Le conseguenze dei traumi contusivi dell'occhio vanno dalla lesione palpebrale alla lesione orbitaria.
(Vedi anche Panoramica sui traumi oculari.)
Palpebre
Le contusioni palpebrali (che esitano in occhi neri) hanno più un significato cosmetico che clinico, sebbene talvolta delle lesioni più gravi si possano associare a esse e non devono essere trascurate. Le contusioni non complicate sono trattate con impacchi di ghiaccio per impedire l'edema durante le prime 24-48 h.
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Le lacerazioni minori delle palpebre non coinvolgendo il margine palpebrale o la placca tarsale possono essere riparate con suture 6-0 o 7-0 in nylon o polipropilene (o, in alcune popolazioni come i bambini, suture riassorbibili come il catgut). Le lacerazioni dei margini palpebrali devono essere riparate da un chirurgo oftalmico per assicurare la corretta apposizione dei margini ed evitare una discontinuità del bordo palpebrale. Le lacerazioni palpebrali complicate, che comprendono quelle della porzione mediale della palpebra inferiore o superiore (che possono coinvolgere il canalicolo lacrimale), le lacerazioni a tutto spessore, quelle in cui il paziente ha ptosi palpebrale, e quelle che espongono grasso orbitario o che coinvolgono il piatto tarsale, devono essere riparate da un chirurgo oftalmico.
Bulbo oculare
Il trauma può causare quanto segue:
Emorragia congiuntivale, in camera anteriore e vitreale
Emorragia retinica, edema retinico o distacco di retina
Lacerazione dell'iride
Lussazione del cristallino
Rottura del globo oculare (lacerazione)
La valutazione può essere difficile quando è presente edema significativo o lacerazione della palpebra. Ciononostante, a meno che la necessità di una chirurgia oculare immediata non sia ovvia (rendendo necessaria la valutazione di un oculista il prima possibile), si deve aprire la palpebra, avendo cura di non esercitare una pressione sul globo oculare e si deve eseguire un esame il più possibile completo. Come minimo, si valutano i seguenti:
Morfologia pupillare e riflessi pupillari
Movimenti oculari
Profondità o emorragia della camera anteriore
Presenza di riflesso rosso
Si possono somministrare un analgesico o, dopo aver ottenuto un qualsiasi consenso chirurgico, un ansiolitico, per facilitare l'esame obiettivo. Un delicato e attento uso di un retrattore palpebrale o di uno speculum palpebrale rende possibile l'apertura delle palpebre. Se uno strumento commerciale non è disponibile, le palpebre possono essere separate con speculum di fortuna ottenuti aprendo una graffetta fino a farle assumere una forma ad S, poi piegando le estremità a forma di U fino a 180°. Si sospetta la lacerazione del globo oculare con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Lacerazione visibile della cornea o della sclera.
L'umor acqueo sta fuoriuscendo (segno di Seidel positivo).
La camera anteriore è poco profonda (p. es., facendo apparire la cornea con pieghe) o molto profonda (dovuta a rottura posteriore rispetto al cristallino).
La pupilla è irregolare (indicando una possibile ernia dell'iride).
Il riflesso rosso è assente (eventualmente indicando un'emorragia vitreale, o una lesione retinica).
Se si sospetta lacerazione del globo oculare, le misure che possono essere adottate prima che un oculista sia disponibile consistono nell'applicare uno schermo protettivo e nel contrastare una possibile infezione da antimicrobici sistemici, così come per corpi estranei intraoculari. Una TC deve essere eseguita per cercare un corpo estraneo e altre lesioni, come le fratture. Gli antibiotici topici sono evitati. Il vomito, che può aumentare la pressione intraoculare e contribuire alla fuoriuscita del contenuto oculare, è soppresso con farmaci antiemetici, se necessario. Poiché la contaminazione fungina delle ferite aperte è pericolosa, i corticosteroidi sono controindicati fino a dopo la sutura chirurgica delle ferite. La profilassi antitetanica è indicata per le lesioni aperte del globo oculare.
Molto raramente, dopo una lacerazione del globo oculare, l'occhio controlaterale non traumatizzato si infiamma (oftalmia simpatica) e può perdere la vista fino alla cecità se non trattato. Il meccanismo è una reazione autoimmune; gocce di corticosteroidi possono prevenire il processo e possono essere prescritte da un oftalmologo.
Ifema (emorragia della camera anteriore)
L'ifema può essere seguito da emorragie recidivanti, anomalie della pressione intraoculare e/o infarcimento emorragico della cornea, tutti eventi che possono causare la perdita permanente della vista. I sintomi sono quelli delle lesioni associate a meno che l'ifema non sia abbastanza grande da impedire la visione. L'ispezione diretta rivela tipicamente la stratificazione del sangue o la presenza del coagulo o entrambe le cose all'interno della camera anteriore. La stratificazione ha l'aspetto di un livello ematico a forma di menisco nella parte declive (generalmente la parte inferiore) della camera anteriore. Il microifema, una forma meno grave, può essere rilevabile solo con l'ispezione diretta della camera anteriore mediante esame con lampada a fessura, che consente la visualizzazione dei globuli rossi sospesi.
Un oculista deve assistere il paziente il prima possibile. Il paziente viene posto in allettamento con la testa sollevata di 30-45° e viene posta una conchiglia oculare per proteggere l'occhio da ulteriori traumi (vedi Abrasioni corneali e corpi estranei). I pazienti a elevato rischio di recidive emorragiche (p. es., pazienti con ifemi estesi, diatesi emorragica, che fanno uso di anticoagulanti, o con drepanocitosi), che hanno un controllo difficoltoso della pressione intraoculare, o con scarsa compliance al trattamento raccomandato, devono essere ricoverati. I test per il sanguinamento anomalo devono essere considerati se la causa dell'ifema non è nota. I FANS orali e topici sono controindicati perché possono contribuire al sanguinamento ricorrente.
La pressione intraoculare può aumentare acutamente (entro ore, di solito nei pazienti con drepanocitosi o tratto falciforme), o mesi e anni dopo. Pertanto, la pressione intraoculare deve essere monitorata giornalmente per diversi giorni e poi regolarmente nelle settimane e nei mesi successivi, e se si sviluppano dei sintomi (p. es., dolore oculare, visione ridotta, nausea, simili ai sintomi del glaucoma ad angolo chiuso acuto). Se la pressione aumenta, si somministra timololo 0,5% 2 volte/die, brimonidina 0,2% o 0,15% 2 volte/die, o entrambi. La risposta al trattamento è dettata dalla pressione, spesso monitorata ogni 1-2 h fino al suo controllo o fino a che non viene dimostrata una significativa riduzione; successivamente, viene di solito controllata 1 o 2 volte/die. Sono spesso somministrate gocce di midriatico (p. es., scopolamina 0,25% 3 volte/die o atropina 1% 3 volte/die per 5 giorni) e corticosteroidi topici (p. es., prednisolone acetato 1% 4 a 8 volte/die per 2 o 3 settimane) per ridurre l'infiammazione e le cicatrici.
Se il sanguinamento recidiva, si deve consultare un oftalmologo per la gestione. La somministrazione di acido aminocaproico da 50 a 100 mg/kg per via orale ogni 4 h (non superando i 30 g/die) per 5 giorni o acido tranexamico 25 mg/kg per via orale somministrato 3 volte/die per 5-7 giorni può ridurre il sanguinamento ricorrente, e anche farmaci miotici o midriatici devono essere prescritti. Raramente, l'emorragia recidivante con glaucoma secondario richiede l'evacuazione chirurgica del sangue.
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Frattura orbitaria
La frattura orbitaria si verifica quando un trauma contusivo spinge il contenuto orbitario attraverso una delle pareti più fragili dell'orbita, tipicamente il pavimento. Si possono avere anche fratture della parete mediale e del tetto. L'emorragia orbitale può causare complicanze come l'intrappolamento del nervo infraorbitario, l'edema palpebrale e l'ecchimosi. I pazienti possono avere dolore orbitale o facciale, diplopia, enoftalmo, ipoestesia della guancia e del labbro superiore (dovuta a lesione del nervo infraorbitario) epistassi, e/o enfisema sottocutaneo. Anche altre ferite o fratture facciali devono essere escluse.
La diagnosi viene eseguita in maniera ottimale con l'utilizzo della TC a strati sottili attraverso lo scheletro facciale. Se la motilità oculare è compromessa (p. es., causando diplopia), i muscoli extraoculari devono essere valutati per segni di intrappolamento.
Se vi sono diplopia o un enoftalmo esteticamente inaccettabile, può essere indicata la riparazione chirurgica. Ai pazienti deve essere detto di evitare di soffiarsi il naso per prevenire la sindrome del compartimento orbitale dal reflusso d'aria. L'utilizzo di un vasocostrittore topico per 2 o 3 giorni può alleviare l'epistassi. Gli antibiotici orali potrebbero essere usati se i pazienti hanno sinusite.
Sindrome compartimentale orbitale
La sindrome compartimentale orbitale è un'emergenza oftalmica. La sindrome del compartimento orbitale si verifica quando la pressione intraorbitaria aumenta improvvisamente, in genere a causa di un trauma, che causa un'emorragia orbitaria. Tutto ciò che aumenta il volume orbitale (aria, sangue o pus nell'orbita) può portare a una sindrome compartimentale orbitale. I sintomi possono comprendere improvvisa perdita della vista, oltre a diplopia, dolore agli occhi e gonfiore della palpebra.
I reperti dell'esame obiettivo possono comprendere riduzione della vista, chemosi, ecchimosi, motilità oculare limitata e/o dolorosa, difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale), proptosi, oftalmoplegia e elevata pressione intraoculare. La diagnosi è clinica e il trattamento non deve essere ritardato per l'imaging.
Il trattamento consiste nella cantolisi e cantotomia laterali immediata (esposizione chirurgica del tendine cantale laterale con incisione del suo ramo inferiore) seguita da:
Monitoraggio con possibile ricovero ospedaliero con elevazione della testiera del letto a 45°
Trattamento della pressione intraoculare elevata come nel glaucoma ad angolo chiuso acuto
Inversione di qualsiasi coagulopatia
Prevenzione di ulteriore aumento della pressione intraorbitaria (prevenzione o riduzione del dolore, nausea, tosse, tensione, ipertensione grave)
Applicazione di ghiaccio o impacchi freddi
Consultazione con l'oftalmologia per prendere in considerazione la chirurgia e/o altri trattamenti specialistici specifici indicati
Punti chiave
Consultare un oculista se una lacerazione della palpebra è complicata (p. es., coinvolge il bordo, il piatto tarsale, o il canalicolo lacrimale, causando ptosi, o esposizione di grasso orbitale).
Il trauma bulbare può causare lacerazione del globo oculare, cataratta, lussazione del cristallino, glaucoma, emovitreo, o danni alla retina (emorragia, distacco, o edema).
Sospettare rottura del bulbo se il trauma esita in una lacerazione della cornea o della sclera visibile, in una fuoriuscita dell'umor acqueo, in una camera anteriore insolitamente poco profonda o troppo profonda, o in una pupilla irregolare.
L'ifema, meglio diagnosticato mediante esame con lampada a fessura, richiede il riposo a letto con elevazione della testa di 30-45° e l'attento monitoraggio della pressione intraoculare.
Indirizzare i pazienti per riparazione chirurgica delle fratture orbitarie che causano diplopia o enoftalmo inaccettabile.
Eseguire una immediata cantotomia laterale su pazienti con sindrome compartimentale orbitaria.
