Intossicazione da ferro

Il ferro è tossico per l'apparato gastrointestinale, per l'apparato cardiovascolare e per il sistema nervoso centrale. I meccanismi d'azione specifici non sono chiari, ma l'eccesso di ferro libero altera i processi enzimatici e interferisce con la fosforilazione ossidativa, determinando acidosi metabolica. Il ferro catalizza anche la formazione di radicali liberi, agendo da ossidante, e, se il legame con le proteine plasmatiche è saturo, si combina con l'acqua per formare idrossido di ferro e ioni H+ liberi, aggravando l'acidosi metabolica. Precocemente può manifestarsi una coagulopatia per l'interferenza con la cascata coagulativa e successivamente a causa del danno epatico.

La tossicità dipende dalla quantità di ferro elementare ingerita. Dosi fino a 20 mg/kg di ferro elementare non sono tossiche, dosi tra 20 e 60 mg/kg sono da lievemente a moderatamente tossiche e dosi > 60 mg/kg possono causare sintomi gravi e morbilità.

I sintomi di avvelenamento da ferro si suddividono in 5 stadi (vedi tabella Stadi dell'intossicazione da ferro); tuttavia, i sintomi e la loro evoluzione possono variare in modo significativo. Generalmente, la gravità del 1o stadio, riflette la gravità complessiva dell'intossicazione; i sintomi della fase tardiva si sviluppano solo se i sintomi del 1o stadio sono moderati o gravi. Se non si sviluppano sintomi entro le prime 6 h dall'ingestione, il rischio di una grave tossicità è minimo. Se compaiono shock e coma entro le prime 6 h, il tasso di mortalità è di circa il 10%.

• RX addominale

• Determinazione del ferro sierico, elettroliti, e pH ematico a 3-4 h dopo l'ingestione

L'intossicazione da ferro deve essere presa in considerazione nei casi di ingestioni miste (in quanto il ferro è diffuso) e nei bambini piccoli con inspiegabile acidosi metabolica o gastroenterite grave o emorragica che hanno a disposizione preparati a base di ferro. Siccome i bambini spesso condividono tutto, fratelli e compagni di gioco di bambini piccoli, che hanno ingerito ferro, devono essere valutati.

In genere viene raccomandata una RX addominale per confermare l'ingestione; questa mette in evidenza le compresse di ferro intatte o le concrezioni di ferro, ma non è in grado di evidenziare le compresse masticate e disciolte, le preparazioni liquide di ferro e il ferro contenuto nelle preparazioni multivitaminiche. Gli elettroliti, il ferro sierico e il pH ematico vengono misurati a 3-4 h dopo l'ingestione. Si presumono effetti tossici se l'ingestione sospetta è accompagnata da uno dei seguenti:

• Vomito e dolore addominale

• Livelli sierici di ferro > 350 mcg/dL (63 micromol/L)

• Ferro visibile alla RX

• Acidosi metabolica inspiegabile

I livelli di ferro possono suggerire una tossicità; tuttavia, i livelli di ferro da soli non predicono in modo accurato la gravità dell'intossicazione. La capacità totale di legare il ferro è spesso imprecisa e non utile per la diagnosi di gravi intossicazioni e pertanto non viene raccomandata. L'approccio più accurato è il dosaggio ripetuto dei livelli di ferro, di bicarbonato e del pH ematico (con il calcolo dell'anion gap); questi risultati vengono valutati complessivamente e correlati con il quadro clinico del paziente. Per esempio, l'aumento dei livelli di ferro, l'acidosi metabolica con un elevato gap anionico e il peggioramento dei sintomi, o tipicamente un'associazione tra questi, suggerisce intossicazione.

Il test provocativo alla deferoxamina non è più raccomandato per la valutazione di un'eventuale overdose di ferro a causa della scarsa sensibilità. In questo test, la deferoxamina, un agente chelante del ferro, è stata somministrata per via intramuscolare, e sono stati valutati campioni urinari seriati per il caratteristico colore arancione o rossastro (urine vin rosé) causata dalla ferriossamina escreta.

Calcolatore Clinico

Gap anionico

• irrigazione dell'intero intestino

• In caso di tossicità grave, deferoxamina EV

Se con la RX dell'addome si evidenziano compresse di ferro radiopache, si esegue l'irrigazione dell'intero intestino con 1-2 L/h di glicole polietilenico negli adulti o con 25-40 mL/kg/h nei bambini, fino a scomparsa del ferro alla RX addominale di controllo. La somministrazione via sondino nasogastrico può essere necessaria per fornire grandi volumi e precauzioni devono essere prese per proteggere le vie respiratorie; intubazione può essere necessaria (vedi Tracheale intubazione). La lavanda gastrica di solito non è utile in quanto il vomito favorisce lo svuotamento dello stomaco in modo più efficace. Il carbone attivato di fatto non assorbe il ferro e deve essere utilizzato solo se sono state ingerite anche altre sostanze tossiche.

Tutti pazienti con sintomi più gravi di una modesta gastroenterite devono essere ospedalizzati. I pazienti con intossicazione grave (acidosi metabolica, shock, gastroenterite grave o un livello di ferro sierico > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]) vengono trattati con deferoxamina EV per chelare il ferro libero nel siero. La deferoxamina viene infusa per via EV fino a una velocità massima di 15 mg/kg/h, titolata fino alla comparsa di ipotensione. I pazienti in terapia con deferoxamina necessitano di idratazione EV dal momento che sia l'intossicazione da ferro che la deferoxamina inducono abbassamenti della pressione arteriosa.