったり、買い物に出かけて道に迷ったりすることもあります。社会生活が可能でも、普通ではない行動をすることがあります。例えば、最近訪ねて来た人の名前を忘れたり、感情がめまぐるしく変化したりします。

アルツハイマー病の人には不眠が多くみられ、寝つきが悪かったり、寝てもすぐに目覚めてしまったりします。昼夜の区別がつかなくなる場合もあります。

アルツハイマー病の人の多くには、どこかの時点で精神病的な行動（幻覚、妄想、またはパラノイア）がみられます。

アルツハイマー病が進行すると、過去の出来事を思い出しにくくなります。友人や親族の名前を忘れ始めます。食事、着替え、入浴、トイレなどに介助が必要になることもあります。時間と場所の感覚がすべて失われるため、アルツハイマー病の人は自宅のトイレに行くのに迷うことすらあります。こうした混乱がひどくなると、徘徊や転倒のリスクも高まります。

徘徊、興奮、易怒性、敵意、身体的な攻撃などの破壊的または不適切な行動も多くみられます。

最終的には、歩行や身の回りのことも1人ではできなくなります。失禁するようになったり、飲み込む、食べる、しゃべるなどの行為ができなくなったりします。こうした変化により、低栄養、肺炎、褥瘡（床ずれ）のリスクが生じます。記憶は完全に失われます。

最後には、（多くの場合、感染症により）昏睡と死に至ります。

患者は、自分の行動をうまくコントロールできないために、不適切または破壊的な行動（怒鳴る、物を投げる、人や物をたたく、徘徊するなど）をとることもあります。このような行動面の異常は行動障害と呼ばれます。

この行動障害には、以下に示すようなアルツハイマー病によるいくつかの影響が関与しています。

• アルツハイマー病の患者は適切な行動のルールを忘れてしまっているために、社会的に不適切な振る舞いをしてしまうことがあります。例えば、暑いときに人前で服を脱いでしまうことがあります。あるいは、性的な衝動を覚えたときに、人前でマスターベーションをしたり、わいせつな言葉を使ったり、他者に性的な要求をしたりすることもあります。

• 見たことや聞いたことを理解するのが困難になるため、他者からの手助けの申し出を脅迫と勘違いして、その人に殴りかかったりすることがあります。例えば、服を脱いでいるのを手伝おうとすると、それを攻撃と解釈して自分の身を守ろうとし、ときには相手に殴りかかることもあります。

• 短期記憶が障害されるため、他者から聞いたことや自分がとった行動を思い出すことができなくなります。同じ質問や会話を何度も繰り返したり、相手の注意を常に自分に向けさせようとしたり、すでに受け取ったもの（食事など）を再び要求したりします。要求したものが与えられないと、興奮して動揺することもあります。

• 他者に自分の要求を明確に（あるいはまったく）伝えることができなくなるため、痛みのために大声で叫んだり、孤独感や恐怖感のために徘徊したりすることがあります。眠れないときは、徘徊したり、怒鳴ったり、叫んだりすることがあります。

何が破壊的行動とみなされるかは、介護者の忍耐、患者の生活環境など、多くの要因によって決まります。

進行の予測は不可能です。診断後の平均的な生存期間は7年間ですが、アルツハイマー病があり、歩けない患者は、ほとんどの場合6カ月以内に死に至ります。しかし、生存期間には大きな個人差があります。

精神状態検査は、簡単な質問と課題から成り、患者が認知症を有するかどうかを判定する上で役立ちます。

より詳細な神経心理学的検査がときに必要となります。この検査は気分を含めた重要な精神機能をすべて網羅していて、通常は終了までに1～3時間かかります。この検査は、加齢に伴う記憶障害、軽度認知障害、うつ病などの類似の症状を引き起こす病気から認知症を鑑別する上で役立ちます。

上記の検査や情報は、症状の原因としてせん妄を除外する上でも役立ちます（表「せん妄と認知症の比較」を参照）。認知症と異なり、せん妄は迅速な治療によって回復を望めるため、せん妄を除外することは極めて重要です。両者は以下のような点で異なります。

• 認知症では主に記憶力が障害され、せん妄では主に注意力が障害されます。

• 認知症は典型的には徐々に発症し、いつ始まったのかをはっきり特定できません。せん妄は突然発生し、始まった時点を特定できる場合が多いです。

以下に該当する場合、アルツハイマー病が疑われます。

• 認知症の診断が確定した場合

• 通常、最も顕著な症状（特に初期のもの）が、最近の出来事を忘れることや、新しい記憶を形成できないことである場合

• 記憶やその他の精神機能が、徐々にかつ進行性に悪化している場合

• 認知症が40歳以降（通常は65歳以降）に始まった場合

• そのような問題を引き起こしうる他の脳疾患（脳腫瘍や脳卒中など）の可能性が否定されている場合

アルツハイマー病とその他の認知症を見分けるのに役立つ症状もあります。例えば、幻視（実際にはない物や人が見えること）は、アルツハイマー病よりもレビー小体型認知症でより一般的で、より早くみられます。また、アルツハイマー病患者は、他の認知症患者と比べて身だしなみがよく、きちんとしています。

追加検査から得られる情報は、アルツハイマー病の診断を下し、他の種類の認知症の可能性を否定するのに役立ちます。

腰椎穿刺で採取した髄液の分析やPET検査が、アルツハイマー病の診断に役立つこともあります。髄液検査でベータアミロイドの濃度が低かったり、PET検査で脳内にアミロイドの沈着やタウタンパク質の沈着を認めたりした場合、アルツハイマー病と診断される可能性が高くなります。しかし、このような検査は常に利用できるとは限りません。

（死後の解剖時に）脳組織から採取したサンプルを顕微鏡で調べて、初めてアルツハイマー病の診断を確定できることもあります。脳組織を調べると、特徴的な神経細胞の消失、神経原線維変化、ベータアミロイドを含む老人斑が脳のいたるところに認められ、特に新しい記憶の形成に関与している側頭葉領域で顕著にみられます。

患者の支えとなる安全な環境を整えることは非常に役立ちます。

一般に、明るく楽しげで、落ち着いた安全な環境が望ましく、また見当識を保つ工夫をするとよいでしょう。ラジオやテレビなどの適度な刺激も有用ですが、過度の刺激は避けるべきです。

物の配置や1日のスケジュールを定型化することは、アルツハイマー病患者が見当識を保つのに役立ち、安心感や安定感を与えます。周囲の環境や日課が変わる場合や、介護者が交代する場合は、明確かつ簡潔に説明します。

入浴、食事、睡眠など日常生活のスケジュールを一定に保つことは、アルツハイマー病患者の記憶の助けになります。就寝前の手順を一定に保つと、睡眠の質を改善できる可能性があります。

その他の活動を定期的なスケジュールで組み込むと、楽しい活動や生産的な行為に注意が向き、自立して他者から必要とされているという感覚をもつのに役立ちます。こういった活動には身体的活動と精神的活動を両方含めるべきです。認知症が悪化してきた場合には、活動を細かく分けたり単純化したりする必要があります。

コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンなど）は、アセチルコリンの脳内濃度を上昇させます。（アセチルコリンは、記憶、学習、集中などの機能に関与する神経伝達物質です。）アルツハイマー病患者では、この物質の濃度が低い場合があります。これらの薬剤を使用すると、記憶などの精神機能を一時的に改善できる可能性がありますが、病気の進行が遅くなるわけではありません。これらの薬剤が有効なのはアルツハイマー病患者の一部に過ぎません。これらの薬剤が有効であれば、6～9カ月前の状態まで状態が回復します。これらの薬剤は、病気が軽度から中等度の患者に最も効果的です。主な副作用は吐き気、嘔吐、体重減少、腹痛などです。

メマンチンは中等度から重度のアルツハイマー病の症状を緩和するのに役立つと考えられています。コリンエステラーゼ阻害薬と一緒に使用することも可能です。

アデュカヌマブはアルツハイマー病の治療薬として最近承認された新薬です。月に1回、皮下注射で投与します。アデュカヌマブは、アルツハイマー病の患者の脳内に蓄積するベータアミロイド（異常タンパク質）を標的として設計されたモノクローナル抗体です。複数の研究により、アデュカヌマブが脳内のベータアミロイド斑の数を減少させることが示されました。そのため、一部の専門家は、今後アデュカヌマブがアルツハイマー病の進行を遅らせることが立証される可能性があると予測しています。しかしながら、アデュカヌマブがアルツハイマー病の症状を軽減し、進行を遅らせることが立証されるには、さらなる科学的根拠が必要だとする専門家もいます。

加えて、アデュカヌマブには副作用があります。MRI検査で検出される脳内の腫れや出血を引き起こすことがあります。ほとんどの人では、これらの異常はわずかで、症状を引き起こしませんが、少数の人では、錯乱、見当識障害、歩行困難、平衡感覚の消失、かすみ目、頭痛、吐き気、転倒などの重度の症状がみられます。

アルツハイマー病の進行を予防したり遅らせたりするためのその他の薬剤の研究が続けられています。ほかにも、エストロゲン療法（女性用）、非ステロイド系抗炎症薬（NSAID、イブプロフェンやナプロキセンなど）、イチョウなどが研究されていますが、いずれも、効果があるという一貫した科学的証拠は得られていません。エストロゲンは、ベネフィット（有益な効果）よりリスクの方が大きいようです。

ビタミンEは抗酸化物質の一種であり、理論的には神経細胞の損傷を防ぎ、神経細胞の機能を助ける働きがあります。しかし、ビタミンEが有用であるかどうかは不明です。

どのような栄養補助食品であれ、使用する際はリスクとベネフィット（有益な効果）について事前に医師に相談してください。

アルツハイマー病患者の介護は多くのストレスがかかる重労働であり、介護者は自分自身の精神的・肉体的健康に無頓着になりがちで、抑うつ状態になったり疲弊困憊したりすることがあります。以下のような対策が介護者の助けになります。

• アルツハイマー病患者のニーズを効果的に満たす方法を学び、認知症患者に何が期待できるかを知る：介護者は、このような情報を、看護師、ソーシャルワーカー、関係団体、雑誌やインターネットから得ることができます。

• 必要な場合は支援を求める：介護者は、ソーシャルワーカー（地域病院にいる人を含みます）に相談し、デイケアプログラム、訪問看護、パートまたはフルタイムのホームヘルパー、住み込みでの介護サービスなどの適切な支援について検討することもできます。また、家族支援団体に相談することも有用です。

• 介護者自身に対するケア：介護者は自分自身にも気を配る必要があります。友人との交流、趣味、種々の活動を諦めてはいけません。

アルツハイマー病は進行性であるため、将来の計画を立てることが非常に重要です。より体制の整った環境に移る必要が生じるかなり前から、家族内で移転の計画を立て、長期療養の選択肢も検討しておきます。通常、こうした計画には医師、ソーシャルワーカー、看護師、弁護士も関与しますが、責任の大半を負うのは家族です。

より介護体制の整った環境への移転を決定する場合は、安全を確保したいという要望と自立心をできるだけ保ちたいという要望との間でバランスをとる必要があります。

長期療養施設の中には、アルツハイマー病の介護に特化しているものもあります。そうした施設のスタッフは、アルツハイマー病患者の思考や行動を理解する方法や認知症患者への接し方について特別な訓練を受けています。このような施設では、居住者が安心できるようなスケジュールが決められていて、生産的で有意義な人生を送っていると感じられる適切な活動が行われます。ほとんどの施設では、適切な安全策が講じられています。そのため、このような施設を見つけることが重要です。

アルツハイマー病の人は、意思決定能力が大きく損なわれる前に、医療方針についての様々な決定を行っておくとともに、金銭上および法律上の手続きも済ませておくべきです。こうした取り決めを記載した書類は事前指示書と呼ばれます。患者は自分の代わりに治療に関する決定を行う人（医療代理人）を法律に基づいて指名し、治療に関する希望について、その代理人や医師と話し合っておくべきです（終末期の法的または倫理的な課題を参照）。こうした問題は、実際に意思決定が必要になる前に、できるだけ早く関係者全員で話し合っておく必要があります。

アルツハイマー病が悪化するに従って、治療の重点は、余命を延ばすことから快適さを保つことに移されていきます。