L'incannulamento percutaneo della vena femorale utilizza punti di riferimento anatomici per guidare la venipuntura e la tecnica di Seldinger per infilare il catetere venoso centrale attraverso la vena femorale e nella vena cava inferiore.
L'incannulamento della vena femorale ha i vantaggi procedurali di una vena relativamente superficiale e di facile accesso. Inoltre, nella zona anatomica circostante mancano la complessità e le strutture vitali delle regioni giugulare e succlavia. Tuttavia, i cateteri venosi centrali femorali hanno maggiori rischi di infezione e trombosi e sono appropriati solo per i pazienti allettati.
La guida ecografica per il posizionamento delle linee femorali aumenta la probabilità di successo dell'incannulamento e riduce il rischio di complicanze. Quando la guida ecografica e il personale qualificato sono disponibili, bisogna preferire questo metodo di posizionamento.
(Vedi anche Accesso vascolare: cateterismo venoso centrale e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena femorale.)
Indicazioni per l'incannulamento della vena femorale
Accesso venoso sicuro o a lungo termine che non è disponibile utilizzando altri siti
Incapacità di ottenere un accesso venoso periferico o un'infusione intraossea
Infusione EV di liquidi e farmaci per i pazienti in arresto cardiaco
Infusione EV di liquidi concentrati o irritanti
Infusione EV di flussi elevati o grandi volumi di liquidi se non è possibile posizionare cateteri venosi periferici di grosso calibro (p. es., 18 o 16 gauge) o altri cateteri venosi centrali
Stimolazione cardiaca transvenosa o monitoraggio dell'arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)*
Posizionamento del filtro cavale inferiore
Necessità di un accesso venoso centrale nei pazienti con sindrome della vena cava superiore
L'accesso venoso centrale al di sopra del diaframma, a meno che non sia controindicato, è generalmente preferito all'accesso venoso femorale nei pazienti nei quali è necessario un accesso venoso centrale. Gli accessi femorali vengono di solito utilizzati solo come accesso provvisorio poiché presentano un alto rischio di infezione. Essi devono essere sostituiti con dei cateteri sovradiaframmatici il più presto possibile.
* Per la stimolazione cardiaca transvenosa e il monitoraggio dell'arteria polmonare, è di solito preferito l'incannulamento della giugulare interna di destra o l'incannulamento della vena succlavia di sinistra.
Controindicazioni all'incannulamento della vena femorale
Controindicazioni assolute
Emorragia intra-addominale o trauma regionale
Trombosi della vena femorale
Infezione locale nel sito di inserimento
Catetere impregnato di antibiotico in un paziente allergico
In caso di emorragia intra-addominale o di trauma regionale, devono essere utilizzati i siti che drenano nella vena cava superiore.
Controindicazioni relative
Coagulopatia, inclusa la terapia anticoagulante*
Distorsione anatomica locale (traumatica o congenita), o obesità grave
Anamnesi di pregresso cateterismo della vena centrale prevista
Pazienti non collaboranti (devono essere sedati se necessario)
Paziente ambulatoriale
*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente. L'incannulamento della vena femorale può essere preferibile per i pazienti coagulopatici perché, a differenza della succlavia o della giugulare interna, il triangolo femorale è facilmente comprimibile e le strutture vitali (le vie aeree, la cupola pleurica, il mediastino e i vasi sanguigni del cervello) sono distanti dal sito di venipuntura.
Complicanze dell'incannulamento della vena femorale
(Vedi anche Complicanze del cateterismo venoso centrale.)
Le complicanze comprendono
Infezione
Trombosi
Puntura arteriosa
Ematoma
Sanguinamento retroperitoneale
Danno alla vena
Embolia gassosa
Posizionamento errato del catetere*
Danni ai nervi
Perforazione vescicale o dell'intestino (rara)
*Le complicanze rare dovute al posizionamento errato del catetere femorale comprendono il cateterismo arterioso e l'infusione retroperitoneale.
L'embolia da filo guida o da catetere si verifica raramente.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, i cateteri venosi centrali devono essere rimossi appena non sono più necessari.
Attrezzature per l'incannulamento della vena femorale
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina-alcol, clorexidina, iodopovidone, alcol)
Teli (grandi), campi, sterili
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Tecnica di Seldinger (catetere su filo guida)
Monitoraggio cardiaco
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, circa 5 mL)
Ago piccolo per anestetico (p. es., 25-27 gauge, lungo circa 3 cm)
Ago grande per anestetico/esplorativo* (22 gauge, lungo circa 4 cm)
Ago introduttore (p. es., a parete sottile, 18 o 16 gauge, con raccordo (mozzo) internamente cavo, lungo circa 6 cm)
Siringhe da 3 e 5 mL (utilizzare siringhe a punta aperta per gli aghi esplorativi e introduttori)
Filo guida, punta a J
Bisturi (lama #11)
Dilatatore
Catetere venoso centrale (adulto: 8 French o più grande, la lunghezza minima per il catetere femorale è di 24 cm)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Soluzione fisiologica sterile per il lavaggio del lume o dei lumi del catetere
Fili di sutura non assorbibili di nylon o seta (p. es., 3-0 o 4-0)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
* Un ago esplorativo è un ago più sottile utilizzato per localizzare la vena prima di inserire l'ago introduttore. Non è di solito utilizzato, ma è facoltativo (p. es., nei pazienti obesi) per l'incannulamento della vena femorale.
Avere un assistente o due è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'incannulamento della vena femorale
I tentativi di incannulamento a volte falliscono. Non superare i 2 o 3 tentativi (che aumentano il rischio di complicanze) e utilizzare nuove attrezzature ad ogni tentativo (ossia, non riutilizzare aghi, cateteri o altre attrezzature perché potrebbero essere ostruiti da tessuto o sangue).
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria femorale è erroneamente incannulata dal dilatatore tissutale o dal catetere venoso centrale, lasciare il dilatatore o il catetere in sede e richiedere un consulto chirurgico per un'eventuale rimozione chirurgica.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento della vena femorale
La vena e l'arteria femorale sono accessibili all'interno del triangolo femorale, che è definito dal legamento inguinale superiormente, dal muscolo lungo dell'adduttore medialmente e dal muscolo sartorio lateralmente.
Il legamento inguinale si estende tra la sinfisi pubica e la colonna iliaca anteriore superiore.
L'arteria femorale viene palpata al di sotto del legamento inguinale, di solito nel punto medio o appena adiacente. In assenza di un polso femorale palpabile, si presume che l'arteria femorale si trovi in questa regione.
La vena femorale si trova adiacente medialmente all'arteria femorale. Con l'aumentare della distanza dal legamento inguinale, la vena scorre al di sotto dell'arteria.
Il punto preferibile per la puntura della vena femorale è 1-2 cm al di sotto del legamento inguinale. Il sanguinamento dovuto a un'inserzione vascolare può essere controllato comprimendo esternamente i vasi contro la testa del femore.
Lo spazio retroperitoneale si trova al di sopra del legamento inguinale. Il sanguinamento dovuto a un'inserzione vascolare che causa sanguinamento retroperitoneale e la compressione esterna dei vasi può essere impossibile.
Posizionamento per l'incannulamento della vena femorale
Sollevare il letto a un'altezza confortevole per l'operatore (ossia, in modo da poter stare dritto mentre si esegue la procedura).
Posizionare il paziente supino o in leggera posizione di Trendelenburg inversa (letto inclinato con la testa verso l'alto) per distendere la vena femorale.
Abdurre senza forzare e ruotare esternamente la gamba.
Ritrarre un pannus o un catetere uretrale dalla zona inguinale usando del nastro adesivo (o con l'aiuto di un assistente se necessario).
Descrizione passo dopo passo della procedura
Eseguire un'ispezione preliminare (non sterile) per identificare la sinfisi pubica, la cresta iliaca anteriore superiore, il polso femorale e l'ombelico.
Attaccare il monitor cardiaco al paziente e accenderlo.
I peli in eccesso possono essere accorciati ma non rasati dal sito. La rasatura aumenta il rischio di infezione.
Preparare l'attrezzatura
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa.
Facoltativo: attaccare un ago esplorativo a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile. Allineare la smussatura dell'ago con le tacche del volume sulla siringa.
Pre-lavare tutte le linee del catetere venoso centrale con 3-5 mL di soluzione fisiologica sterile e quindi chiudere i raccordi con tappi o siringhe.
Quando si lava una linea centrale, utilizzare una siringa da 10 mL (o una siringa di volume uguale o maggiore) e non spingere troppo forte per evitare di rompere la linea.
Preparare il campo sterile
Tamponare una vasta area della pelle con una soluzione antisettica, dalla spina iliaca anteriore superiore fino alla linea mediana e procedere per 15 cm al di sotto del legamento inguinale.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito.
Posizionare dei grandi teli sterili (p. es., un telo completo) per creare un ampio campo sterile.
Stabilire il percorso di inserimento dell'ago
Palpare delicatamente il polso dell'arteria femorale con 2 o 3 dita. Palpare delicatamente in modo da non comprimere la vena femorale adiacente (un lume venoso compresso è di difficile accesso).
Il percorso di inserimento dell'ago: inserire gli aghi procedurali (ago per l'anestetico locale, ago esplorativo e ago introduttore) 2-4 cm al di sotto del legamento inguinale, 1 cm medialmente all'arteria femorale, con un angolo di 45-60° nella cute e puntare verso l'ombelico.
Mantenere la palpazione dell'arteria femorale durante l'inserimento dell'ago e mantenere l'ago medialmente all'arteria per evitare di pungere l'arteria.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Posizionare un po' di anestetico nel sito di ingresso dell'ago e poi iniettare l'anestetico nella cute e nei tessuti molli lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago. Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si procede per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un'iniezione intravascolare.
Se il sangue ritorna nella siringa, interrompere l'avanzamento, tenere la siringa in posizione e da questo momento considerare questo ago come un ago esplorativo. Proseguire con Valutare il ritorno ematico, sotto.
Inserire l'ago introduttore (o facoltativamente l'ago esplorativo)
Inserire l'ago introduttore (o facoltativamente l'ago esplorativo), con la smussatura rivolta verso l'alto, lungo il percorso di inserimento dell'ago.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l'ago.
Interrompere l'avanzamento quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa (si può sentire l'ago schioccare attraverso la parete del vaso mentre entra nel lume). Tenere la siringa immobile in questo punto. Anche un leggero movimento può spostare la punta dell'ago dalla vena.
Se non compare un reflusso di sangue nel cilindro dopo 2-4 cm dall'inserimento, estrarre l'ago lentamente. Se all'inizio l'ago è completamente entrato nella vena, adesso potrebbe comparire un reflusso di sangue mentre si retrae la punta dell'ago nel lume. Se ancora non compare un reflusso, estrarre l'ago quasi fino alla superficie cutanea, cambiare direzione e provare nuovamente a far avanzare l'ago nella vena. Non cambiare la direzione dell'ago mentre è completamente inserito.
Valutare il ritorno ematico
Continuare a tenere la siringa immobile.
Afferrare saldamente il raccordo (mozzo) dell'ago tenendolo anche immobile.
Rimuovere la siringa dal raccordo (mozzo) dell'ago e lasciare fuoriuscire brevemente il sangue per confermare che il sangue sia venoso (ossia, rosso scuro e che scorra ma non sia pulsante). Quindi coprire immediatamente il raccordo (mozzo) con il pollice per fermare il flusso sanguigno e prevenire l'embolia gassosa.
Tuttavia, se il sangue è rosso vivo e pulsante (arterioso), interrompere la procedura. Rimuovere l'ago e utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Facoltativo: utilizzare l'ago esplorativo per guidare l'inserimento dell'ago introduttore
Se fino a questo punto è stato inserito un ago esplorativo (o un ago per anestetico che ha trovato la vena), adesso si userà questo ago per guidare l'inserimento dell'ago introduttore.
Tenere la siringa introduttrice con l'ago rivolto verso l'alto.
Utilizzare uno dei due metodi di inserimento: o rimuovere l'ago esplorativo e inserire immediatamente l'ago introduttore lungo lo stesso percorso, o mantenere l'ago esplorativo in posizione e inserire l'ago introduttore al di sotto e approssimativamente parallelo ad esso (con un angolo leggermente più superficiale rispetto alla cute).
Interrompere l'avanzamento dell'ago introduttore e tenerlo immobile quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa.
Se l'ago esplorativo non è stato rimosso, rimuoverlo adesso.
Valutare il flusso ematico dall'ago introduttore come descritto in Valutare il ritorno ematico, sopra.
Inserire il filo guida
Continuare a tenere fermo l'ago introduttore.
Inserire l'estremità curva a J del filo guida nell'ago introduttore, con la curva a J rivolta verso l'alto.
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago e quindi dentro la vena. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente. Far avanzare il filo di 20-30 cm.
Se si avverte qualsiasi resistenza durante l'avanzamento del filo guida, interrompere l'avanzamento. Provare delicatamente a ritirare il filo leggermente, ruotarlo leggermente, e quindi avanzare nuovamente, o provare a estrarre delicatamente il filo per intero, ristabilire la punta dell'ago all'interno della vena (confermato dal ritorno di sangue venoso) e quindi reinserire il filo.
Tuttavia, se si avverte resistenza mentre si estrae il filo, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Quindi utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Una volta che il filo guida è stato inserito, continuare a tenerlo saldamente in posizione con una mano controllandolo per tutto il resto della procedura.
Rimuovere l'ago introduttore (dopo aver inserito con successo il filo guida)
Per prima cosa, tenere saldamente il filo guida distalmente all'ago e tirare l'ago dalla pelle.
Quindi, tenere saldamente il filo guida sulla superficie cutanea e far scorrere l'ago lungo la restante lunghezza del filo guida per rimuovere l'ago.
Allargare il sito di inserimento
Ampliare il sito di inserimento cutaneo: utilizzando il bisturi, praticare una piccola incisione (circa 4 mm) nel sito di inserimento cutaneo, evitando il contatto con il filo guida, per allargare il sito e consentirgli di accogliere i diametri più larghi del dilatatore tissutale e il catetere.
Far avanzare il dilatatore del tessuto sopra il filo guida: per prima cosa, afferrare il filo guida al livello della cute e far scorrere il dilatatore lungo la lunghezza del filo fino alla cute. Quindi afferrare il filo appena distalmente al dilatatore, tenere il dilatatore vicino alla superficie cutanea e utilizzare un movimento a cavatappi secondo necessità per inserire gradualmente l'intera lunghezza del dilatatore. Mantenere sempre la presa sul filo guida durante l'inserimento.
Rimuovere il dilatatore: per prima cosa, tenere saldamente il filo guida lontano dal dilatatore e tirare il dilatatore dalla cute. Quando il filo guida è visibile sulla superficie cutanea, rimuovere completamente il dilatatore facendolo scorrere giù lungo la restante lunghezza del filo guida.
Posizionare il catetere
Far avanzare il catetere sopra il filo guida fino alla superficie cutanea: tenere il filo guida fisso sulla superficie cutanea, infilare la punta del catetere sopra l'estremità distale del filo guida e far scorrere il catetere fino alla superficie cutanea. L'estremità distale del filo guida deve ora sporgere dal raccordo (mozzo).
Se l'estremità distale del filo guida non sporge dal raccordo (mozzo), avanzare lentamente il filo guida verso l'esterno della superficie cutanea, tenendo la punta del catetere vicino alla superficie fino a quando il filo guida non sporge.
Continuare a far avanzare il catetere nella vena: afferrare e controllare il filo guida laddove sporga dal raccordo (mozzo). Tenere il catetere vicino alla sua punta e inserire la punta attraverso la pelle. Quindi, avanzando di diversi centimetri e utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, far avanzare gradualmente il catetere femorale per tutta la sua lunghezza.
Mantenere la presa sia sul filo guida che sul catetere.
Rimuovere il filo guida: estrarre il filo guida tenendo il catetere saldamente in posizione sulla superficie cutanea.
Lavare ogni lume del catetere con soluzione fisiologica: per prima cosa, aspirare l'aria dalla linea e confermare il flusso di sangue venoso nel raccordo (mozzo). Quindi, utilizzando una siringa da 10 mL (o una di diametro uguale o maggiore) e una forza non eccessiva, spingere 20 mL di soluzione fisiologica nella linea per pulirla.
Medicare il sito
Se il paziente è sveglio o minimamente sedato, utilizzare lidocaina all'1% per anestetizzare la cute nei punti di sutura previsti.
Posizionare un disco impregnato di clorexidina sulla cute nel punto di inserimento del catetere.
Suturare la cute alla clip di montaggio sul catetere.
Per evitare di tirare sul sito di inserimento, suturare il catetere in un secondo sito in modo che un segmento curvo o ad anello del catetere si trovi tra i due siti.
Applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano delle medicazioni con membrana trasparente.
Cure post-incannulamento della vena femorale
Se necessario (p. es., se il catetere femorale non funziona correttamente), eseguire una RX torace per confermare che la punta del catetere si trovi nella vena cava inferiore distalmente all'atrio destro.
Avvertimenti ed errori comuni per l'incannulamento della vena femorale
Non perdere mai la presa del filo guida.
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Per aiutare a prevenire l'embolia gassosa, i cateteri venosi centrali devono essere inseriti (e rimossi) con il sito di incannulamento vascolare posizionato in base al cuore.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento della vena femorale
Gli accessi femorali vengono di solito utilizzati solo come accesso provvisorio poiché presentano un alto rischio di infezione. Essi devono essere sostituiti con dei cateteri sovradiaframmatici il più presto possibile.
