アレルギー疾患およびアトピー性疾患の概要

I型反応（即時型過敏症）はIgE介在性である。組織肥満細胞および血中の好塩基球に結合しているIgEに抗原が結合し，あらかじめ作られたメディエーター（例，ヒスタミン，プロテアーゼ，走化性因子）の放出およびその他のメディエーター（例，プロスタグランジン，ロイコトリエン，血小板活性化因子，サイトカイン）の合成を引き起こす。これらのメディエーターは，血管拡張，毛細血管透過性亢進，粘液の過剰分泌，平滑筋痙攣，ならびに好酸球，2型ヘルパーT（TH2）細胞，および他の炎症細胞による組織浸潤を引き起こす。

I型過敏症の概要

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I型過敏反応は抗原への曝露後1時間未満で出現する。

I型反応は，全てのアトピー性疾患（例，アトピー性皮膚炎，アレルギー性喘息，鼻炎，結膜炎），および多くのアレルギー疾患（例，アナフィラキシー，一部の症例で血管性浮腫，蕁麻疹，ラテックスおよび一部の食物に対するアレルギー）の基礎となる。アトピーとアレルギーはしばしば混同して使用されるが，以下の点で異なる：

• アトピーは過剰なIgE介在性免疫応答である；全てのアトピー性疾患はI型過敏性疾患である。

• アレルギーは，機序にかかわらず，外来抗原に対するあらゆる過剰免疫応答のことである。

それゆえ，全てのアトピー性疾患はアレルギー性とみなされるが，多くのアレルギー疾患（例，過敏性肺炎）はアトピー性ではない。

アトピー性疾患は，鼻，眼，皮膚，および肺に最もよくみられる。この種の疾患としては，結膜炎，外因性アトピー性皮膚炎（最も頻度の高い種類の湿疹），免疫介在性の蕁麻疹，血管性浮腫の一部の型，急性ラテックスアレルギー，一部のアレルギー性肺疾患（例，アレルギー性喘息，IgE介在性のアレルギー性気管支肺アスペルギルス症），アレルギー性鼻炎，有毒な刺傷に対するアレルギー反応などがある。

II型反応（抗体依存性細胞傷害性過敏症）は，細胞表面抗原または細胞表面に連結した分子に抗体が結合した場合に生じる。細胞表面の抗原に抗体が結合すると（III型過敏症における血液中の抗原抗体複合体とは対照的に）抗体依存性細胞介在性細胞傷害に関わる細胞（例，ナチュラルキラー細胞，好酸球，マクロファージ），補体，またはそれら両方が活性化される。その結果，細胞および組織が損傷する。

II型過敏症の概要

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II型反応が関与する疾患としては，臓器移植片に対する超急性移植片拒絶反応，クームス試験陽性溶血性貧血，橋本病，抗糸球体基底膜抗体病（例，グッドパスチャー症候群）などがある。

III型反応（免疫複合体病）は，血管または組織に沈着した循環抗原抗体免疫複合体に反応して炎症を引き起こす。これらの複合体が補体系を活性化，または特定の免疫細胞に結合してその細胞を活性化し，炎症メディエーターの放出をもたらす。

免疫複合体形成に続いて起こる現象は，その免疫複合体を形成する抗原および抗体の相対的割合に一部依存する。免疫応答の初期には，抗原が過剰で抗原抗体複合体は少量であるため，補体は活性化されない。その後，抗原と抗体のつり合いが取れて，免疫複合体が増え，様々な組織（例，糸球体，血管）に沈着しやすくなると，全身反応を引き起こす。免疫応答の際に誘導された抗体のアイソタイプが変化し，そのアイソタイプ，複合体成分の糖鎖付加，大きさ，および電荷が臨床反応に寄与する。

III型過敏症の概要

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III型の疾患としては，血清病，全身性エリテマトーデス（SLE），関節リウマチ（RA），白血球破砕性血管炎，クリオグロブリン血症，急性過敏性肺炎，いくつかの病型の糸球体腎炎などがある。

III型反応は，抗原への曝露から4～10日後に出現し，抗原への曝露が続くと，慢性になることがある。

IV型反応（遅延型過敏症）には抗体は関与しないが，T細胞が介在する。

IV型過敏症の概要

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特異抗原と接触して感作されたT細胞は，同じ抗原への継続的な曝露または再曝露によって活性化される；直接的毒性作用により，または好酸球，単球およびマクロファージ，好中球，もしくはナチュラルキラー細胞を活性化するサイトカインの放出を通じて，組織を損傷する。

IV型反応が関与する疾患には，スティーブンス-ジョンソン症候群，中毒性表皮壊死融解症（SJS/TEN），DRESS［drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms］症候群，接触皮膚炎（例，ツタウルシ），亜急性および慢性の過敏性肺炎，急性および慢性の同種移植片拒絶，結核に対する免疫応答，および多種類の薬物過敏症などがある。

定義によれば，アレルゲンはIgE介在性のI型またはT細胞介在性のIV型免疫応答を誘発する。アレルギー性誘因は，ほとんどの場合が低分子量タンパク質である；その多くは空気中の粒子に付着する可能性がある。

急性および慢性のアレルギー反応（I型およびIV型）を最も多く引き起こすアレルゲンには以下のものがある：

• チリダニの糞

• 動物のフケ

• 花粉（樹木，イネ科植物，雑草）

• カビ

• 食品

• 昆虫の唾液および毒（刺咬傷により伝播）

• 薬物

• ラテックス

• 家庭用化学物質（例，ヒドロキシイソヘキシル3-シクロヘキセンカルボキサルデヒド，シンナマル，ユージノール）

IV型過敏反応では，薬物が最も一般的な原因である。

特定の検査により，症状のアレルギー性起源が示唆されるが，確定はできない。

好酸球数を減少させるコルチコステロイドを服用していない患者であれば，血算を行って好酸球増多症を検出できる場合がある。ただし，アトピーや他の疾患（例，薬剤過敏症，がん，炎症性腸疾患，寄生虫感染症）で好酸球が増加する可能性はあるものの，好酸球数が正常でもアレルギーは除外されないため，血算の価値は限定的である。通常，総白血球数は正常である。貧血および血小板増多症は，アレルギー反応に典型的なものではないため，直ちに全身性炎症性疾患を考慮すべきである。

結膜分泌物，鼻汁，または痰で白血球を調べることができる；好酸球の所見があれば，TH 2 細胞を介した炎症の可能性が高いことが示唆される。

血清中IgE濃度は，アトピー性疾患で上昇するが，寄生虫感染症，伝染性単核球症，一部の自己免疫疾患，薬物反応，免疫不全疾患（高IgE症候群およびウィスコット-アルドリッチ症候群），IgG4関連疾患，ならびに多発性骨髄腫の一部の型でも上昇することがあるため，診断にはほとんど役に立たない。IgE濃度は，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症で治療に対する反応を追跡する上でおそらく最も役立つ。

皮膚テストは，抗原の濃度を標準化して皮膚に直接塗布するもので，詳細な病歴および身体診察によっても持続する症状または重度の症状の原因および誘因を特定できない場合に適応となる。皮膚テストは，アレルギー性喘息または食物アレルギーよりもアレルギー性鼻炎および結膜炎の診断で陽性適中率が高い；食物アレルギーでは陰性適中率が高い。

最も多く用いられる抗原は，花粉（樹木，イネ科植物，雑草），カビ，チリダニの糞，動物のフケおよび血清，昆虫毒，食品，ならびにβ-ラクタム系抗菌薬である。テストに含める抗原は，患者の病歴および地理的な有病率に基づいて選択する。

皮膚テストでは以下の2つの方法を用いることができる：

• 経皮的（プリック）テスト

• 皮内テスト

プリックテストは頻度が高いアレルギーの大半を検出可能であり，通常は最初に行う。皮内テストは，より感度が高いが特異度は低い；プリックテストの結果が陰性または曖昧な場合に，アレルゲンに対する感受性を評価するために用いることがある。

プリックテストでは，皮膚の上に抗原抽出物を1滴たらし，抽出液を塗り広げて，20°の角度で保持した27Gの注射針の尖端または市販のプリック用器具で抽出液を塗り広げて，ひっかくか穿刺する。

プリックテストでアレルゲンが同定されない場合は，皮内テストを行う。

皮内テストでは，1～2mmの小水疱を形成するのに十分な抽出液（典型的には0.02mL）を0.5または1mLの注射器および27Gのショートベベル針で皮内に注射する。

プリックテストおよび皮内テストでは，陰性対照として希釈液のみ，陽性対照としてヒスタミン（プリックテストで10mg/mL，皮内試験で1：1000に希釈した溶液0.01mL）を加えるべきである。テスト抗原に対する全身反応が最近（1年未満）認められたことのある患者では，標準試薬の100倍希釈溶液からテストを開始し，次に10倍希釈，それから標準濃度を用いる。

膨疹および発赤反応が起こり，15～20分経過後に膨疹の直径が陰性対照よりも3～5mm大きければ，テスト結果を陽性とみなす。

皮膚描記症（皮膚の摩擦または擦過によって誘発される膨疹および発赤反応）では偽陽性となる。アレルゲン抽出液が不適切に保管されていた場合または使用期限を過ぎている場合にも偽陽性が生じる。

特定の薬物が結果を妨げることがあるため，テスト前の数日から1週間は休薬すべきである。これらの薬物には，OTC医薬品および処方薬の抗ヒスタミン薬，三環系抗うつ薬，オマリズマブ，およびモノアミン酸化酵素阻害薬などがある。β遮断薬を服用している患者は，重度反応の危険因子を有する可能性がより高いため，テストを避けるべきであると提案している医師もいる。このような危険因子では，心肺予備力が不十分なことが予測される傾向があり，冠動脈疾患，不整脈，および高齢などが含まれる。さらに，β遮断薬は，アドレナリンなどのβ作動薬に対する反応を阻害することによって，重度反応の治療を妨げることもある。

アレルゲン特異的血清IgE検査は，酵素標識抗IgE抗体を用いて既知のアレルゲンに対する血清IgEの結合を検出するものである。皮膚テストが無効または危険と考えられる場合―例えば，テスト結果を妨害する薬物をテスト前に一時的に休薬できない場合，または湿疹もしくは乾癬などの皮膚疾患により皮膚テストの実施が困難と考えられる場合に実施する。アレルゲン特異的血清IgE検査では，アレルゲンを合成物質の表面に固定する。患者血清および酵素で標識した抗IgE抗体を反応させた後，酵素に対する基質を加える；基質によって比色，蛍光，または化学発光による結合検出が可能となる。アレルゲン特異的IgE試験は，125I標識抗IgE 抗体を用いる放射性アレルゲン吸着試験（RAST）の代わりに用いられるようになってきた。アレルゲン特異的血清IgE検査は放射性ではないが，ときには依然としてRASTと呼ばれることがある。

誘発試験には，アレルゲンの粘膜への直接的な曝露を必要とする経口負荷試験などがあり，アレルギー反応を立証しなければならない患者（例，職業または障害に関する請求のため）およびアレルギーのリスクが低いと考えられる患者において，IgE介在性アレルギーを除外するために適応となる。この検査は食物および薬物アレルギーを除外するためにしばしば行われる。他の種類の誘発試験としては，運動誘発喘息を診断するために運動するよう患者に指示する方法などがある。物理性蕁麻疹に対する様々な誘発試験を診察室で行うことができる；これらの試験には，寒冷蕁麻疹を診断するために皮膚に角氷を4分間当てるもの，コリン作動性蕁麻疹を確認するために体温を上げる運動をするよう患者に指示するもの，および肥満細胞介在性の振動性蕁麻疹を同定するために患者の腕または手にvortex mixer（検査室にある振動装置）を当てるなどがある。

眼試験は皮膚テストをしのぐ利点がなく，めったに用いられない。

鼻腔および気管支誘発試験は主に研究手段であるが，皮膚テストにおける陽性反応の臨床的意義が不明確な場合または利用可能な抗原抽出物がない場合（例，職業性喘息で）に気管支誘発試験がときに用いられる。

重度のアレルギー反応（例，アナフィラキシー）には，アドレナリンによる迅速な救急治療が必要である。

気道が侵されている場合（例，血管性浮腫による），気道の確保を最優先する。治療にはアドレナリン投与および/または気管挿管などがある。

重度のアレルギーを有する患者には，アドレナリン充填済みの自己注射器および経口抗ヒスタミン薬を常に携行し，重度のアレルギー反応が起こった場合には，これらの薬剤を直ちに使用して，救急外来へ行くよう忠告しておくべきである。救急外来では，患者を注意深くモニタリングし，必要に応じて治療を繰り返したり調節したりできる。

アレルギー誘因の除去または回避は，アレルギーに対する主な治療であり一次予防戦略である。しかしながら，患者が複数のアレルゲンに感作されている場合，完全な回避は基本的に不可能である。

抗ヒスタミン薬はヒスタミン受容体を遮断する；ヒスタミン産生または代謝には影響しない。4つの異なるヒスタミン受容体がある：H1，H2，H3，およびH4である。

H1受容体を遮断する抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）がアレルギー疾患に対する治療の中心である。H2受容体拮抗薬は主に胃酸分泌抑制に用いられるが，特定のアレルギー反応に対して有用であり，アナフィラキシーの治療，肥満細胞症，および特定のアトピー性疾患（特に慢性特発性蕁麻疹）に対する補助療法として適応となる場合がある。

経口H1受容体拮抗薬により，様々なアトピー性疾患やアレルギー疾患（例，季節的な花粉症，アレルギー性鼻炎，結膜炎，蕁麻疹，その他の皮膚疾患，不適合輸血に対する軽度の反応）の症状が緩和するが，アレルギー性気管支収縮と全身性の血管拡張にはあまり効果的ではない。作用発現までの時間は通常15～30分で，最大の効果は1時間で得られる；作用持続時間は通常3～6時間である。

経口H1受容体拮抗薬および交感神経刺激薬（例，プソイドエフェドリン）を含有する製品は，成人および12歳以上の小児用にOTC医薬品として広く入手可能である。これらの製品は，抗ヒスタミン薬および鼻腔内に投与する鼻閉改善薬の両方が必要なときに特に有用である；しかし，ときに禁忌となる（例，患者がモノアミン酸化酵素阻害薬［MAOI］を服用中の場合）。

経口H1受容体拮抗薬には以下の2種類がある：

• 第1世代：鎮静性

• 第2世代：非鎮静性（鎮静作用の弱いものと考える方がよい）

第1世代抗ヒスタミン薬は処方箋がなくても広く入手可能である。これらの薬剤は血液脳関門を容易に通過する。これらはいずれもかなりの鎮静作用および抗コリン作用を有する；高齢患者，ならびに緑内障，前立腺肥大症，便秘，起立性低血圧，せん妄，および認知症の患者に特有の問題をもたらす。

第2世代抗ヒスタミン薬も処方箋がなくても広く入手可能である。これらは第1世代抗ヒスタミン薬ほど容易には血液脳関門を通過しない。鎮静作用が治療に役立つ可能性がある場合（例，夜間のアレルギー症状の緩和，成人における不眠症もしくは若年患者における悪心の短期的治療）を除き，通常は第2世代抗ヒスタミン薬が望ましい。

抗ヒスタミン薬は以下のように様々な経路で投与される：

• 経口（多数，経口H1受容体拮抗薬の表を参照）

• 鼻腔内（鼻炎治療薬のアゼラスチンまたはオロパタジン）

• 点眼（例，結膜炎治療薬のアゼラスチン，エメダスチン，ケトチフェン，レボカバスチン，オロパタジン，ペミロラスト［米国では使用不能］）

• 経皮（例，ジフェンヒドラミン，ドキセピン）

肥満細胞安定化薬は肥満細胞からのメディエーター放出を遮断する。

肥満細胞安定化薬は，他の薬剤（例，抗ヒスタミン薬，外用コルチコステロイド）が無効の場合，または忍容性が良好でない場合に用いられる。肥満細胞症の患者で，肥満細胞の活性化およびメディエーターの放出が従来の抗ヒスタミン薬の効果を上回る場合にも，しばしば使用される。

以下の投与方法がある：

• 経口（クロモグリク酸［cromolyn］，ケトチフェン）

• 鼻腔内（例，アゼラスチン，クロモグリク酸［cromolyn］）

• 点眼（例，アゼラスチン，クロモグリク酸［cromolyn］，ロドキサミド［lodoxamide］，ケトチフェン，ネドクロミル，オロパタジン，ペミロラスト）

点眼薬および経鼻薬のいくつか（例，アゼラスチン，ケトチフェン，オロパタジン，ペミロラスト）は二作用性の肥満細胞安定化薬/抗ヒスタミン薬である。

コルチコステロイドは鼻腔内（鼻腔内コルチコステロイドおよび鼻腔内肥満細胞安定化薬の表を参照）または経口投与が可能である。

経口コルチコステロイドは，以下に適応がある：

• 重度であるが自然治癒性で，かつ外用コルチコステロイドでは容易に治療できないアレルギー疾患（例，喘息の急性増悪，広範囲に及ぶ重度の接触皮膚炎）

• 他の治療に抵抗性の疾患

コルチコステロイド点眼薬は，感染症のリスクがあるため，眼科医が関与する場合にのみ用いる。

非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）は典型的には有用ではないが，例外はアレルギー性結膜炎に対して結膜充血およびそう痒を緩和するために使用される外用薬である。

アゼラスチン/フルチカゾンの配合剤（137μg/50μg）が入手可能である。初回量は，各鼻孔に1噴霧，1日2回である。

ロイコトリエン阻害薬（例，モンテルカスト，ザフィルルカスト，ジロートン［zileuton］）は以下の治療に適応となる（喘息に対する薬物治療の表も参照）：

• 軽症持続型喘息：モンテルカスト，ザフィルルカスト，またはジロートン［zileuton］

• 季節性アレルギー性鼻炎：モンテルカスト

• 蕁麻疹：モンテルカストまたはザフィルルカスト

抗IgE抗体（オマリズマブ）は以下に適応がある：

• 標準治療に抵抗性の中等度持続型または重度の喘息

• 抗ヒスタミン療法に抵抗性の慢性特発性蕁麻疹

• 鼻茸

アレルゲンを注射または経口により徐々に増量して投与したり（減感作または脱感作），高用量を舌下に投与したりして曝露させることで寛容が誘導される可能性がある。この治療法は，アレルゲンへの曝露を回避できない場合および薬物治療が不十分な場合に適応となる。

機序は明らかではないが，以下の物質の誘導が関与している可能性がある：

• IgG抗体（アレルゲンに対してIgEと競合するか，または肥満細胞のIgE受容体にIgEが結合するのを阻止する）

• インターフェロン-γ，IL-12，およびTH1細胞によって産生されるサイトカイン

• 制御性T細胞

十分な効果を得るには，当初，週1回または2回注射する。用量は，患者にどの程度の感受性があると考えられるかに応じて，典型的には0.1～1.0BAU（biologically active unit）で開始し，最大耐量（中等度の有害作用を引き起こし始める用量）が確定するまで，注射のたびに最大2倍の増量を毎週または隔週で行う；注射後にアナフィラキシーを起こすことがあるため，用量漸増中は投与後約30分間にわたり患者を観察すべきである。続いて，1年を通して2～4週毎に最大耐量を注射すべきである；季節性アレルギーの場合でさえ通年治療の方が季節前または季節中治療より成績良好である。

用いるアレルゲンは，以下のような典型的には回避できないものである：

• 花粉

• チリダニの糞

• カビ

• 針をもつ昆虫の毒

昆虫毒は重量で標準化されている；典型的な開始量は0.01μgであり，通常の維持量は100～200μgである。本来，動物性フケの脱感作の対象は曝露を回避できない患者（例，獣医師，研究員）に限られるが，この治療法が有用であるとするエビデンスはほとんどない。ピーナッツの脱感作は利用可能であり，その他の食物アレルゲンの脱感作は研究段階である。ペニシリンおよび他の特定の薬物，ならびにヒト以外（異種）の血清については脱感作が可能である。

有害作用は，ときに不注意によるあまりにも高用量の筋肉内または静脈内注射に起因する過量投与に関連することが最も多く，軽度の咳嗽またはくしゃみから全身性蕁麻疹，重度の喘息，アナフィラキシーショック，およびまれに死亡まで様々である。有害作用は以下によって防ぐことが可能である：

• 投与量を少しずつ増量する

• 前回の注射に対して局所反応が大きければ（直径2.5cm以上），同量を繰り返すか減量する

• 新しい抽出物を用いる場合は用量を減らす

花粉の季節には花粉抽出物の用量を減らすことが推奨される。アナフィラキシーの迅速な治療に対してアドレナリン，酸素，および蘇生器具が速やかに使用できるようにしておくべきである。

アレルギー性鼻炎がイネ科花粉，ブタクサ，またはチリダニのアレルゲンによって誘発される場合は，これらのアレルゲン抽出物を用いた舌下免疫療法を用いることができる。初回は医療施設で投与し，アナフィラキシーが起こる可能性があるため，投与後30分間は患者を観察すべきである。初回投与が耐容できれば，以降の投与は患者が自宅で毎日服用する。成人の場合，初回用量の増量は行わないが，10～17歳の小児および青年では，最初の3日間かけて増量していく。イネ科花粉またはブタクサのアレルギー患者における治療は，それぞれのイネ科花粉またはブタクサの季節が始まる4カ月前から開始し，その季節を通して行う。

ピーナッツアレルギーの経口免疫療法では，脱脂済みピーナッツ粉末を用いる。用量漸増は，医療施設で1日で0.5mgから6mgまで5回にわたり用量を増やして行う。この最初のレジメンに続いて，1日量3mgの投与から開始し，維持量の300mg，1日1回に達するまで22週間かけて2週間毎に50～100％ずつ増量する。増量する際の投与は医療施設で実施する。初回投与に患者が耐えられれば，以降の2週間は患者が毎日自宅で服用できる。医療施設での用量300mgの投与に患者がうまく耐えられた後は，脱感作を維持するために患者は1日量300mgを無期限に服用しなければならない。

アレルギーのある妊婦では，アレルゲンの回避が症状をコントロールする上で最善の方法である。症状が重度であれば，抗ヒスタミン薬の鼻腔スプレーが推奨される。抗ヒスタミン薬の鼻腔スプレーでは効果が不十分な場合にのみ経口抗ヒスタミン薬を使用すべきである。

授乳中は，非鎮静性抗ヒスタミン薬が望ましい。鎮静性抗ヒスタミン薬を用いることもできるが，乳児に眠気および易刺激性を引き起こす可能性がある。鎮静性抗ヒスタミン薬が必要な場合は，乳児にこれらの作用がないかモニタリングするべきである。

抗ヒスタミン薬は経口薬より鼻腔スプレーが望ましい。症状のコントロールに経口抗ヒスタミン薬が欠かせない場合，授乳後すぐに服用すべきである。シプロヘプタジンは，プロラクチン濃度を低下させ，乳汁分泌が減少する可能性があるため，授乳中は禁忌である。