ループス腎炎

本症候群は，SLE患者の最大3分の1でループス腎炎の有無にかかわらず発生する可能性がある。この症候群は，罹患した患者の30～50％において，他の自己免疫異常が全くない状態で発生する。抗リン脂質抗体症候群においては，循環血中のループスアンチコアグラントが微小血栓，内皮損傷，皮質の虚血性萎縮をもたらす。抗リン脂質抗体症候群腎症は，ループス腎炎単独の場合と比較して，高血圧および腎機能不全または腎不全のリスクを高める。

治療はループス腎炎の組織学的分類，疾患の活動性および慢性度，ならびに腎疾患の併発の有無を指針として決定する。

活動性は活動性スコアおよび臨床基準（例，尿沈渣，尿タンパクの上昇，血清クレアチニン値の上昇）によって推定する。多くの専門家は，軽度から中等度の慢性度スコアは可逆性を示唆することから，より重度の慢性度スコアと比較してより積極的な治療を行うべきと考えている。通常，増悪と改善の可能性がある腎炎はクラスIIIまたはIVであり，クラスV腎炎に対する積極的治療が正当化されるかどうかは不明である。

活動性スコアは炎症の程度を表す。スコアは細胞増殖，フィブリノイド壊死，細胞性半月体，硝子質血栓，ループ状病変，糸球体白血球浸潤，間質単核球浸潤に基づく。活動性スコアは，疾患の進行度との相関はそれほど強くなく，むしろ活動性腎炎の同定を助けるために用いられる。

慢性度スコアは瘢痕の程度を表す。スコアは糸球体硬化，線維性半月体，尿細管萎縮，および間質線維化の有無に基づく。慢性度指標はループス腎炎から腎不全への進行を予測する。軽度から中等度の慢性度スコアは，少なくとも部分的には可逆的な疾患を示唆しているのに対し，より重度の慢性度スコアは，不可逆的な疾患を示唆している可能性がある。

増殖性ループス腎炎の治療は，コルチコステロイドとその他の免疫抑制薬の併用である(1, 2)。

巣状またはびまん性ループス腎炎に対する導入療法は通常，コルチコステロイドとミコフェノール酸モフェチルまたは静注シクロホスファミドのいずれかの併用で構成される（全身性エリテマトーデスに対するシクロホスファミド静注プロトコルの表を参照）。典型的にはプレドニゾンを60～80mg，経口，1日1回で開始し，反応に応じて6～12カ月間かけて漸減する。コルチコステロイドの至適レジメンについてコンセンサスはない。プレドニゾンの開始量を減らし，その後の漸減を早める方法を用いてもよい。再発の治療は，通常はプレドニゾンの増量およびときに補助の免疫抑制薬の変更によって行う。シクロホスファミドとミコフェノール酸モフェチルの効力は同等であるが，全身毒性はシクロホスファミドよりミコフェノール酸モフェチルの方が少ない可能性がある(3)。導入療法の妥当な代替薬としては，ミコフェノール酸モフェチルとカルシニューリン阻害薬（タクロリムスまたはボクロスポリン）またはベリムマブのいずれかの併用などがある(4, 5)。ベリムマブはシクロホスファミドと併用することもできる。

導入療法で適切な腎臓の反応が得られたら，免疫抑制療法を少なくとも2年間，しばしばそれ以上継続する。初期治療としてシクロホスファミドを使用する場合は，シクロホスファミドによる毒性を制限するため，維持療法でミコフェノール酸に切り替える。また，維持療法では，アザチオプリンを使用した場合の方が再発率が高いことから，アザチオプリンよりもミコフェノール酸の方が望ましい。ただし，妊娠を希望する患者にはアザチオプリンの方が望ましい。アザチオプリンは，ミコフェノール酸に耐えられない患者と費用面で問題のある患者にとっても，妥当な選択肢である。大半の患者では低用量プレドニゾン（例，0.05～0.2mg/kg，経口，1日1回）を継続し，疾患活動性に基づき調整する。

純粋なループス膜性腎症の治療における免疫抑制療法の役割については，コンセンサスが得られておらず，タンパク尿の程度と腎生検所見に応じてその使用を制限している専門家もいる。しかしながら，ループス膜性腎症と巣状またはびまん性ループス腎炎を併発している患者は，巣状またはびまん性ループス腎炎単独の場合と同じアプローチを用いて治療する。

抗凝固療法は，理論的には抗リン脂質抗体症候群腎症の患者に対して有益となるはずであるが，そのような治療の価値はまだ確立していない。しかしながら，明確な血栓イベントがみられる抗リン脂質抗体症候群（APS）の患者には，APSに対する望ましい薬剤に従った抗凝固療法を行うべきである。

腎移植はループス腎炎に起因する末期腎不全患者に対する選択肢の1つである。移植腎の疾患再発はまれであるが（5％未満），黒人，女性，若年患者ではリスクが上昇する可能性がある。

1. 1.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis.Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924

2. 2.Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference.Kidney Int 95(2):281-295, 2019. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.008

3. 3.Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev ;6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4

4. 4.Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X

5. 5.Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis.Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027