L'incannulamento ecoguidato della vena succlavia utilizza l'ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la puntura venosa e un filo guida (tecnica di Seldinger) per infilare un catetere venoso centrale attraverso la vena succlavia e nella vena cava superiore. Vengono utilizzati due approcci (infraclaveare e sopraclaveare); l'approccio infraclaveare è qui descritto.
L'utilizzo della guida ecografica per avvicinarsi alla vena succlavia per via infraclaveare richiede che la vena ascellare (continuazione distale della vena succlavia) sia sottoposta a imaging e incannulata perché la clavicola blocca l'imaging ecografico della vena prossimale. L'incannulamento della vena ascellare può essere difficile da eseguire con o senza la guida ecografica, e la guida ecografica, se disponibile, è obbligatoria.
(Vedi anche Accesso vascolare, Cateterismo venoso centrale e Come eseguire l'incannulamento della vena succlavia.)
Indicazioni
Accesso venoso sicuro o a lungo termine che non è disponibile utilizzando altri siti
Incapacità di ottenere un accesso venoso periferico o un'infusione intraossea
Infusione EV di liquidi e farmaci per i pazienti in arresto cardiaco
Infusione EV di liquidi concentrati o irritanti
Infusione EV di flussi elevati o di grandi volumi di liquidi oltre il possibile utilizzando cateteri venosi periferici
Monitoraggio della pressione venosa centrale
Emodialisi o plasmaferesi*
Stimolazione cardiaca transvenosa (vedi video Come eseguire la stimolazione transcutanea in un adulto) o monitoraggio dell'arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)†
* La vena succlavia può essere meno preferita per i cateteri rigidi (a causa della difficoltà nel raggiungere la brusca curvatura all'interno della vena cava superiore) o per i cateteri per emodialisi di grosso calibro (che possono causare stenosi venosa che rende il braccio omolaterale inadatto al posizionamento dello shunt artero-venoso).
† Per la stimolazione cardiaca transvenosa e il monitoraggio dell'arteria polmonare, è di solito preferito l'incannulamento della giugulare interna di destra o l'incannulamento della vena succlavia di sinistra.
Un catetere venoso centrale in succlavia è preferito per l'accesso venoso a lungo termine in pazienti non costretti a letto (p. es., pazienti ambulatoriali che necessitano di nutrizione parenterale, antibiotici o chemioterapia).
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Operatore ecografico non addestrato o inesperto
Vena ascellare/succlavia non idonea, trombizzata (non comprimibile) o inaccessibile come si vede dall'ecografia
Frattura della clavicola o delle costole prossimali
Infezione locale nel sito di inserimento
Catetere impregnato di antibiotico in un paziente allergico
Controindicazioni relative
Malattia polmonare unilaterale: incannulare omolateralmente.
Distorsione anatomica locale, traumatica o congenita, senza pneumotorace: incannulare controlateralmente.
Coagulopatia, inclusa la terapia anticoagulante*
Obesità grave: poiché la vena ascellare si trova in profondità e il plesso brachiale è vicino, incannulare la vena ascellare solo nei pazienti magri.
Sindrome della vena cava superiore maligna
Grave insufficienza cardiorespiratoria o aumento della pressione endocranica o intraoculare: questi pazienti saranno compromessi dalla posizione di Trendelenburg (a testa in giù).
Anamnesi di pregresso cateterismo della vena centrale prevista
Pazienti non collaboranti: sedare se necessario.
Blocco di branca sinistra: un filo guida o un catetere nel ventricolo destro possono indurre un blocco cardiaco completo.
* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'incannulamento della vena succlavia, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente. Un accesso femorale può essere preferito.
Complicanze
(Vedi anche Complicanze del cateterismo venoso centrale.)
Le complicanze comprendono
Pneumotorace (aumento del rischio in quanto la pleura apicale [specialmente sul lato sinistro] è vicina al percorso di inserimento dell'ago)
Puntura arteriosa
Ematoma (aumento del rischio in quanto la clavicola impedisce l'applicazione di una pressione esterna per fermare il sanguinamento della vena o dell'arteria succlavia)
Danno alla vena
Emotorace
Embolia gassosa
Posizionamento errato del catetere* (p. es., nella vena giugulare interna o nel dotto toracico)
Aritmie o perforazione atriale, in genere causate dal filo guida o dal catetere
Danni ai nervi
Infezione
Trombosi (dovuta al catetere stesso)
*Le complicanze rare dovute al posizionamento errato del catetere comprendono il cateterismo arterioso, l'idrotorace, l'idromediastino e il danno alla valvola tricuspide.
L'uso dell'ecografia riduce il rischio di puntura arteriosa e possibilmente di pneumotorace.
L'embolia da filo guida o da catetere si verifica raramente.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, i cateteri venosi centrali devono essere rimossi appena non sono più necessari.
Attrezzatura
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina-alcol, clorexidina, iodopovidone, alcol)
Teli sterili di grandi dimensioni
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Guida ecografica
Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 5 a 10 megahertz) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare
Gel per ecografia, sterile e non sterile
Copertura sterile per inserire all'interno del fodero la sonda e il cavo della sonda, ed elastici di gomma sterili (in alternativa, la sonda può essere collocata all'interno di un guanto sterile e il cavo avvolto in un telo sterile)
Tecnica di Seldinger (catetere su filo guida)
Monitoraggio cardiaco
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, circa 5 mL)
Ago piccolo per anestetico (p. es., 25-27 gauge, lungo circa 3 cm)
Ago grande per anestetico/esplorativo* (22 gauge, lungo circa 4 cm)
Ago introduttore (p. es., a parete sottile, 18 o 16 gauge, con raccordo (mozzo) internamente cavo, lungo circa 6 cm)
Siringhe da 3 e 5 mL (utilizzare siringhe a punta aperta per gli aghi esplorativi e introduttori)
Filo guida, punta a J
Bisturi (lama #11)
Dilatatore
Catetere venoso centrale (adulto: 8 French o più grande, la lunghezza minima per il catetere per l'ascellare/succlavia è di 20 cm per il lato destro e 24 cm per il lato sinistro)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Soluzione fisiologica sterile per il lavaggio del lume o dei lumi del catetere
Fili di sutura non assorbibili di nylon o seta (p. es., 3-0 o 4-0)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
* Un ago esplorativo è un ago più sottile utilizzato per localizzare la vena prima di inserire l'ago introduttore. Di solito non è necessario per l'incannulamento ecoguidato.
Il diametro esterno del catetere venoso centrale deve essere inferiore o uguale a un terzo del diametro interno della vena (misurato mediante ecografia) per ridurre il rischio di trombosi.
Avere un assistente o due è utile.
Considerazioni aggiuntive
La scansione ecografica lungo l'asse corto (sezione trasversale) è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Identificare la punta dell'ago in sezione trasversale richiede una certa abilità, perché l'ago appare come un punto ecogeno (ossia, bianco) e la punta può essere distinta solo dalla scomparsa del punto e dalla sua ricomparsa mentre la punta dell'ago attraversa avanti e indietro il piano di imaging. La scansione lungo l'asse corto è in genere utilizzata per determinare un sito di inserzione vascolare adatto e per guidare le inserzioni particolarmente angolate degli aghi stessi (p. es., ≥ 45°).
La scansione ecografica lungo l'asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l'ago sullo stesso piano), ma mostra l'ago longitudinalmente, così che l'intero ago, compresa la punta, possa essere continuamente visualizzato mentre si avvicina e penetra nella vena; questo aiuta a evitare un errato posizionamento. La scansione lungo l'asse lungo è utile quando l'angolo di inserimento dell'ago è poco profondo (p. es., negli incannulamenti ascellari/della succlavia) e per confermare il corretto allineamento longitudinale dell'ago durante le inserzioni lungo l'asse corto.
I tentativi di incannulamento a volte falliscono. Non superare i 2 o 3 tentativi (che aumentano il rischio di complicanze) e utilizzare nuove attrezzature ad ogni tentativo (ossia, non riutilizzare aghi, cateteri o altre attrezzature perché potrebbero essere ostruiti da tessuto o sangue).
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria succlavia è erroneamente incannulata dal dilatatore tissutale o dal catetere venoso centrale, lasciare il dilatatore o il catetere in sede e richiedere un consulto chirurgico per un'eventuale rimozione chirurgica.
Aspetti di anatomia rilevanti
La vena succlavia è la continuazione prossimale della vena ascellare e si estende medialmente dal bordo laterale della prima costa alla vena brachiocefalica (innominata).
Poiché le onde ecografiche non attraversano l'osso, la vena ascellare (vena succlavia distale) viene sottoposta a imaging sotto la clavicola laterale (per l'approccio infraclaveare).
La vena ascellare si estende lateralmente dalla prima costola ai muscoli maggiori, dove diventa la vena brachiale. La variabilità della normale anatomia dell'orientamento della vena e dell'arteria ascellare è vasta, quindi la guida ecografica è di particolare importanza (ed è raccomandata come obbligatoria) in questa regione.
I vasi ascellari sono meglio identificati utilizzando la scansione lungo l'asse corto (sezione trasversale) nella zona inferiore alla clavicola distale, dove i vasi sono più superficiali e hanno il loro diametro maggiore.
La scansione lungo l'asse lungo (longitudinale) e un angolo radente di inserimento dell'ago sono utili per l'incannulamento della vena ascellare per evitare di pungere la pleura.
Il sito di inserimento cutaneo è influenzato sia dall'imaging che dalle dimensioni della punta del trasduttore (ossia, il sito di inserimento cutaneo per la guida ecografico con la sonda parallela al vaso può essere di diversi centimetri distale rispetto a quello per la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso).
L'incannulamento della succlavia destra, rispetto alla sinistra, è talvolta preferito perché evita il dotto toracico e perché l'apice pleurico destro è più basso di quello sinistro. L'incannulamento a sinistra è talvolta preferito perché offre un percorso diretto, meno angolato, nella vena cava superiore, con meno possibilità di un cateterismo erroneamente diretto nella vena giugulare interna.
Posizionamento
Sollevare il letto a un'altezza confortevole per l'operatore (ossia, in modo da poter stare dritto mentre si esegue la procedura).
Posizionare il paziente supino o in posizione di Trendelenburg (letto inclinato con la testa abbassata di 10-20°) per distendere la vena ascellare e prevenire l'embolia gassosa.
Il braccio può poggiare comodamente sul lato del paziente, e la testa è mantenuta in posizione neutra.
Stare in piedi sul lato del letto.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Controllare che l'ecografo sia configurato e che funzioni correttamente: assicurarsi che l'immagine sullo schermo che si sta visualizzando sia associata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si adopera e la si muove. Il segno laterale sulla punta della sonda corrisponde al punto blu verdastro sullo schermo ecografico. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Eseguire un'ispezione ecografica non sterile (ossia, utilizzando una sonda scoperta e un gel non sterile) e stabilire se la vena è adatta per l'incannulamento. Utilizzare la scansione lungo l'asse corto (sezione trasversale). Esaminare la zona inferiore alla clavicola distale. I vasi sanguigni sono ipoecogeni (appaiono neri sullo schermo ecografico). Le vene sono generalmente più grandi, a parete sottile e ovoidale (piuttosto che a parete spessa e rotonda) e sono più facilmente comprimibili (da una leggera pressione sulla pelle sovrastante) rispetto alle loro arterie appaiate. La dimensione della vena ascellare varia con la respirazione ed è aumentata dalla posizione di Trendelenburg e dalla manovra di Valsalva.
La trombosi venosa può apparire come un'ecogenicità (irregolarità grigia) nel lume, ma spesso viene diagnosticata in quanto una vena trombizzata è incomprimibile. La trombosi esclude la vena come sito di incannulamento idoneo.
Incannulare una vena centrale in un sito di imaging ottimale con la scansione lungo l'asse corto (ossia, con la sezione trasversale del diametro grande della vena senza la sovrapposizione dell'arteria).
Attaccare il monitor cardiaco al paziente e accenderlo.
Preparare l'attrezzatura
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile. Allineare la smussatura dell'ago con le tacche del volume sulla siringa.
Pre-lavare tutti le linee del catetere venoso centrale con 3-5 mL di soluzione fisiologica sterile e quindi chiudere i raccordi con tappi o siringhe.
Quando si lava una linea centrale, utilizzare una siringa da 10 mL (o una siringa di diametro uguale o maggiore) e non spingere troppo forte per evitare di rompere la linea.
Preparare il campo sterile
Tamponare una vasta area della pelle con una soluzione antisettica, comprendente l'intera area della clavicola e della spalla. Includere anche il lato del collo e della parete toracica anteriore al di sotto del capezzolo omolaterale in modo da poter passare immediatamente all'incannulamento della giugulare interna, qualora l'incannulamento della vena ascellare/succlavia fallisca.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito.
Posizionare dei grandi teli sterili (p. es., un telo completo) per creare un ampio campo sterile.
Posizionare una copertura sterile sopra la sonda ecografica
Invitare il proprio assistente (non sterile) a ricoprire la punta della sonda con un gel per ecografia non sterile e quindi tenere la sonda, con la punta rivolta verso l'alto, appena fuori dal campo sterile.
Inserire la vostra mano dominante guantata all'interno della copertura della sonda sterile.
Impugnare la punta della sonda con la mano dominante (ora coperta dalla copertura della sonda).
Utilizzare la mano non dominante munita di guanto per srotolare la copertura sterile sopra la sonda e lungo tutto il cavo. Non toccare il cavo privo di copertura e non farlo venire in contatto con il campo sterile mentre si srotola la copertura.
Tirare saldamente la copertura sopra la punta della sonda per eliminare tutte le bolle d'aria.
Avvolgere gli elastici sterili intorno alla sonda per fissare la copertura in posizione.
La sonda coperta può ora poggiare sui teli sterili.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Applicare il gel sterile per ecografia sulla punta coperta della sonda.
Utilizzare la guida ecografico con la sonda parallela al vaso per l'incannulamento della vena ascellare/succlavia sia per l'anestesia locale che per l'inserzione dell'ago introduttore:
Per prima cosa, utilizzare la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso per ottenere una scansione ottimale della sezione trasversale della vena ascellare inferiore alla clavicola distale. Premere leggermente con la punta della sonda per evitare di distorcere la dimensione e la forma della vena nell'immagine.
Quindi, ruotare la sonda di 90° per ottenere la visualizzazione in asse lungo (in piano, longitudinale) della vena ascellare, posizionando l'estremità mediale della sonda sul sito della visualizzazione lungo l'asse corto ottimamente rappresentata. Spostare la sonda secondo necessità per ottenere l'immagine più ampia della vena, che si ottiene quando la sonda si sovrappone all'asse longitudinale della vena. Premere leggermente con la punta della sonda in modo che la vena rimanga centrata sotto la punta e non si sposti di lato.
Tenere la sonda in questo punto.
Quando si utilizza la guida ecografico con la sonda parallela al vaso, inserire gli aghi procedurali (ago per l'anestetico locale e ago introduttore) nella cute in un punto appena distale all'estremità distale della sonda, e inizialmente far avanzare l'ago nella cute con un angolo poco profondo (circa 30°) sotto l'asse lungo della sonda. Regolare leggermente la sonda e l'ago secondo necessità per mantenerli entrambi sul piano. Durante l'avanzamento, regolare l'angolo di inserimento in modo che l'ago incontri la vena all'estremità prossimale della sonda. Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avanza.
Posizionare un po' di anestetico appena laterale all'estremità laterale della punta della sonda e poi, sotto guida ecografica, iniettare l'anestetico nella cute e nei tessuti molli superficialmente alla vena lungo un angolo poco profondo che passa medialmente sotto la sonda. Regolare l'angolo di inserimento secondo necessità per mantenere l'ago lontano dalla vena in modo sicuro.
Inserire l'ago introduttore utilizzando la guida ecografica
Continuare a utilizzare la guida ecografico con la sonda parallela al vaso (come descritto sopra per l'iniezione dell'anestetico locale).
Inserire l'ago introduttore (con la smussatura dell'ago allineata lungo il percorso di inserimento).
Mantenere la visualizzazione longitudinale dell'ago e della vena mentre si procede facendo lievi modifiche alla direzione laterale dell'ago e all'orientamento della sonda.
Se l'ago si allontana dalla vena, sembrerà accorciarsi. Regolare la direzione laterale dell'ago per visualizzarne tutta la sua lunghezza. Se la punta dell'ago si avvicina troppo alla vena, estrarre un po' l'ago, diminuire l'angolo di inserimento e avanzare nuovamente.
Quando la punta dell'ago si avvicina alla vena, regolare la velocità e l'angolo di inserimento in modo che l'ago entri con il maggior controllo possibile. La parete superficiale della vena si contrarrà quando la punta dell'ago la incontrerà. L'ago quindi schiocca attraversando la parete per entrare nel lume, accompagnato da un reflusso di sangue rosso scuro all'interno del cilindro della siringa.
Tenere la siringa immobile in questo punto e visualizzare sempre la punta dell'ago. Lo spostamento è frequente e anche un leggero movimento può spostare la punta dell'ago dalla vena.
Valutare il ritorno ematico
Continuare a tenere la siringa immobile.
Afferrare saldamente il raccordo (mozzo) dell'ago tenendolo anche immobile.
Rimuovere la siringa dal raccordo (mozzo) dell'ago e lasciare fuoriuscire brevemente il sangue per confermare che il sangue sia venoso (ossia, rosso scuro e che scorra ma non sia pulsante). Quindi coprire immediatamente il raccordo (mozzo) con il pollice per fermare il flusso sanguigno e prevenire l'embolia gassosa.
Tuttavia, se il sangue è rosso vivo e pulsante (arterioso), interrompere la procedura. Rimuovere l'ago e utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Inserire il filo guida
Ruotare con cautela l'ago introduttore in modo che la smussatura dell'ago sia ora rivolta verso il basso (ossia, lontano dalla vena giugulare interna e verso il cuore).
Inserire l'estremità curva a J del filo guida nell'ago introduttore, con la curva a J rivolta verso il basso (ossia, nella stessa direzione dello smusso dell'ago).
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago e quindi dentro la vena. È possibile utilizzare la guida ecografica (in asse corto o lungo) per verificare che il filo guida entri nella vena. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente. Far avanzare il filo da 20 a 23 cm o fino a quando non si verificano battiti cardiaci ectopici (arretrare da questo punto fino a quando l'ectopia non si arresta).
Se si avverte qualsiasi resistenza durante l'avanzamento del filo guida, interrompere l'avanzamento. Provare delicatamente a ritirare il filo leggermente, ruotarlo leggermente, e quindi avanzare nuovamente, o provare a estrarre delicatamente il filo per intero, ristabilire la punta dell'ago all'interno della vena (confermato dal ritorno di sangue venoso) e quindi reinserire il filo.
Tuttavia, se si avverte resistenza mentre si estrae il filo, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Quindi utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Una volta che il filo guida è stato inserito, continuare a tenerlo saldamente in posizione con una mano controllandolo per tutto il resto della procedura.
Rimuovere l'ago introduttore (dopo aver inserito con successo il filo guida)
Per prima cosa, tenere saldamente il filo guida distalmente all'ago e tirare l'ago dalla pelle.
Quindi, tenere saldamente il filo guida sulla superficie cutanea e far scorrere l'ago lungo la restante lunghezza del filo guida per rimuovere l'ago.
Allargare il sito di inserimento
Ampliare il sito di inserimento cutaneo: utilizzando il bisturi, praticare una piccola incisione (circa 4 mm) nel sito di inserimento cutaneo, evitando il contatto con il filo guida, per allargare il sito e consentirgli di accogliere i diametri più grandi del dilatatore tissutale e il catetere.
Far avanzare il dilatatore del tessuto sopra il filo guida: per prima cosa, afferrare il filo guida al livello della cute e far scorrere il dilatatore lungo la lunghezza del filo fino alla cute. Quindi afferrare il filo appena distalmente al dilatatore, tenere il dilatatore vicino alla superficie cutanea e utilizzare un movimento a cavatappi secondo necessità per inserire gradualmente l'intera lunghezza del dilatatore. Mantenere sempre la presa sul filo durante l'inserimento.
Rimuovere il dilatatore: per prima cosa, tenere saldamente il filo guida lontano dal dilatatore e tirare il dilatatore dalla cute. Quando il filo guida è visibile sulla superficie cutanea, rimuovere completamente il dilatatore facendolo scorrere giù lungo la restante lunghezza del filo guida.
Mantenere la presa sul filo guida alla superficie cutanea.
Posizionare il catetere
Far avanzare il catetere sopra il filo guida fino alla superficie cutanea: tenere il filo guida fisso sulla superficie cutanea, infilare la punta del catetere sopra l'estremità distale del filo guida e far scorrere il catetere fino alla superficie cutanea. L'estremità distale del filo guida deve ora sporgere dal raccordo (mozzo).
Se l'estremità distale del filo guida non sporge dal raccordo (mozzo) del lume, avanzare lentamente il filo guida verso l'esterno della superficie cutanea, tenendo la punta del catetere vicino alla superficie fino a quando il filo guida non sporge.
Continuare a far avanzare il catetere nella vena: afferrare e controllare il filo guida laddove sporga dal raccordo (mozzo). Tenere il catetere vicino alla sua punta e inserire la punta attraverso la pelle. Quindi, avanzando di diversi centimetri e utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, far avanzare gradualmente il catetere per tutta la sua lunghezza. Se si verificano battiti cardiaci ectopici, estrarre lentamente il catetere fino a quando l'ectopia non si arresta.
Utilizzare l'ecografia per verificare il posizionamento endovenoso del catetere.
Mantenere la presa sia sul filo guida che sul catetere.
Rimuovere il filo guida: estrarre il filo guida tenendo il catetere saldamente in posizione sulla superficie cutanea.
Lavare ogni lume del catetere con soluzione fisiologica: per prima cosa, aspirare l'aria dalla linea e confermare il flusso di sangue venoso nel raccordo (mozzo). Quindi, utilizzando una siringa da 10 mL (o una di diametro uguale o maggiore) e una forza non eccessiva, spingere 20 mL di soluzione fisiologica nella linea per pulirla.
Medicare il sito
Se il paziente è sveglio o minimamente sedato, utilizzare lidocaina all'1% per anestetizzare la cute nei punti di sutura previsti.
Posizionare un disco impregnato di clorexidina sulla cute nel punto di inserimento del catetere.
Suturare la cute alla clip di montaggio sul catetere.
Per evitare di tirare sul sito di inserimento, suturare il catetere in un secondo sito in modo che un segmento curvo o ad anello del catetere si trovi tra i due siti.
Applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano delle medicazioni con membrana trasparente.
Cure dopo il trattamento
Eseguire una RX torace per confermare che la punta del catetere della vena succlavia (o della giugulare) si trovi nella vena cava superiore vicino alla sua giunzione con l'atrio destro (il catetere può essere avanzato o retratto se non nella posizione appropriata) e per confermare che non si sia verificato uno pneumotorace.
Avvertimenti ed errori comuni
La punta di un catetere venoso centrale non deve mai trovarsi nell'atrio destro poiché l'atrio è a parete sottile e facilmente perforabile.
L'ectopia cardiaca può essere indotta da un filo guida o da un catetere nell'atrio o nel ventricolo destro.
Non perdere mai la presa del filo guida.
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Una volta si consigliava di sistemare un cuscino sotto la schiena del paziente per facilitare il posizionamento del catetere in succlavia, ma questo potrebbe ostacolare il corretto posizionamento restringendo lo spazio tra la clavicola e la prima costola.
Per aiutare a prevenire l'embolia gassosa, i cateteri venosi centrali devono essere inseriti (e rimossi) con il sito di incannulamento vascolare posizionato in base al cuore.
