Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave con manifestazioni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, gli occhi, il sistema cardiovascolare, e i reni). Le emergenze ipertensive sono relativamente rare nei bambini e si verificano in circa 2 su 10 000 visite al pronto soccorso (1). La diagnosi viene fatta mediante misurazione della pressione arteriosa e test per danno d'organo bersaglio, tra cui ECG, analisi delle urine e determinazione dell'azotemia e della creatinina sierica. Il trattamento consiste nella riduzione immediata della pressione arteriosa, tipicamente con farmaci EV.
(Vedi anche Ipertensione nei bambini ed Emergenze ipertensive negli adulti.)
In passato, l'ipertensione grave senza danno d'organo bersaglio era chiamata urgenza ipertensiva relativa, e l'ipertensione grave con disfunzione o danno dell'organo terminale era chiamata urgenza ipertensiva assoluta. La separazione di questi due stati clinici è in qualche modo arbitraria, perché un'urgenza ipertensiva relativa può progredire in un'urgenza assoluta. Oggi, il termine preferito è "ipertensione acuta grave", ma i termini "urgenza relativa" ed "urgenza assoluta" sono ancora utilizzati nella pratica clinica.
Le 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents dell'American Academy of Pediatrics suggeriscono che i medici devono essere preoccupati riguardo al danno d'organo acuto nei pazienti in cui la misurazione della pressione arteriosa è ≥ 30 mmHg al di sopra del 95o percentile in base all'età, al sesso e all'altezza (vedi tabelle dei livelli di percentile per ragazzi e ragazze). Per gli adolescenti più grandi, la pressione arteriosa preoccupante è > 180/120. Per questi livelli di ipertensione grave, l'applicazione del termine "emergenza ipertensiva" ai bambini con disfunzione o danno d'organo bersaglio (principalmente del cuore, del cervello e/o dei reni) e del termine "urgenza ipertensiva relativa" ai bambini senza sintomi e senza le manifestazioni degli organi bersaglio può aiutare le cure dirette, perché i bambini con un'emergenza ipertensiva devono essere spostati rapidamente in un pronto soccorso o in un'unità di terapia intensiva per la valutazione, i test rapidi, uno stretto monitoraggio e il trattamento EV. I bambini con urgenza ipertensiva relativa devono anche essere rapidamente valutati e trattati da un medico che abbia esperienza nel trattamento di bambini con ipertensione grave, ma la pressione arteriosa non deve essere abbassata così rapidamente perché questi pazienti possono avere un'ipertensione di lunga data (motivo per cui non hanno sintomi), e, a volte, possono essere utilizzati farmaci per via orale.
È importante sottolineare che i bambini con ipertensione acuta secondaria (in particolare a causa di una glomerulonefrite acuta) possono avere sintomi e persino sviluppare un'encefalopatia a livelli di pressione arteriosa che sarebbero considerati moderati in un adulto o in un adolescente iperteso perché, oltre al livello di pressione arteriosa, il tasso di aumento è importante perché c'è meno tempo per i sistemi di organi per adattarsi all'ipertensione.
Un marcato aumento della pressione arteriosa può interessare diversi apparati. Le più frequenti e critiche sono
Cervello: encefalopatia ipertensiva
Occhi: alterazioni retiniche
Cuore: insufficienza cardiaca del ventricolo sinistro
Reni: insufficienza renale (elevata creatininemia)
Riferimento generale
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
Eziologia
Le emergenze ipertensive sono solitamente il risultato di un rapido aumento della pressione arteriosa, che può svilupparsi nei bambini indipendentemente dal fatto che abbiano precedentemente ricevuto una diagnosi di ipertensione.
Le cause dell'ipertensione acuta grave variano significativamente in base all'età:
Infanzia: malattia renale congenita, malattia vascolare renale, displasia broncopolmonare, coartazione dell'aorta, trombosi della vena renale
Infanzia: nefropatia parenchimale, malattia vascolare renale, disturbi endocrini, ipertensione indotta da farmaci o tossine
Adolescenza: nefropatia parenchimale; ipertensione primaria a volte senza aderenza al trattamento; uso di farmaci come stimolanti, steroidi anabolizzanti o corticosteroidi, alcuni contraccettivi orali, o alcune droghe illegali (p. es., cocaina, amfetamine)
Sintomatologia
La pressione arteriosa è marcatamente elevata, tipicamente ai livelli d'ipertensione di 2 grado o più alto (vedi tabella Classificazione della pressione arteriosa nei bambini).
Nei bambini, le emergenze ipertensive si manifestano principalmente come encefalopatia ipertensiva, in genere con cefalea, alterazione dello stato mentale (p. es., letargia, confusione, coma), convulsioni e, nei lattanti, irritabilità. Queste manifestazioni devono risolversi con l'abbassamento della pressione arteriosa.
L'insufficienza cardiaca nei bambini ipertesi può causare tachipnea, edema polmonare, ritmo di galoppo o un soffio cardiaco nuovo o modificato.
L'insufficienza renale è di solito asintomatica, ma può essere presente edema periferico.
Può essere presente una retinopatia ipertensiva, con papilledema, emorragie e/o essudati.
Diagnosi
Misurazione della pressione arteriosa
Test per il coinvolgimento degli organi bersaglio
Deve essere misurata una pressione arteriosa elevata utilizzando la tecnica appropriata per i bambini. In un'emergenza ipertensiva, le misurazioni della pressione arteriosa sono di solito eseguite con un dispositivo oscillometrico, che facilita le frequenti (ogni 2 o 3 minuti) misurazioni necessarie. Tuttavia, la misurazione iniziale deve essere confermate tramite auscultazione.
L'identificazione di condizioni che potrebbero influenzare il trattamento è una preoccupazione immediata, in particolare una massa endocranica, una coartazione non corretta dell'aorta, un'eclampsia, un dolore grave, iperattività simpatica o un'insufficienza renale. Oltre all'anamnesi e ai risultati dell'esame obiettivo, il coinvolgimento degli organi bersaglio deve essere valutato utilizzando test che possono essere eseguiti rapidamente:
ECG e RX torace per valutare l'insufficienza cardiaca e l'ipertrofia ventricolare, se possibile, un ecocardiogramma, che è molto più accurato
Analisi delle urine per lo screening della nefropatia parenchimale
Elettroliti sierici, azotemia e creatinina per lo screening per disfunzione renale (elevata creatinina) e anomalie surrenaliche (basso contenuto di potassio)
Emocromo completo per valutare la sindrome emolitico-uremica
TC o RM della testa in caso siano presenti significativi reperti neurologici
Farmaci e test di gravidanza negli adolescenti
L'encefalopatia ipertensiva è una diagnosi di esclusione. L'imaging cerebrale è necessario per escludere una massa intracranica o un'emorragia, che possono essere associate a pressione arteriosa elevata ma richiedono un approccio terapeutico diverso rispetto all'encefalopatia ipertensiva.
Se l'ipertensione del paziente non è stata precedentemente diagnosticata o valutata, altri test per determinare l'eziologia dell'ipertensione possono essere eseguiti in seguito, dopo che il paziente si è stabilizzato.
Trattamento
Per le emergenze ipertensive, ricovero in un'unità di terapia intensiva e avvio di farmaci antipertensivi EV (tuttavia, se un letto per terapia intensiva non è disponibile, è meglio tenere il paziente in pronto soccorso)
Per le urgenze ipertensive, ricovero ospedaliero e inizio della terapia antipertensiva
(Vedi anche the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)
Per le emergenze ipertensive, l'obiettivo è quello di abbassare rapidamente la pressione arteriosa a livelli che eliminino le minacce per la vita e fermino ulteriori danni agli organi bersaglio. Quando possibile, il bambino deve essere ricoverato in un'unità di terapia intensiva e trattato da un medico con esperienza nella gestione dell'ipertensione grave nei bambini. Tuttavia, la terapia non deve essere ritardata se il ricovero in un'unità di terapia intensiva e/o uno specialista non sono prontamente disponibili. In questo caso, il bambino deve essere gestito in un pronto soccorso dall'operatore più esperto disponibile. La pressione arteriosa deve essere abbassata abbastanza velocemente da prevenire un danno d'organo terminale, ma abbastanza lentamente da non causare ipoperfusione di questi organi. L'infusione continua EV di farmaci è superiore, con solo un 4% di complicanze, rispetto al 23% con l'uso di farmaci in bolo EV. Quando si utilizzano le infusioni EV, la pressione arteriosa deve essere monitorata ogni 1-2 minuti; se sono disponibili competenze tecniche e attrezzature, deve essere posizionata una linea arteriosa per consentire il monitoraggio continuo della pressione arteriosa. Tuttavia, la terapia non deve essere ritardata e il monitoraggio della pressione arteriosa utilizzando metodi oscillometrici o auscultatori è accettabile. Un tasso sicuro di abbassamento della pressione arteriosa è che la pressione arteriosa sistolica diminuisca del 25% ogni 6 h fino alla risoluzione dei sintomi. Quindi il trattamento può procedere più lentamente fino a quando la pressione arteriosa è ≤ del 95o percentile (o < 140/90 nei bambini di età > 12 anni). È importante sottolineare che i bambini precedentemente normotesi con ipertensione acuta possono essere trattati in modo più aggressivo rispetto ai bambini con ipertensione di lunga data, che hanno meno probabilità di avere sintomi, ma che hanno maggiori probabilità di sviluppare ipoperfusione e la cui pressione arteriosa deve quindi essere abbassata più lentamente.
I farmaci EV preferiti sono il labetalolo e la nicardipina (vedi Farmaci per via endovenosa per i bambini con ipertensione grave e sintomatologia di danno d'organo bersaglio). L'obiettivo è quello di far diminuire la pressione arteriosa entro 30 minuti. In caso contrario, il dosaggio deve essere lentamente aumentato verso la velocità massima e, se l'effetto sulla pressione arteriosa è inadeguato o i sintomi persistono, viene aggiunto l'altro farmaco. Un farmaco di seconda linea viene utilizzato se l'altro farmaco di prima linea è controindicato o se la combinazione di labetalolo e nicardipina non ha funzionato a dosi più elevate. Una volta che la pressione arteriosa è sotto controllo con i farmaci EV, i pazienti possono passare a farmaci orali, a volte con diversi farmaci o combinazioni di farmaci, soprattutto se l'eziologia è stata determinata.
Per le urgenze ipertensive (ipertensione grave asintomatica senza manifestazioni di disfunzione d'organo), la terapia EV non è in genere necessaria e possono essere somministrati farmaci orali (vedi tabella Farmaci orali per i bambini con ipertensione grave asintomatica). I sintomi e la pressione arteriosa dei pazienti sono monitorati inizialmente ogni 15 minuti fino a 1 h e poi meno frequentemente, a seconda della diminuzione della pressione arteriosa e del fatto che il paziente rimanga asintomatico. Dopo che la pressione arteriosa diminuisce e diventa stabile, i pazienti possono essere monitorati ogni 1-4 h. La terapia viene adattata per tentare di raggiungere il 95o percentile o 130/80 nelle successive 24-72 h. I pazienti sono tenuti in ospedale fino a quando la pressione arteriosa è stabile con i farmaci tra il 95o percentile e il 95o percentile + 12 mmHg o, per i bambini più grandi, 130-140/80-90.
Farmaci per via endovenosa per i bambini con ipertensione grave e sintomatologia di danno d'organo bersaglio
Farmaco (classe) | Dose | Effetti avversi | Commenti |
|---|---|---|---|
Farmaci di prima linea | |||
Labetalolo (alfa e beta-bloccanti adrenergici combinati) | Infusione: 0,25-3 mg/kg/h EV; iniziare a basse dosi e titolare gradualmente in base alle necessità per controllare la pressione arteriosa Bolo: 0,2-1 mg/kg EV ogni 10-20 minuti, aumentando fino a 40 mg/dose se necessario | Può causare bradicardia, respiro sibilante | Controindicazioni relative o cautela devono essere rispettate nei pazienti con asma o insufficienza cardiaca. |
Nicardipina (calcio-antagonista) | Infusione: inizialmente 0,5-1 mcg/kg/min EV (si può somministrare un bolo iniziale di 30 mcg/kg non superiore a 2 mg prima dell'infusione), titolare verso l'alto ogni 15-30 minuti fino a un massimo di 4 mcg/kg/min | Può causare tachicardia riflessa Può aumentare i livelli di ciclosporina/tacrolimus | La nicardipina è migliore per i neonati, per i bambini con malattie polmonari o per i bambini con asma significativa. |
Farmaci di seconda linea | |||
Idralazina (vasodilatatore diretto) | Bolo: 0,1-0,2 mg/kg fino a 0,4 mg/kg per dose EV ogni 4-6 h, dose massima 20 mg (può essere somministrato IM ma ha un inizio d'azione ancora più lento) | Tachicardia, mal di testa | L'idralazina viene somministrata solo come bolo perché il suo tempo d'azione più lungo (4 h) non è così utile in situazioni di emergenza. La risposta a questo farmaco varia nei suoi effetti e a seconda della velocità di somministrazione. |
Nitroprussiato di sodio (vasodilatatore diretto) | Infusione: a partire da 0,3-0,5 mcg/kg/min, aumento EV ogni 3-5 minuti secondo necessità fino a una dose massima di 10 mcg/kg/min (dose tipica 3-4 mcg/kg/min) | Intossicazione da cianuro in caso di uso prolungato (> 72 h) o in caso di insufficienza renale Può aumentare la pressione endocranica | Questo farmaco è difficile da usare. |
Farmaco di seconda o terza linea | |||
Esmololo (beta-bloccante adrenergico) | Infusione: 100-500 mcg/kg/min EV | Può causare una profonda bradicardia | L'esmololo è a breve durata d'azione, quindi è necessaria un'infusione costante. Questo farmaco è controindicato se è possibile un feocromocitoma. |
Farmaci orali per i bambini con ipertensione grave asintomatica
Farmaco (classe) | Dose | Effetti avversi | Commenti |
|---|---|---|---|
Clonidina (alfa-agonista centrale) | Per i bambini < 12 anni di età, utilizzare il dosaggio basato sul peso: dose iniziale 2-5 mcg/kg ogni 6-8 h aggiustata fino a 10 mcg/kg; la dose massima può essere somministrata fino a 4 volte/die Per i bambini ≥ 12 anni di età, utilizzare uno schema posologico fisso: 0,1 mg 2 volte/die aumentato di 0,1 mg/die secondo necessità fino a 0,4 mg 2 volte/die | Sonnolenza, stanchezza, vertigini, secchezza delle fauci significative | La clonidina non deve essere interrotta bruscamente. |
Idralazina (vasodilatatore) | La dose iniziale di 0,25 mg/kg ogni 6-8 h è aumentata se necessario fino a un massimo di 25 mg ogni 6 h | Tachicardia, mal di testa | L'idralazina ha un'emivita variabile che è geneticamente determinata. Gli aggiustamenti del dosaggio sono necessari per i bambini che hanno una disfunzione renale. |
Isradipina (calcio-antagonista) | Dose iniziale da 0,05 a 0,1 mg/kg ogni 6-8 h fino a 5 mg utilizzando capsule a rilascio immediato | Effetti avversi comuni: vampate di calore, edema periferico Effetti avversi gravi: angioedema | L'isradipina provoca una risposta esagerata nei pazienti che assumono antifungini azolici. |
Minoxidil (vasodilatatore diretto) | 0,1-0,2 mg/kg 1 volta/die fino a 10 mg (può aumentare fino a ogni 8-12 h) | Effetti avversi comuni: vertigini, ipotensione prolungata, ritenzione di liquidi Effetti avversi gravi: insufficienza cardiaca, edema polmonare, sindrome di Stevens-Johnson | Il minoxidil è il vasodilatatore orale più potente con una lunghissima durata d'azione, e i suoi effetti sono difficili da invertire. Il minoxidil è controindicato nell'infarto del miocardio acuto o nel feocromocitoma. Questo farmaco provoca una tachicardia e una ritenzione di liquidi riflesse significative, quindi può essere necessario utilizzarlo con un beta-bloccante e un diuretico. Gli aggiustamenti del dosaggio sono necessari per i bambini che hanno una disfunzione renale. |
Punti chiave
Le emergenze ipertensive coinvolgono la disfunzione dell'organo interessato causata da elevata pressione arteriosa.
Valutare il danno d'organo bersaglio mediante ECG, analisi delle urine, elettroliti sierici, azotemia, creatinina e, se sono presenti sintomi neurologici, una TC del cranio.
Ricoverare in unità di terapia intensiva e consultare uno specialista di ipertensione pediatrica, trattare con terapia EV, ma non ritardare il trattamento se queste risorse non sono immediatamente disponibili.
I farmaci preferiti da usare comprendono il labetalolo e la nicardipina.
Lo scopo della terapia iniziale è quello di abbassare la pressione arteriosa per fermare il danno d'organo terminale rapidamente, ma non così tanto da causare ipoperfusione.
La pressione arteriosa deve essere ridotta del 25% ogni 6 h fino a quando non si avvicina il 95o percentile e qualsiasi sintomo correlato di disfunzione dell'organo bersaglio scompare.
I bambini che sviluppano una grave emergenza ipertensiva in aggiunta alla loro ipertensione cronica hanno bisogno di un approccio più cauto per abbassare la pressione arteriosa.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
