心房細動

持続時間にかかわらず心房細動がみられる患者では，症状を管理して頻拍誘発性心筋症を予防するために，レートコントロール（典型的には安静時で100/分未満）が必要である。

頻拍（例，140～160/分）の急性発作に対しては房室伝導抑制薬を静注する（用量については抗不整脈薬の表を参照）。注意：房室副伝導路が関与している（幅の広いQRS波により示唆される）WPW症候群の患者で房室伝導抑制薬を使用してはならない；この種の薬剤は副伝導路を介した伝導頻度を増加させるため，心室細動を引き起こす可能性がある。

カテコラミンの過剰が疑われる場合（例，甲状腺疾患，労作誘発例）は，β遮断薬（例，メトプロロール，エスモロール）が望ましい。

非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（例，ベラパミル，ジルチアゼム）も効果的である。ジゴキシンは最も効果が低いが，心不全が存在する患者では望ましい場合がある。この種の薬剤は長期のレートコントロールに経口で使用できる。

β遮断薬，非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬，およびジゴキシン（単独または併用）が無効の場合は，アミオダロンが必要になることがある。

心不全患者または新規発症の心房細動に直接起因する他の血行動態障害がある患者では，心拍出量を改善するために正常洞調律を回復させるための治療が適応となる。その他の症例では，心房細動から正常洞調律に復帰させることが至適な治療となるが，それを可能にする抗不整脈薬（Ia群，Ic群，III群）には有害作用のリスクおよび，死亡率を高める可能性がある。洞調律に復帰しても，長期の抗凝固療法が必要であることは変わらない。

早急な除細動の方法としては，カルディオバージョンと薬剤投与がある。除細動を試みる前に，心室拍数を120/分未満にコントロールすべきであり，多くの患者には抗凝固薬を投与すべきである（基準と用法については，リズムコントロール中の血栓塞栓症の予防を参照）。心房細動の持続時間が48時間を超えている場合は，一般的には経口抗凝固薬を投与すべきである（用いる方法にかかわらず，除細動は血栓塞栓症のリスクを増加させる）。抗凝固療法は，カルディオバージョンの前に3週間以上継続する必要があるが，経食道心エコー検査（TEE）で左房に血栓を認めない場合は，カルディオバージョン前の投与期間を短縮できる。カルディオバージョン後は抗凝固療法を4週間以上継続すべきである。多くの患者には長期の抗凝固療法が必要になる（血栓塞栓症予防のための長期的な対策を参照）。

カルディオバージョン（100ジュール，その後は必要に応じて200および360ジュール）により，75～90％の患者で心房細動から正常洞調律に復帰するが，再発率が高い。手技後の洞調律の効果および維持は，手技の24～48時間前にIa群，Ic群，またはIII群抗不整脈薬を使用することで改善される。カルディオバージョンは，持続時間の短い心房細動，孤立性心房細動，または可逆的な原因による心房細動の患者で効果がより高く，左房拡大（> 5cm）がある場合，心耳の血流量が低い場合，または有意な構造的心疾患が基礎にある場合には，効果が低くなる。

心房細動を洞調律に復帰させるための薬剤としては，Ia群（プロカインアミド，キニジン，ジソピラミド），Ic群（フレカイニド，プロパフェノン），およびIII群（アミオダロン，ドフェチリド，ドロネダロン［dronedarone］，イブチリド［ibutilide］，ソタロール，ベルナカラント［vernakalant］）の抗不整脈薬がある（抗不整脈薬の表を参照）。いずれも約50～60％の患者で効果的であるが，有害作用に差がみられる。これらの薬剤は，β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬により心拍数がコントロールされるまでは使用してはならない。

洞調律への復帰を促す経口剤は，洞調律の長期維持にも用いられる（カルディオバージョンの既往の有無は問わない）。選択は患者の耐容性に依存する。しかしながら，発作性心房細動で発作のタイミングが迷走神経緊張が亢進している安静時または睡眠時に完全またはほぼ限定される場合は，迷走神経抑制作用を有する薬剤（例，ジソピラミド）が特に効果的となりうる。労作誘発性AFはβ遮断薬により効果的に予防できる。

再発性発作性心房細動があり，症状によってその発生を特定することが可能な一部の患者では，フレカイニド（体重70kg以上の患者は300mg，それ以外では200mg）またはプロパフェノン（70kg以上の患者は600mg，それ以外では450mg）の経口負荷量を1回分だけ処方して患者に携帯させ，動悸が発生した時点で自己投与させる医師もいる（「pill in the pocket」アプローチ）。このアプローチは，洞房結節または房室結節機能不全，脚ブロック，QT延長，ブルガダ症候群，構造的心疾患をいずれも有していない患者のみに適用対象を限定する必要がある。考えられる危険として，心房細動が拍動数200～240/分で1：1の比率で伝導するやや緩徐な心房粗動に移行する可能性（1％と推定される）がある。この潜在的合併症については，心房伝導抑制薬（例，β遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）の併用により発現頻度を低下させることが可能である。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB），およびアルドステロン遮断薬は，心不全患者で心房細動基質となる心筋線維化を軽減できる可能性があるが，ルーチンな心房細動治療でこれらの薬剤が果たす役割はまだ確立されていない。

レートコントロールを目的とする薬物療法に反応しない患者と薬剤投与ができない患者には，房室結節に対するアブレーションにより完全房室ブロックを惹起する治療が可能であるが，引き続き恒久型ペースメーカーの植込みが必要となる。房室結節の1つの伝導路のみを対象とするアブレーション（AV node modification）でも，心室に到達する心房興奮の数が減少してペースメーカーの必要性がなくなるが，このアプローチは房室結節の完全なアブレーションより効果が小さいと考えられており，採用されることはまれである。

肺静脈を左房から電気的に隔離するアブレーション手技により，房室ブロックをもたらすことなく心房細動を予防することが可能である。他のアブレーション手技と比較して，この肺静脈隔離術は成功率が低く（60～80％），合併症発生率が高い（1～5％）。したがって，この手技の対象は最適な候補者（例，明らかな構造的心疾患のない若年患者，薬物療法抵抗性のAFなど他の選択肢がない患者，左室収縮機能障害がある心不全患者）に限定される場合が多い。

成功したと思われるアブレーション手技の後に経口抗凝固薬を長期間継続する必要性について検討するランダム化臨床試験が進行中である。

心房細動のある患者では，血栓塞栓症の予防が重要な治療目標の1つとなる。American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Societyの最新のガイドラインでは，血栓塞栓症の治療指針としてCHA2DS2-VAScスコアと特定の心臓因子を用いることが推奨されている。

特定の心房細動患者には，個々に推定される脳卒中のリスクと出血のリスクを（例えばCHA2DS2-VAScスコアやHAS-BLEDなどのツールに従って）比較した上で，血栓塞栓症を予防するための長期的な対策を講じる。

抗不整脈薬または電気的除細動のいずれかによる心房細動の除細動は，血栓塞栓症のリスクを高める。抗凝固療法を受けていない心房細動患者にカルディオバージョンを施行する場合は，慎重な適応の判断が必要である。血行動態の悪化により緊急のカルディオバージョンが必要になった場合は，カルディオバージョンを施行し，可能になり次第速やかに抗凝固療法を開始して，少なくとも4週間は継続する。心房細動発症からの経過時間が48時間未満であることが明らかな場合，CHA2DS2-VAScスコアが0の男性とCHA2DS2-VAScスコアが1の女性では，事前および事後の抗凝固療法を行わずにカルディオバージョンを施行してもよい（クラスIIbの推奨）。

心房細動の持続時間が48時間以内であることが明らかでない場合は，血栓塞栓症の予想リスクに関係なく，カルディオバージョンの施行前3週間と施行後4週間以上にわたり抗凝固薬を投与すべきである（クラスIの推奨）。あるいは，抗凝固療法を開始し，経食道心エコー検査（TEE）を施行するとともに，左房と左心耳のいずれにも血栓が認められなければカルディオバージョンを施行し，続いて抗凝固療法を4週間以上にわたり行う（クラスIIaの推奨）。

心房細動に対する抗凝固療法のガイドラインは地域によって差がみられる。米国における現在のガイドラインは以下の通りである：

• リウマチ性僧帽弁狭窄症の患者，機械弁を使用している患者，およびCHA2DS2-VAScスコアが男性で2以上または女性で3以上である非弁膜症性心房細動の患者には，長期の経口抗凝固療法が推奨され（クラスIの推奨），これはCHA2DS2-VAScスコアが男性で1以上または女性で2以上である非弁膜症性心房細動の患者にも考慮してよい（クラスIIbの推奨）。

• CHA2DS2-VAScスコアが男性で0または女性で1である非弁膜症性心房細動の患者には，抗血栓療法はいずれも推奨されない（クラスIIaの推奨）。

• 機械弁を使用している心房細動患者には，ワルファリンを投与する。

• 有意な僧帽弁狭窄がある心房細動患者には，ワルファリンを投与する。

経口抗凝固療法を受ける非弁膜症性心房細動患者では，ワルファリン（国際標準化比［INR］の目標値を2.0～3.0とする），アピキサバン，ダビガトラン，エドキサバン，およびリバーロキサバンがクラスIの推奨となっている。ワルファリンなどのビタミンK拮抗抗凝固薬とアピキサバン，ダビガトラン，エドキサバン，リバーロキサバンなどの非ビタミンK拮抗抗凝固薬のいずれの抗凝固療法にも適格な患者には，非ビタミンK拮抗抗凝固薬の方が望ましい（クラスIの推奨）。

中等度を超える腎障害を有する患者では，このガイドラインに変更を加える。

適切な抗凝固療法の絶対的禁忌がある場合は，左心耳を外科的に結紮するか，カテーテル器具により閉鎖することができる。

個々の患者の出血リスクは，いくつかある予後予測ツールのいずれを用いても推定できるが，最もよく用いられるのはHAS-BLEDである（心房細動患者における出血リスクの予測：HAS-BLEDの表を参照）。HAS-BLEDスコアは，抗凝固薬を投与すべきでない出血リスクの高い患者を同定することよりも，是正すれば出血リスクを低減できる病態を同定するのに最適である。

医学計算ツール（学習用）

HAS-BLED Bleeding Risk Score