高血圧

本態性高血圧

血行動態と生理学的要素（例，血漿量，レニン-アンジオテンシン系の活性）が一様でないことから，本態性高血圧が単一の原因で生じる可能性は低いことが示唆されている。たとえ単一の因子が認識されていても，持続的な血圧高値には，おそらく複数の因子が関係していると考えられる（モザイク説）。遺伝は素因の1つであるが，遺伝因子が何らかの役割を果たす正確な機序は不明である。若年では，環境因子（例，食事由来のナトリウム，ストレス）は遺伝的感受性のある個人にのみ作用すると考えられるが，65歳以上の患者では大量の食塩摂取で高血圧が誘発される可能性が高くなる。

二次性高血圧

一般的な原因としては以下のものがある(1)：

• 閉塞性睡眠時無呼吸症候群

• 腎実質性疾患：慢性糸球体腎炎または腎盂腎炎，多発性嚢胞腎，ループス腎炎，閉塞性尿路疾患

• 腎血管疾患

• 原発性アルドステロン症(2)

• 他の内分泌疾患（頻度は低い）：褐色細胞腫，クッシング症候群，先天性副腎過形成症，甲状腺機能亢進症，甲状腺機能低下症（粘液水腫），原発性副甲状腺機能亢進症，先端巨大症，原発性アルドステロン症以外のミネラルコルチコイド過剰症候群

• 処方薬またはOTC医薬品：交感神経刺激薬（鼻閉改善薬），非ステロイド系抗炎症薬（NSAID），抗精神病薬，チロシンキナーゼ阻害薬，血管新生阻害薬，中枢刺激薬，コルチコステロイド，コカイン

• 血管異常：大動脈縮窄症

甘草が血圧コントロールの悪化に寄与する可能性がある。糖尿病の患者には一般的に高血圧もみられるが，糖尿病は二次性高血圧の原因の1つとは考えられていない。

病因論に関する参考文献

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ナトリウム輸送の異常

高血圧患者の多くでは，ナトリウム-カリウムポンプ（Na+，K+-ATPase）の欠損もしくは阻害，またはナトリウムイオン透過性の増大により，血管の細胞膜を介したナトリウム輸送に異常を来している。その結果，細胞内のナトリウムとカルシウムが増加し，交感神経刺激に対する細胞の感受性が亢進する。Na+，K+-ATPaseはノルアドレナリンを交感神経のニューロン内に回収する（したがって，この神経伝達物質を不活性化する）ことができるため，この機序の阻害によってもノルアドレナリンの作用が増強し，血圧が上昇する可能性がある。ナトリウム輸送の障害は，本人は正常血圧であるが，高血圧の親をもつ小児で発生することがある。

交感神経系

交感神経刺激は血圧を上昇させるが，高血圧の患者では通常，正常血圧の患者と比較して，より大きな上昇がみられる。この反応性の亢進が交感神経系と心筋および血管平滑筋のどちらで生じているのかは不明である。

安静時脈拍数の増加は，交感神経活性の亢進に起因している可能性があり，高血圧の予測因子としてよく知られている。

一部の高血圧患者では，安静時の循環血漿中カテコラミン濃度が異常高値となる。

レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系

レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系は血液量，ひいては血圧の調節に関与している。傍糸球体装置で産生される酵素のレニンは，アンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIへの変換を触媒する。この非活性産物は主に肺のほか，腎臓および脳においてアンジオテンシン変換酵素（ACE）による分断を受けて強力な血管収縮物質であるアンジオテンシンIIとなり，これが脳の自律神経中枢も刺激して交感神経の放電を増大させ，アルドステロンおよびバソプレシンの分泌を刺激する。アルドステロンはナトリウムの貯留を，バソプレシンは水の貯留を引き起こすことで，血圧を上昇させる。アルドステロンはカリウムの排泄も促進するため，血漿カリウム濃度の低下（3.5mEq/L［3.5mmol/L］未満）により，カリウムチャネルの閉鎖を介した血管収縮が亢進する。

レニンの分泌は，互いに排他的ではない少なくとも4つの機序によって制御される：

• 腎血管の受容体が輸入細動脈壁の張力変化に反応する

• 緻密斑の受容体が遠位尿細管での塩化ナトリウムの輸送速度または濃度の変化を検出する

• 血中のアンジオテンシンIIがレニン分泌に対してネガティブフィードバックをもたらす

• 交感神経系が（腎臓の神経を介して）β受容体を媒介するレニン分泌を刺激する。

腎血管性高血圧では，一般に（少なくとも発症早期には）アンジオテンシンII濃度の上昇が関係していると考えられているが，本態性高血圧でレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が果たす役割は確立されていない。しかしながら，アフリカ系の高血圧患者と高齢の高血圧患者ではレニン濃度が低い傾向がある(1)。高齢患者ではアンジオテンシンII濃度も低い傾向があり，これには高血圧の体液量への依存性と塩分に対する感受性が強いことが関係している可能性がある。

慢性腎実質性疾患による高血圧（腎実質性高血圧）は，レニンに依存する機序と体液量に依存する機序が組み合わさって発生する。大半の症例では，血漿レニン活性の亢進は明白とならない。高血圧は典型的には中等度で，ナトリウムと水のバランスに大きく影響を受ける。

血管拡張物質の欠乏

血管収縮物質（例，アンジオテンシン，ノルアドレナリン）の過剰ではなく，血管拡張物質（例，ブラジキニン，一酸化窒素）の欠乏によって高血圧を来す場合もある。一酸化窒素濃度は動脈の硬化により加齢とともに低下しているが，この減少は食塩感受性に寄与する（すなわち，少量の食塩摂取で血圧が上昇する）(2)。一酸化窒素濃度が低下した状態では，大きなナトリウム負荷（例，塩分の多い食事）によって，10～20mmHgを超える収縮期血圧の上昇が生じることがある。

腎臓で十分な量の血管拡張物質が（腎実質性疾患により）産生されない場合，血圧が上昇する可能性がある。

血管拡張物質および血管収縮物質（主にエンドセリン）は内皮細胞でも産生される。したがって，内皮機能障害は血圧に大きな影響を及ぼす。

病理および合併症

高血圧の初期には病理学的変化は起こらない。重症または長期の高血圧は標的臓器（主に心血管系，脳，腎臓）に損傷を与え，以下のリスクを増大させる：

• 冠動脈疾患（CAD）および心筋梗塞

• 心不全

• 脳卒中（特に出血性）

• 腎不全

• 死亡

血圧が高値になると，全身性に細動脈硬化が発生し，アテローム形成が加速される。細動脈硬化は小径動脈（細動脈）の中膜の肥厚，過形成，および硝子化を特徴とし，眼および腎臓で顕著に認められる。腎臓では，この変化により細動脈の内腔が狭くなり，TPRが上昇するため，高血圧がさらなる高血圧につながる。さらに，一旦動脈が狭小化すると，すでに肥厚している平滑筋がわずかに短縮するだけで，正常径の動脈と比較して内腔が大幅に小さくなる。高血圧が長期化するに従い，二次的な原因に対する特異的治療（例，腎血管手術）により血圧が正常化する可能性が低くなっていくことは，これらの作用によって説明することができる。したがって，軽度の血圧上昇（すなわち，拡張期血圧が正常範囲内でも収縮期血圧が120～129mmHgの場合）でも，早期の診断と治療が有益になる可能性があり，特に高血圧の家族歴を有する若年患者ではその可能性が高い。

血圧が上昇している患者では後負荷が増大するため，左室が徐々に肥大していき，拡張機能障害を来すようになる。心室は最終的に拡張して，拡張型心筋症を来し，しばしば動脈硬化性冠動脈疾患によって増悪する心不全が惹起される。胸部大動脈解離は典型的に高血圧の結果として発生し，腹部大動脈瘤患者のほぼ全例に高血圧がみられる。

病態生理に関する参考文献

1. 1.Williams SF, Nicholas SB, Vaziri ND, Norris KC.African Americans, hypertension and the renin angiotensin system. World J Cardiol 6(9):878-889, 2014.doi:10.4330/wjc.v6.i9.878

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症状と徴候に関する参考文献

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血圧測定

正式な診断に用いる血圧値は，以下の条件下で異なる時点において診察室で測定した2つまたは3つの測定値の平均値とするべきである：

• 足を床に着け，背中が支えられた状態で5分以上にわたり（診察台ではなく）椅子に座らせる

• 上肢が心臓の高さで支えられ，カフを巻く部分が衣服で覆われていない

• 少なくとも30分間は運動，カフェイン摂取，および喫煙を控えている

最初の来院時には両腕で血圧を測定し，その後の測定では，より高い測定値が出た方の腕で測定すべきである。

適切なサイズの血圧カフを上腕に巻く。適切なカフのサイズは，二頭筋の3分の2を覆う大きさであり，ゴム嚢は上腕周囲長の80％以上を覆える長さがあり，上腕周長の40％以上の幅をもつものを使用する。そのため，肥満患者には通常，より大きなカフが必要になる。予想される収縮期血圧を超えるまでカフを膨らませ，上腕動脈上に聴診器を当てて聴診しながらゆっくりと空気を抜いていく。圧力が低下する過程で最初に心拍を聴取できた時点の圧力が収縮期血圧となる。そして，音が完全に消失した時点での圧力が拡張期血圧である。同じ原則に従い，前腕（橈骨動脈）および大腿部（膝窩動脈）でも血圧を測定する。機械的な測定器具には定期的に較正を行うべきである。全自動のオシロメトリック式血圧計を用いれば，正確な血圧測定が可能になり，ヒューマンエラーが減少する可能性がある(1)。

血圧に15mmHgを上回る左右差がある場合は，より上位の血管構造の評価が必要になるため，血圧は両腕で測定する。

大動脈縮窄症を除外するには（特に大腿動脈拍動の減弱や遅延がみられる場合）大腿部で血圧を測定する（非常に大きなカフを使用する）；縮窄があれば，下肢の血圧が上肢より有意に低くなる。

変動する測定値と高血圧

白衣高血圧とは，無治療の患者において，診察室で測定した血圧が高値となるが，診察室外での測定値に基づくと高血圧の基準を満たさない場合と定義される。一般集団での有病率は約10～20％であり，小児，高齢者，女性のほか，診察室での血圧が診断閾値に近い患者で多くみられる。

白衣効果とは，高血圧の治療を受けている患者において，血圧の測定値が診察室では高値となるが診察室以外では正常となる場合を指す。

白衣高血圧の患者の治療成績については，相反するデータが得られている。無治療の白衣高血圧には，正常血圧と比較して，心血管系の有害な転帰と関連があるようである。白衣高血圧の患者が7～10年後に持続性高血圧を発症するリスクは，正常血圧の集団と比較して3～4倍高い(2)。白衣効果には心血管系の有害な転帰との関連はないようである。

仮面高血圧は，無治療の人において，診察室外で血圧を測定すると一貫して高値となるが，診察室で測定すると高血圧の基準を満たさない場合と定義される。この患者集団は成人人口の10～30％を占めている可能性があり，男性，非ヒスパニック系黒人，および糖尿病患者でより多くみられる(3)。

仮面高血圧およびコントロール不良の仮面高血圧（治療中の患者の場合）には，心血管リスク上昇との関連がみられ，死亡リスクは持続性高血圧の患者と同程度である(4)。

白衣高血圧または仮面高血圧が疑われる場合は，家庭または自由行動下血圧モニタリングの適応となる。

病歴

病歴には以下を含める：

• 高血圧の罹病期間および過去に記録された血圧値

• 冠動脈疾患，心不全，閉塞性睡眠時無呼吸症候群の既往または症状

• その他の重大な併存疾患（例，脳卒中，腎機能障害，末梢動脈疾患，脂質異常症，糖尿病，痛風）の症状または既往もしくは家族歴

• 高血圧の素因となる薬剤の使用（例，NSAID，エストロゲンを含有する経口避妊薬）

• 睡眠時間

社会歴には，運動量，喫煙，飲酒，および中枢刺激薬（薬剤と違法薬物を含む）の使用を含める。

食事歴では，食塩および刺激物（例，紅茶，コーヒー，カフェイン含有炭酸飲料，エナジードリンク）の摂取に焦点を置く。

身体診察

身体診察には身長，体重，ウエスト周囲長の測定，網膜症に対する眼底検査，頸部および腹部の血管雑音に対する聴診，ならびに徹底的な心臓診察，呼吸器診察，および神経学的診察を含める。腹部を触診して，腎腫大および腹部腫瘤がないか確認する。末梢動脈の拍動を評価し，大腿動脈の拍動が弱いか遅延している場合は，大動脈縮窄症が示唆される（特に30歳未満の患者）。腎血管性高血圧のやせている患者では，片側の腎動脈で雑音を聴取できることがある。

検査

血圧測定の結果に基づき高血圧と診断したら，以下を目的とする検査が必要である：

• 標的臓器障害の検出

• 心血管系危険因子の同定

高血圧が重症であるほど，また患者が若年であるほど，より広範な評価を行う。検査項目としては以下のものがある：

• 尿検査および尿中アルブミン/クレアチニン比；異常がみられた場合は腎超音波検査を考慮する

• 脂質検査，生化学検査（クレアチニンまたはシスタチンC，カリウム，およびカルシウムを含める），空腹時血漿血糖値

• 心電図検査

• ときに甲状腺刺激ホルモンの測定

• ときに血漿遊離メタネフリンの測定（褐色細胞腫を検出するため）

• ときに睡眠検査

診察および初期検査の結果に応じて，他の検査が必要になることもある。

尿検査でアルブミン尿（タンパク尿），円柱，または顕微鏡的血尿が検出された場合や，血清クレアチニンまたはシスタチンC値が高値となった場合は，腎臓の大きさを評価する腎超音波検査で有用な情報が得られることがある。

利尿薬の使用と無関係の低カリウム血症がある患者では，血漿アルドステロン値と血漿レニン活性を測定することで，塩分摂取量の高値や原発性アルドステロン症がないか評価する。原発性アルドステロン症の有病率は，以前に認識されていたよりも高く，治療抵抗性高血圧患者の約10～20％にみられる(5, 6)。

心電図では，幅広でノッチのあるP波が心房肥大を示唆し，特異的な所見ではないが，高血圧性心疾患の最も初期にみられる徴候の1つである。QRS電位の上昇が（場合により虚血の所見を伴って）遅れてみられることがあり，これは左室肥大を示唆する。心電図上で左室肥大の所見が認められる場合には，しばしば心エコー検査が行われる。

大動脈縮窄が疑われる場合は，心エコー検査，胸部CT，またはMRIにより診断を確定できる。

動揺性の有意な血圧高値を呈し，頭痛や動悸，頻拍，過度の発汗，振戦，蒼白などの症状がみられる患者には，血漿中遊離メタネフリンの測定による褐色細胞腫のスクリーニングと甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定による甲状腺機能亢進症のスクリーニングを行う。

病歴から睡眠時無呼吸症候群が示唆される患者では，睡眠検査を強く考慮すべきである。

心電図上の左室肥大

画像

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クッシング症候群，全身性リウマチ性疾患，子癇，急性ポルフィリン症，甲状腺機能亢進症，粘液水腫，先端巨大症，または中枢神経系疾患を示唆する症状がみられる患者にはさらなる評価も必要となる。

診断に関する参考文献

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生活習慣の改善

正常高値またはあらゆるステージの高血圧の患者全員に生活習慣の改善が推奨される(4)。高血圧の予防および治療効果が証明されている最善の非薬物療法として以下のものがある：

• 運動の増量（理想的には体系的な運動プログラムによる）

• 必要であれば，減量

• 果物，野菜，全粒穀物や飽和および総脂肪量を減らした低脂肪乳製品を多く含む健康的な食事

• 食事中のナトリウムを減量し，1500mg/日（ナトリウム3.75g）未満までとするのが最適であるが，少なくとも1000mg/日の減量を行う

• 慢性腎臓病またはカリウム排泄量を減少させる薬剤の使用による禁忌がない限り，食事からのカリウム摂取量の増量

• 飲酒の習慣がある人では，男性では1日2ドリンク以下，女性では1日1ドリンク以下への節酒（1ドリンクはビール約350mL，ワイン約150mL，または蒸留酒約45mL）【訳注：1ドリンクはエタノール量14g】

• 禁煙

十分な睡眠時間（少なくとも6時間）の確保も推奨される。睡眠時間が短いこと（典型的には成人で5～6時間未満と定義される）に高血圧との関連が報告されている(5)。例えば，睡眠の質と時間（6時間以上）を最適化することで慢性腎臓病患者の血圧コントロールが改善することが複数の研究で示唆されている(6)。

食習慣の改善は，糖尿病，肥満，および脂質異常症のコントロールにも有用となりうる。合併症のない高血圧患者では，血圧がコントロールされている限り，活動を制限する必要はない。

薬剤

（高血圧に対する薬剤も参照のこと。）

薬剤による治療を行うかどうかの判断は，血圧値と動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）またはその危険因子の有無（高血圧の管理への最初のアプローチの表を参照）に基づく。糖尿病または腎疾患の存在は，ASCVDリスク評価に含まれるため，個別には検討しない。

継続的な再評価が管理の重要な要素である。目標血圧を達成していない場合は，薬剤を変更または追加する前に，現行のレジメンに対するアドヒアランスを最適化するよう努力すべきである。

一部の降圧薬は胎児に害を及ぼす可能性があるため，妊娠中の高血圧の治療には慎重な薬剤選択が必要である。

薬剤の選択は，併存症，禁忌，および忍容性を含むいくつかの因子に基づく。大半の患者では，初期治療として単剤療法の薬剤を選択する場合，以下の薬剤クラスのいずれかから選択することができる：

• アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬

• アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）

• ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

• サイアザイド系利尿薬（クロルタリドンやインダパミドなどのサイアザイド系類似利尿薬が望ましい）

さらに，カルシウム拮抗薬とサイアザイド系利尿薬が低レニン性で塩分感受性の高血圧患者にはより効果的であるため，単剤療法の適応があるアフリカ系の患者には，どちらかの種類の薬剤を最初に使用すべきと推奨する専門家もいる(7, 8, 9, 10)。しかしながら，血圧反応には人種内でも大きなばらつきがあり(11)，こうした人種に基づくアプローチが採用されても，高血圧のコントロールと血圧コントロールにおける人種差は改善されていないことがデータから示唆されている(12)。そのため，治療法の選択には人種に基づくアプローチより，個別化したアプローチを好む専門家もいる。

高血圧の治療はしばしば経過の後期に開始されるため，大半の患者で2剤以上の薬剤が必要となる。降圧薬2剤による多剤併用療法を選択する場合の選択肢としては，ACE阻害薬またはARBのいずれかと利尿薬またはカルシウム拮抗薬のいずれかの併用がある。多くの組合せが配合剤として利用可能であり，これにより患者のアドヒアランスを改善できる可能性がある(13, 14)。

高血圧緊急症の徴候がみられる場合は，降圧薬の静注による緊急降圧が必要である。そのような徴候としては，痙攣発作または局所神経症状，網膜出血，胸痛，呼吸困難，悪心・嘔吐などがある。

降圧薬の中には，特定の疾患で使用を控えるべきもの（例，重度の大動脈弁狭窄症に対するACE阻害薬）もあれば，特定の疾患に対して望ましいもの（例，狭心症患者に対するカルシウム拮抗薬，タンパク尿を呈する糖尿病患者に対するACE阻害薬またはARB）もある（初期治療における降圧薬クラスの選択および併存症のある患者に対する降圧薬の各表を参照）。

1カ月で目標血圧が達成されない場合は，アドヒアランスと忍容性を評価し，治療遵守の重要性を強調する。レジメンに対する患者のアドヒアランスが良好な場合は，最初の薬剤を増量するか，2剤目を追加することができる（初期治療用に推奨される薬剤から選択する）。ACE阻害薬とARBは併用してはならない。用量は漸増することが多い。2剤併用でも目標血圧を達成できない場合は，最初の薬剤の選択肢から3剤目を追加する。3剤目に耐えられない患者や3剤目の禁忌がある患者には，他のクラス（例，アルドステロン拮抗薬）の薬剤を使用することができる。このように血圧コントロールが困難な患者には，高血圧専門医へのコンサルテーションが有益となりうる。

初診時の収縮期血圧が160mmHgを超える場合は，心血管疾患のリスクに関係なく，最初から2剤を使用すべきである。適切な組合せおよび用量を決定する。治療抵抗性（3つの降圧薬を使用しても血圧が目標値を上回る）高血圧には，一般的に4つ以上の薬剤が必要となる。

十分な血圧コントロールを達成するには，しばしば薬物療法の評価および変更が何度か必要になる。血圧コントロールのための増量や薬剤の追加に対するためらいは克服しなければならない。アドヒアランス不良は，特に生涯にわたる治療が必要であることから，十分な血圧コントロールの妨げとなりうる。治療の成功には，共感と支援を伴う患者教育が不可欠である。

機器および物理的介入

経皮的カテーテル高周波機器を用いた腎動脈の交感神経アブレーションは実験的な治療と考えるべきであり，経験豊富な施設でのみ用いられるべきである。欧州およびオーストラリアでは，このような機器が治療抵抗性高血圧に対して使用されている。異なる複数の患者集団（例，無治療の高血圧患者[15]，治療中の高血圧患者[16]，治療抵抗性の高血圧患者[17]）を対象とした企業主導のいくつかのシャム対照研究では，収縮期血圧の統計学的または臨床的に有意な低下が示されている。しかしながら，それらの機器が主要心血管イベントを減少させるかどうかは依然として不明である。

治療抵抗性高血圧の管理には，圧反射活性化療法が提唱されているが，それらの機器の使用を推奨できるだけのエビデンスは得られていない(4)。この治療法では，頸動脈小体周囲に外科的に埋め込んだ電池式の機器を用いて，圧受容器を刺激し，用量依存的に血圧を低下させる。比較的初期のピボタル試験に組み入れられた治療抵抗性高血圧患者を対象としたある長期追跡研究では，圧反射活性化療法による診察室血圧を持続的に低下させる効力は維持され，重大な安全性の問題はみられなかった(18)。

治療抵抗性高血圧

治療抵抗性高血圧は，薬剤クラスの異なる3つの降圧薬（利尿薬を含む）を適切な用量で遵守しているにもかかわらず，かつ白衣効果を除外した上で，血圧が目標値までコントロールされない場合と定義される。血圧コントロールに4剤を必要とする場合も，コントロールされた治療抵抗性高血圧とみなされる。目標血圧を達成する上で，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の使用が有益となることもある(19)。

治療抵抗性高血圧の評価の一環として，高血圧の二次的な原因を除外しなければならない。治療抵抗性高血圧症例の15～20％で，アルドステロン症または無症候性の高コルチゾール血症が同定されている。

治療に関する参考文献

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