Alcune cause di dolore toracico

Causa*	Reperti indicativi	Approccio diagnostico†
Cardiovascolare
Ischemia miocardica (infarto del miocardio acuto/angina instabile/angina)	Dolore acuto con senso di oppressione che si irradia alla mandibola o al braccio Precordialgia da sforzo alleviata dal riposo (angina pectoris) Galoppo S4 A volte soffi sistolici da insufficienza mitralica Spesso con segni d'allarme‡	Elettrocardiogrammi e biomarker cardiaci seriati A volte ecocardiogramma (tradizionale, ecografia point of care [Point of care ultrasound, POCUS]) o entrambe) [Lo stress test di imaging o l'angio-TC sono da prendere in considerazione nei pazienti con risultati ECG negativi o immutati e senza aumento dei biomarker cardiaci sui test seriali Spesso cateterismo cardiaco e coronarografia se i reperti sono positivi
Dissezione dell'aorta toracica	Improvviso dolore lancinante che si irradia al dorso Alcuni pazienti hanno sincope, ictus, o ischemia a un arto inferiore Polso o pressione arteriosa che possono essere diseguali alla valutazione comparativa degli arti Età > 55 anni Ipertensione Segni d'allarme‡	D-dimero nei pazienti a basso rischio RX torace, che può rivelare un allargamento del mediastino Per i pazienti che sono emodinamicamente stabili: angiografia TC, possibile successiva angiografia RM o ecocardiografia transesofagea Per i pazienti emodinamicamente instabili: ecocardiografia transesofagea al letto del paziente
Miocardite	Febbre, dispnea, affaticamento, dolore toracico (in caso di miopericardite), recente infezione virale o di altro genere A volte segni di insufficienza cardiaca, pericardite, o entrambe	ECG Biomarker cardiaci sierici VES Proteina C-reattiva Generalmente ecocardiografia o RM cardiaca
Pericardite	Dolore acuto costante o intermittente spesso aggravato da respiro, deglutizione di cibo o posizione supina e alleviato in posizione seduta o piegati in avanti Sfregamento pericardico Distensione venosa giugulare (in caso di pericardite costrittiva o versamento pericardico grande o in rapido accumulo)	ECG Biomarker cardiaci sierici (che mostrano talvolta un minimo aumento della troponina e dei livelli CK-MB se presente miocardite associata) Ecocardiogramma transtoracico per valutare il versamento pericardico
Gastrointestinale
Rottura dell'esofago	Improvviso dolore grave successivo al vomito o all'indagine strumentale (p. es., esofagogastroduodenoscopia, ecocardiografia transesofagea) Crepitio sottocutaneo rilevato durante l'auscultazione Segni d'allarme‡	Radiografia del torace Esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile per la conferma
Pancreatite	Dolore all'epigastrio o alla parte inferiore del torace, che spesso peggiora in posizione sdraiata ed è alleviato piegandosi in avanti Vomito Dolorabilità nella parte superiore dell'addome Shock Febbre Spesso anamnesi di abuso di alcol o patologia del tratto biliare	Lipasi sierica (> 3 volte il limite superiore della norma) TC addominale
Patologia del tratto biliare	Fastidio ricorrente al quadrante superiore destro o epigastrico dopo i pasti (ma non da sforzo)	Ecografia della colecisti A volte colescintigrafia (scintigrafia epatica con acido idrossiminodiacetico [HIDA])
Disturbi della motilità esofagea	Dolore di lunga durata, a esordio insidioso, può accompagnare o meno la deglutizione Di solito anche difficoltà nella deglutizione	Pasto baritato Manometria esofagea
Reflusso esofageo (malattia da reflusso gastroesofageo)	Dolore urente ricorrente irradiato dall'epigastrio alla gola, che è esacerbato flettendosi in avanti o in posizione coricata e alleviato dagli antiacidi	Valutazione clinica A volte endoscopia A volte studi della motilità
Ulcera gastroduodenale	Malessere ricorrente, vago in sede epigastrica, in particolare in un paziente che fuma o fa uso eccessivo di alcol, che è alleviato da cibo, antiacidi, o entrambi. Assenza di segni d'allarme (a meno che non siano perforati o sanguinanti) ‡	Valutazione clinica A volte endoscopia A volte esami per Helicobacter pylori
Polmonare
Embolia polmonare	Spesso dolore pleurico, dispnea, tachicardia A volte febbre moderata, emottisi, shock Più probabile in presenza di fattori di rischio	Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) ECG, radiografia del torace, peptide natriuretico di tipo B (BNP), troponina (valutare le diagnosi alternative e fornire informazioni prognostiche) Talvolta ecografia point-of-care (al letto del paziente) (dimensione e funzione del ventricolo destro, setto interventricolare, vena cava inferiore) A volte D-dimero A volte angio-TC polmonare
Pneumotorace iperteso	Dispnea significativa, ipotensione, distensione delle vene del collo, riduzione dei suoni respiratori e iperfonesi alla percussione dell'emitorace A volte enfisema sottocutaneo	In genere valutazione clinica Evidente alla RX torace A volte immediata ecografia point-of-care (al letto del paziente)
Polmonite	Febbre, brividi, tosse e a volte espettorato purulento Spesso dispnea, tachicardia, segni di consolidamento	Radiografia del torace
Pneumotorace	A volte, dolore toracico pleurico, diminuzione unilaterale dei suoni respiratori e/o aria sottocutanea	Radiografia del torace Talvolta ecografia point-of-care (al letto del paziente) o TC del torace
Pleurite	Possono esservi precedenti polmoniti, embolia polmonare, o infezione respiratoria virale Dolore durante la respirazione, tosse A volte sfregamento pleurico, ma esame altrimenti irrilevante	In genere valutazione clinica A volte RX torace
Altro
Vari tumori del torace	Variabile ma a volte dolore pleurico A volte tosse cronica, anamnesi positiva per tabagismo, segni di malattie croniche (perdita di peso, febbre), linfoadenopatia cervicale	Radiografia del torace TC del torace se i reperti RX sono compatibili con il cancro Considerare scintigrafia ossea per dolore persistente focale alle coste
Dolore muscoloscheletrico della parete toracica (p. es., dovuto a trauma, attività eccessiva, costocondrite)	Spesso suggerita dall'anamnesi Dolore tipicamente persistente (in genere giorni o più a lungo), peggiora con il movimento passivo e attivo Dolorabilità diffusa o localizzata	Valutazione clinica
Fibromialgia	Dolore quasi costante, che interessa più aree del corpo tra cui il torace In genere, stanchezza e sonno difficile Molteplici punti grilletto	Valutazione clinica
Infezione da herpes zoster	Dolore acuto, a banda, monolaterale del torace Eruzione cutanea classica, unilaterale, vescicolare Il dolore può precedere l'eruzione di diversi giorni	Valutazione clinica
Idiopatica	Varie caratteristiche Assenza di segni d'allarme‡	Diagnosi di esclusione
*La gravità delle cause varia come indicato: ¹ Minacce immediate per la vita. ² Minacce potenziali per la vita. ³Fastidioso ma in genere non pericoloso.
†La maggior parte dei pazienti con dolore toracico deve eseguire pulsossimetria, ECG e RX torace (test di base). Nel sospetto di ischemia coronarica, devono essere controllati i biomarker cardiaci sierici (troponina, CK-MB).
‡I segni d'allarme comprendono alterazioni dei parametri vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione), segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, pallore, diaforesi), difficoltà respiratoria, rumori respiratori o polsi asimmetrici, soffi cardiaci di recente insorgenza, polso paradosso > 10 mmHg.
BNP =brain (B-type) natriuretic peptide (peptide natriuretico cerebrale [tipo B]); CK-MB = creatinchinasi, frazione MB; VES = velocità di eritrosedimentazione; POCUS = ecografia point-of-care; S4 = quarto tono cardiaco; TEE = ecocardiogramma transesofageo.

Causa*

Reperti indicativi

Approccio diagnostico†

Cardiovascolare

Ischemia miocardica (infarto del miocardio acuto/angina instabile/angina)

Dolore acuto con senso di oppressione che si irradia alla mandibola o al braccio

Precordialgia da sforzo alleviata dal riposo (angina pectoris)

Galoppo S4

A volte soffi sistolici da insufficienza mitralica

Spesso con segni d'allarme‡

Elettrocardiogrammi e biomarker cardiaci seriati

A volte ecocardiogramma (tradizionale, ecografia point of care [Point of care ultrasound, POCUS]) o entrambe)

[Lo stress test di imaging o l'angio-TC sono da prendere in considerazione nei pazienti con risultati ECG negativi o immutati e senza aumento dei biomarker cardiaci sui test seriali

Spesso cateterismo cardiaco e coronarografia se i reperti sono positivi

Dissezione dell'aorta toracica

Improvviso dolore lancinante che si irradia al dorso

Alcuni pazienti hanno sincope, ictus, o ischemia a un arto inferiore

Polso o pressione arteriosa che possono essere diseguali alla valutazione comparativa degli arti

Età > 55 anni

Ipertensione

Segni d'allarme‡

D-dimero nei pazienti a basso rischio

RX torace, che può rivelare un allargamento del mediastino

Per i pazienti che sono emodinamicamente stabili: angiografia TC, possibile successiva angiografia RM o ecocardiografia transesofagea

Per i pazienti emodinamicamente instabili: ecocardiografia transesofagea al letto del paziente

Miocardite

Febbre, dispnea, affaticamento, dolore toracico (in caso di miopericardite), recente infezione virale o di altro genere

A volte segni di insufficienza cardiaca, pericardite, o entrambe

ECG

Biomarker cardiaci sierici

VES

Proteina C-reattiva

Generalmente ecocardiografia o RM cardiaca

Pericardite

Dolore acuto costante o intermittente spesso aggravato da respiro, deglutizione di cibo o posizione supina e alleviato in posizione seduta o piegati in avanti

Sfregamento pericardico

Distensione venosa giugulare (in caso di pericardite costrittiva o versamento pericardico grande o in rapido accumulo)

ECG

Biomarker cardiaci sierici (che mostrano talvolta un minimo aumento della troponina e dei livelli CK-MB se presente miocardite associata)

Ecocardiogramma transtoracico per valutare il versamento pericardico

Gastrointestinale

Rottura dell'esofago

Improvviso dolore grave successivo al vomito o all'indagine strumentale (p. es., esofagogastroduodenoscopia, ecocardiografia transesofagea)

Crepitio sottocutaneo rilevato durante l'auscultazione

Segni d'allarme‡

Radiografia del torace

Esofagografia con mezzo di contrasto idrosolubile per la conferma

Pancreatite

Dolore all'epigastrio o alla parte inferiore del torace, che spesso peggiora in posizione sdraiata ed è alleviato piegandosi in avanti

Vomito

Dolorabilità nella parte superiore dell'addome

Shock

Febbre

Spesso anamnesi di abuso di alcol o patologia del tratto biliare

Lipasi sierica (> 3 volte il limite superiore della norma)

TC addominale

Patologia del tratto biliare

Fastidio ricorrente al quadrante superiore destro o epigastrico dopo i pasti (ma non da sforzo)

Ecografia della colecisti

A volte colescintigrafia (scintigrafia epatica con acido idrossiminodiacetico [HIDA])

Disturbi della motilità esofagea

Dolore di lunga durata, a esordio insidioso, può accompagnare o meno la deglutizione

Di solito anche difficoltà nella deglutizione

Pasto baritato

Manometria esofagea

Reflusso esofageo (malattia da reflusso gastroesofageo)

Dolore urente ricorrente irradiato dall'epigastrio alla gola, che è esacerbato flettendosi in avanti o in posizione coricata e alleviato dagli antiacidi

Valutazione clinica

A volte endoscopia

A volte studi della motilità

Ulcera gastroduodenale

Malessere ricorrente, vago in sede epigastrica, in particolare in un paziente che fuma o fa uso eccessivo di alcol, che è alleviato da cibo, antiacidi, o entrambi.

Assenza di segni d'allarme (a meno che non siano perforati o sanguinanti) ‡

Valutazione clinica

A volte endoscopia

A volte esami per Helicobacter pylori

Polmonare

Embolia polmonare

Spesso dolore pleurico, dispnea, tachicardia

A volte febbre moderata, emottisi, shock

Più probabile in presenza di fattori di rischio

Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System)

ECG, radiografia del torace, peptide natriuretico di tipo B (BNP), troponina (valutare le diagnosi alternative e fornire informazioni prognostiche)

Talvolta ecografia point-of-care (al letto del paziente) (dimensione e funzione del ventricolo destro, setto interventricolare, vena cava inferiore)

A volte D-dimero

A volte angio-TC polmonare

Pneumotorace iperteso

Dispnea significativa, ipotensione, distensione delle vene del collo, riduzione dei suoni respiratori e iperfonesi alla percussione dell'emitorace

A volte enfisema sottocutaneo

In genere valutazione clinica

Evidente alla RX torace

A volte immediata ecografia point-of-care (al letto del paziente)

Polmonite

Febbre, brividi, tosse e a volte espettorato purulento

Spesso dispnea, tachicardia, segni di consolidamento

Radiografia del torace

Pneumotorace

A volte, dolore toracico pleurico, diminuzione unilaterale dei suoni respiratori e/o aria sottocutanea

Radiografia del torace

Talvolta ecografia point-of-care (al letto del paziente) o TC del torace

Pleurite

Possono esservi precedenti polmoniti, embolia polmonare, o infezione respiratoria virale

Dolore durante la respirazione, tosse

A volte sfregamento pleurico, ma esame altrimenti irrilevante

In genere valutazione clinica

A volte RX torace

Altro

Vari tumori del torace

Variabile ma a volte dolore pleurico

A volte tosse cronica, anamnesi positiva per tabagismo, segni di malattie croniche (perdita di peso, febbre), linfoadenopatia cervicale

Radiografia del torace

TC del torace se i reperti RX sono compatibili con il cancro

Considerare scintigrafia ossea per dolore persistente focale alle coste

Dolore muscoloscheletrico della parete toracica (p. es., dovuto a trauma, attività eccessiva, costocondrite)

Spesso suggerita dall'anamnesi

Dolore tipicamente persistente (in genere giorni o più a lungo), peggiora con il movimento passivo e attivo

Dolorabilità diffusa o localizzata

Valutazione clinica

Fibromialgia

Dolore quasi costante, che interessa più aree del corpo tra cui il torace

In genere, stanchezza e sonno difficile

Molteplici punti grilletto

Valutazione clinica

Infezione da herpes zoster

Dolore acuto, a banda, monolaterale del torace

Eruzione cutanea classica, unilaterale, vescicolare

Il dolore può precedere l'eruzione di diversi giorni

Valutazione clinica

Idiopatica

Varie caratteristiche

Assenza di segni d'allarme‡

Diagnosi di esclusione

*La gravità delle cause varia come indicato:

¹ Minacce immediate per la vita.

² Minacce potenziali per la vita.

³Fastidioso ma in genere non pericoloso.

†La maggior parte dei pazienti con dolore toracico deve eseguire pulsossimetria, ECG e RX torace (test di base). Nel sospetto di ischemia coronarica, devono essere controllati i biomarker cardiaci sierici (troponina, CK-MB).

‡I segni d'allarme comprendono alterazioni dei parametri vitali (tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione), segni di ipoperfusione (p. es., confusione mentale, pallore, diaforesi), difficoltà respiratoria, rumori respiratori o polsi asimmetrici, soffi cardiaci di recente insorgenza, polso paradosso > 10 mmHg.

BNP =brain (B-type) natriuretic peptide (peptide natriuretico cerebrale [tipo B]); CK-MB = creatinchinasi, frazione MB; VES = velocità di eritrosedimentazione; POCUS = ecografia point-of-care; S4 = quarto tono cardiaco; TEE = ecocardiogramma transesofageo.

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