L'incannulamento ecoguidato della vena femorale utilizza l'ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la venipuntura e una tecnica con filo guida (Seldinger) per posizionare un catetere venoso centrale attraverso la vena femorale e nella vena cava inferiore.
L'incannulamento della vena femorale ha i vantaggi procedurali di una vena relativamente superficiale e di facile accesso così come di una zona anatomica circostante che manca della complessità e delle strutture vitali delle regioni giugulare e succlavia. Tuttavia, i cateteri venosi centrali femorali hanno maggiori rischi di infezione e trombosi e sono appropriati solo per i pazienti allettati.
La guida ecografica per l'inserimento nella vena femorale aumenta la probabilità di riuscita dell'incannulamento e riduce il rischio di complicanze. Quando sono disponibili guida ecografica e personale qualificato, bisogna preferire questo metodo di posizionamento.
(Vedi anche Accesso vascolare, Cateterismo venoso centrale, e Come eseguire l'incannulamento della vena femorale.)
Indicazioni per l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Accesso venoso sicuro o a lungo termine che non è disponibile utilizzando altri siti
Incapacità di ottenere un accesso venoso periferico o un'infusione intraossea
Infusione EV di liquidi e farmaci per i pazienti in arresto cardiaco
Infusione EV di liquidi concentrati o irritanti
Infusione EV di flussi elevati o grandi volumi di liquidi se non è possibile posizionare cateteri venosi periferici di grosso calibro (p. es., 18 o 16 gauge) o altri cateteri venosi centrali
Emodialisi o plasmaferesi
Stimolazione cardiaca transvenosa o monitoraggio dell'arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)*
Posizionamento del filtro cavale inferiore
Necessità di accesso EV per i pazienti con sindrome della vena cava superiore maligna
L'accesso venoso centrale al di sopra del diaframma, a meno che non sia controindicato, è generalmente preferito all'accesso venoso femorale nei pazienti nei quali è necessario un accesso venoso centrale. Gli accessi femorali vengono di solito utilizzati solo come accesso provvisorio poiché presentano un alto rischio di infezione. Essi devono essere sostituiti con dei cateteri sovradiaframmatici il più presto possibile.
* Per la stimolazione cardiaca transvenosa o il monitoraggio dell'arteria polmonare, è di solito preferito l'incannulamento della giugulare interna di destra o l'incannulamento della vena succlavia di sinistra.
Controindicazioni all'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Controindicazioni assolute
Operatore ecografico non addestrato o inesperto
Emorragia intra-addominale o trauma regionale (devono essere utilizzati i siti che drenano nella vena cava superiore)
Vena femorale non adatta, trombizzata (non comprimibile) o inaccessibile come si vede dall'ecografia
Infezione locale nel sito di inserimento
Catetere impregnato di antibiotico in un paziente allergico
Controindicazioni relative
Coagulopatia, inclusa la terapia anticoagulante*
Distorsione anatomica locale, traumatica o congenita o obesità grave
Anamnesi di pregresso cateterismo della vena centrale prevista
Pazienti non collaboranti (devono essere sedati se necessario)
Paziente ambulatoriale
*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente. L'incannulamento della vena femorale può essere preferibile per i pazienti coagulopatici perché, a differenza della succlavia o della giugulare interna, il triangolo femorale è facilmente comprimibile e le strutture vitali (le vie aeree, la cupola pleurica, il mediastino e i vasi sanguigni del cervello) sono distanti dal sito di venipuntura.
Complicanze dell'incannulamento ecoguidato della vena femorale
(Vedi anche Complicanze del cateterismo venoso centrale.)
Le complicanze comprendono
Infezione
Trombosi
Puntura arteriosa
Ematoma
Sanguinamento retroperitoneale
Danno alla vena
Embolia gassosa
Posizionamento errato del catetere*
Danni ai nervi
Perforazione della vescica o dell'intestino
*Le complicanze rare dovute al posizionamento errato del catetere femorale comprendono il cateterismo arterioso e l'infusione retroperitoneale.
L'embolia da filo guida o da catetere si verifica raramente.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, i cateteri venosi centrali devono essere rimossi appena non sono più necessari.
Attrezzature per l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina-alcol, clorexidina, iodopovidone, alcol)
Teli sterili di grandi dimensioni
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Guida ecografica
Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 5 a 10 megahertz) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare
Gel per ecografia, sterile e non sterile
Copertura sterile per inserire all'interno del fodero la sonda e il cavo della sonda, ed elastici di gomma sterili (in alternativa, la sonda può essere collocata all'interno di un guanto sterile e il cavo avvolto in un telo sterile)
Tecnica di Seldinger (catetere su filo guida)
Monitoraggio cardiaco
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, circa 5 mL)
Ago piccolo per anestetico (p. es., 25-27 gauge, lungo circa 3 cm)
Ago grande per anestetico/esplorativo* (22 gauge, lungo circa 4 cm)
Ago introduttore (p. es., a parete sottile, 18 o 16 gauge, con raccordo (mozzo) internamente cavo, lungo circa 6 cm)
Siringhe da 3 e 5 mL (utilizzare siringhe a punta aperta per l'ago introduttore)
Filo guida, punta a J
Bisturi (lama #11)
Dilatatore
Catetere venoso centrale (adulto: 8 French o più grande, la lunghezza minima per il catetere femorale è di 24 cm)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Soluzione fisiologica sterile per il lavaggio del lume o dei lumi del catetere
Fili di sutura non assorbibili di nylon o seta (p. es., 3-0 o 4-0)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
* Un ago esplorativo è un ago più sottile utilizzato per localizzare la vena prima di inserire l'ago introduttore. Di solito non è necessario per l'incannulamento ecoguidato.
Il diametro esterno del catetere venoso centrale deve essere inferiore o uguale a un terzo del diametro interno della vena (misurato mediante ecografia) per ridurre il rischio di trombosi.
Avere un assistente o due è utile.
Considerazioni aggiuntive
La scansione ecografica lungo l'asse corto (sezione trasversale) è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Identificare la punta dell'ago in sezione trasversale richiede una certa abilità, perché l'ago appare come un punto ecogeno (ossia, bianco) e la punta può essere distinta solo dalla scomparsa del punto e dalla sua ricomparsa mentre la punta dell'ago attraversa avanti e indietro il piano di imaging. La scansione lungo l'asse corto è in genere utilizzata per determinare un sito di inserzione vascolare adatto e per guidare le inserzioni particolarmente angolate degli aghi stessi (p. es., ≥ 45°).
La scansione ecografica lungo l'asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l'ago sullo stesso piano), ma mostra l'ago longitudinalmente, così che l'intero ago, compresa la punta, possa essere continuamente visualizzato mentre si avvicina e penetra nella vena; questo aiuta a evitare un errato posizionamento. La scansione lungo l'asse lungo è utile quando l'angolo di inserimento dell'ago è poco profondo (p. es., negli incannulamenti ascellari/della succlavia) e per confermare il corretto allineamento longitudinale dell'ago durante le inserzioni lungo l'asse corto.
I tentativi di incannulamento a volte falliscono. Non superare i 2 o 3 tentativi (che aumentano il rischio di complicanze) e utilizzare nuove attrezzature ad ogni tentativo (ossia, non riutilizzare aghi, cateteri o altre attrezzature perché potrebbero essere ostruiti da tessuto o sangue).
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria femorale è erroneamente incannulata dal dilatatore tissutale o dal catetere venoso centrale, lasciare il dilatatore o il catetere in sede e richiedere un consulto chirurgico per un'eventuale rimozione chirurgica.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
La vena e l'arteria femorale sono accessibili all'interno del triangolo femorale, che è definito dal legamento inguinale superiormente, dal muscolo lungo dell'adduttore medialmente e dal muscolo sartorio lateralmente.
Il legamento inguinale è definito come una linea tracciata tra la sinfisi pubica e la colonna iliaca anteriore superiore.
L'arteria femorale è visualizzata al di sotto del punto medio del legamento inguinale.
La vena femorale è visualizzata medialmente adiacente all'arteria. Con l'aumentare della distanza dal legamento inguinale, la vena scorre al di sotto dell'arteria.
Il punto desiderato di incannulamento della vena femorale si trova prossimale all'entrata della vena safena e 1-2 cm al di sotto del legamento inguinale. Il sanguinamento dovuto a un'inserzione vascolare qui può essere controllato comprimendo esternamente i vasi contro la testa del femore.
Lo spazio retroperitoneale si trova al di sopra del legamento inguinale. Il sanguinamento dovuto a un'inserzione vascolare in questo sito causa sanguinamento retroperitoneale e la compressione esterna dei vasi è quasi impossibile.
Il sito di inserimento cutaneo è influenzato sia dall'imaging che dalle dimensioni della punta del trasduttore (ossia, il sito di inserimento cutaneo per la guida ecografico con la sonda parallela al vaso può essere di diversi centimetri distale rispetto a quello per la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso).
Posizionamento per l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Sollevare il letto a un'altezza confortevole per l'operatore (ossia, in modo da poter stare dritto mentre si esegue la procedura).
Posizionare il paziente supino o in leggera posizione di Trendelenburg inversa (letto inclinato con la testa verso l'alto) per distendere la vena femorale e prevenire l'embolia gassosa.
Abdurre senza forzare e ruotare esternamente la gamba.
Ritrarre un pannus o un catetere uretrale dalla zona inguinale usando del nastro adesivo (o con l'aiuto di un assistente se necessario).
Descrizione passo dopo passo della procedura
Preparazione preliminare (non sterile)
Controllare che l'ecografo sia configurato e che funzioni correttamente. Assicurarsi che l'immagine sullo schermo sia correlata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si adopera e la si muove. Il segno laterale sulla punta della sonda corrisponde al punto blu verdastro sullo schermo ecografico. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Eseguire un'ispezione ecografica non sterile (ossia, utilizzando una sonda scoperta e un gel non sterile) della vena femorale 1-2 cm al di sotto del legamento inguinale e stabilire se la vena è adatta per l'incannulamento. Utilizzare la scansione lungo l'asse corto (sezione trasversale). I vasi sanguigni sono ipoecogeni (appaiono neri sullo schermo ecografico). Le vene sono generalmente più grandi, a parete sottile e ovoidale (piuttosto che a parete spessa e rotonda) e sono più facilmente comprimibili (da una leggera pressione sulla pelle sovrastante) rispetto alle loro arterie appaiate.
La trombosi venosa può apparire come un'ecogenicità (irregolarità grigia) nel lume, ma spesso viene diagnosticata in quanto una vena trombizzata è incomprimibile. La trombosi esclude la vena come sito di incannulamento idoneo.
Incannulare una vena centrale in un sito di imaging ottimale con la scansione lungo l'asse corto (ossia, con la sezione trasversale del diametro grande della vena senza la sovrapposizione dell'arteria).
Attaccare il monitor cardiaco al paziente e accenderlo.
I peli in eccesso possono essere accorciati ma non rasati dal sito. La rasatura aumenta il rischio di infezione.
Preparare l'attrezzatura
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile. Allineare la smussatura dell'ago con le tacche del volume sulla siringa.
Pre-lavare tutti le linee del catetere venoso centrale con soluzione fisiologica sterile (da 3 a 5 mL) e quindi chiudere i raccordi con tappi o siringhe.
Quando si lava una linea centrale, utilizzare una siringa da 10 mL (o una siringa di diametro uguale o maggiore) e non spingere troppo forte per evitare di rompere la linea.
Preparare il campo sterile
Tamponare una vasta area della pelle con una soluzione antisettica, dalla spina iliaca anteriore superiore fino alla linea mediana e procedere per 15 cm al di sotto del legamento inguinale.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito.
Posizionare dei grandi teli sterili (p. es., un telo completo) per creare un ampio campo sterile.
Posizionare una copertura sterile sopra la sonda ecografica
Invitare il proprio assistente (non sterile) a ricoprire la punta della sonda con un gel per ecografia non sterile e quindi tenere la sonda, con la punta rivolta verso l'alto, appena fuori dal campo sterile.
Inserire la vostra mano dominante guantata all'interno della copertura della sonda sterile.
Impugnare la punta della sonda con la mano dominante (ora coperta dalla copertura della sonda).
Utilizzare la mano non dominante munita di guanto per srotolare la copertura sterile sopra la sonda e lungo tutto il cavo. Non toccare il cavo privo di copertura e non farlo venire in contatto con il campo sterile mentre si srotola la copertura.
Tirare saldamente la copertura sopra la punta della sonda per eliminare tutte le bolle d'aria.
Avvolgere gli elastici sterili intorno alla sonda per fissare la copertura in posizione.
La sonda coperta può ora poggiare sui teli sterili.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Applicare il gel sterile per ecografia sulla punta coperta della sonda.
Utilizzare la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso:
Ottenere una scansione ottimale in sezione trasversale della vena femorale 1-2 cm al di sotto del legamento inguinale. Premere leggermente con la punta della sonda per evitare di distorcere la dimensione e la forma della vena nell'immagine.
Far scorrere la sonda trasversalmente secondo necessità per posizionare l'immagine della vena al centro dello schermo ecografico. Quando la vena è centrata sullo schermo ecografico, il punto medio della sonda diventa un marker di superficie che designa il centro del lume della vena sottostante.
Tenere la sonda in questo punto.
Sullo schermo ecografico, misurare la profondità al centro della vena. Quando si utilizza la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso, inserire gli aghi procedurali (ago per l'anestetico locale e ago introduttore) nella cute in un punto distale e perpendicolare al punto medio della sonda alla stessa distanza della profondità della vena. Quindi, inizialmente, far avanzare l'ago nella pelle con un angolo di 45° diretto verso il punto medio della sonda. Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avanza.
Posizionare un po' di anestetico nel punto di ingresso dell'ago e poi iniettare l'anestetico nella cute e nei tessuti molli lungo il percorso a 45° che porta verso la vena.
Inclinare leggermente la sonda in avanti e indietro mentre si fa avanzare l'ago per anestetico per visualizzare continuamente la punta dell'ago tenendolo lontano dalla vena e dall'arteria.
Inserire l'ago introduttore
Continuare a utilizzare la guida ecografica con la sonda perpendicolare al vaso (come descritto sopra per l'iniezione dell'anestetico locale).
Inserire l'ago introduttore (con la smussatura dell'ago rivolta verso l'alto).
Mantenere la visualizzazione ecografica della punta dell'ago mentre si procede inclinando continuamente la sonda leggermente avanti e indietro (la punta dell'ago compare e scompare mentre il piano ecografico si sposta avanti e indietro su di esso).
Se la punta dell'ago si allontana dalla vena, regolare la direzione laterale dell'ago per mantenere la punta dell'ago al di sopra del centro della vena. Se la punta dell'ago si avvicina alla vena troppo lentamente, estrarre un po' l'ago, aumentare l'angolo di inserimento e avanzare nuovamente.
Quando la punta dell'ago si avvicina alla vena, regolare la velocità e l'angolo di inserimento in modo che l'ago entri con il maggior controllo possibile. La parete superficiale della vena si contrarrà quando la punta dell'ago la incontrerà. L'ago quindi schiocca attraversando la parete per entrare nel lume, accompagnato da un reflusso di sangue rosso scuro all'interno del cilindro della siringa.
Tenere la siringa immobile in questo punto e visualizzare sempre la punta dell'ago. Lo spostamento è frequente e anche un leggero movimento può spostare la punta dell'ago dalla vena.
Facoltativo: se il segmento accessibile della vena è abbastanza lungo da accogliere l'asse lungo della sonda, è preferibile utilizzare prima la scansione lungo l'asse corto (sezione trasversale) per puntare l'ago verso la vena, quindi ruotare la sonda di 90° per avere la scansione lungo l'asse lungo (in piano, longitudinale) dell'ago e della vena, che fornisce una migliore visualizzazione della venipuntura. Spostare la sonda secondo necessità per mantenere visualizzati sia l'ago che la vena (sul piano). Premere leggermente con la punta della sonda in modo che la vena rimanga sotto la punta e non si sposti di lato.
Valutare il ritorno ematico
Continuare a tenere la siringa immobile.
Afferrare saldamente il raccordo (mozzo) dell'ago tenendolo anche immobile.
Rimuovere la siringa dal raccordo (mozzo) dell'ago e lasciare fuoriuscire brevemente il sangue per confermare che il sangue sia venoso (ossia, rosso scuro e che scorra ma non sia pulsante). Quindi coprire immediatamente il raccordo (mozzo) con il pollice per fermare il flusso sanguigno e prevenire l'embolia gassosa.
Tuttavia, se il sangue è rosso vivo e pulsante (arterioso), interrompere la procedura. Rimuovere l'ago e utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Inserire il filo guida
Continuare a tenere fermo l'ago introduttore.
Inserire l'estremità curva a J del filo guida nell'ago introduttore, con la curva a J rivolta verso l'alto.
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago e quindi dentro la vena. È possibile utilizzare la guida ecografica (in asse corto o lungo) per verificare che il filo guida entri nella vena. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente. Far avanzare il filo di 20-30 cm.
Se si avverte resistenza durante l'avanzamento del filo guida, fermarsi e utilizzare la guida ecografica per controllare la posizione del filo e dell'ago. Provare delicatamente a ritirare il filo leggermente, ruotarlo leggermente, e quindi avanzare nuovamente, o provare a estrarre delicatamente il filo per intero, ristabilire la punta dell'ago all'interno della vena (confermato dal ritorno di sangue venoso) e quindi reinserire il filo.
Tuttavia, se si avverte resistenza mentre si estrae il filo, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Quindi utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Una volta che il filo guida è stato inserito, continuare a tenerlo saldamente in posizione con una mano controllandolo per tutto il resto della procedura.
Rimuovere l'ago introduttore (dopo aver inserito con successo il filo guida)
Per prima cosa, tenere saldamente il filo guida distalmente all'ago mentre si estrae l'ago dalla pelle.
Quindi, tenere saldamente il filo guida sulla superficie cutanea mentre si fa scorrere l'ago lungo la restante lunghezza del filo guida per rimuovere l'ago.
Allargare il sito di inserimento
Ampliare il sito di inserimento cutaneo: utilizzando il bisturi, praticare una piccola incisione (circa 4 mm) nel sito di inserimento cutaneo, evitando il contatto con il filo guida, per allargare il sito e consentirgli di accogliere i diametri più grandi del dilatatore tissutale e il catetere.
Far avanzare il dilatatore del tessuto sopra il filo guida: per prima cosa, afferrare il filo guida al livello della cute e far scorrere il dilatatore lungo la lunghezza del filo fino alla cute. Quindi afferrare il filo appena distalmente al dilatatore, tenere il dilatatore vicino alla superficie cutanea e utilizzare un movimento a cavatappi secondo necessità per inserire gradualmente l'intera lunghezza del dilatatore. Mantenere sempre la presa sul filo guida durante l'inserimento.
Rimuovere il dilatatore: per prima cosa, tenere saldamente il filo guida lontano dal dilatatore e tirare il dilatatore dalla cute. Quando il filo guida è visibile sulla superficie cutanea, rimuovere completamente il dilatatore facendolo scorrere giù lungo la restante lunghezza del filo guida.
Posizionare il catetere
Far avanzare il catetere sopra il filo guida fino alla superficie cutanea: tenere il filo guida fisso sulla superficie cutanea, infilare la punta del catetere sopra l'estremità distale del filo guida e far scorrere il catetere fino alla superficie cutanea. L'estremità distale del filo guida deve ora sporgere dal raccordo (mozzo).
Se l'estremità distale del filo guida non sporge dal raccordo (mozzo), avanzare lentamente il filo guida verso l'esterno della superficie cutanea, tenendo la punta del catetere vicino alla superficie fino a quando il filo guida non sporge.
Continuare a far avanzare il catetere nella vena: afferrare e controllare il filo guida laddove sporga dal raccordo (mozzo). Tenere il catetere vicino alla sua punta e inserire la punta attraverso la pelle. Quindi, avanzando di diversi centimetri e utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, far avanzare gradualmente il catetere femorale per tutta la sua lunghezza.
Utilizzare l'ecografia per verificare il posizionamento endovenoso del catetere.
Mantenere la presa sia sul filo guida che sul catetere.
Rimuovere il filo guida: estrarre il filo guida tenendo il catetere saldamente in posizione sulla superficie cutanea.
Lavare ogni lume del catetere con soluzione fisiologica: per prima cosa, aspirare l'aria dalla linea e confermare il flusso di sangue venoso nel raccordo (mozzo). Quindi, utilizzando una siringa da 10 mL (o una di diametro uguale o maggiore) e una forza non eccessiva, spingere 20 mL di soluzione fisiologica nella linea per pulirla.
Medicare il sito
Se il paziente è sveglio o minimamente sedato, utilizzare lidocaina all'1% per anestetizzare la cute nei punti di sutura previsti.
Posizionare un disco impregnato di clorexidina sulla cute nel punto di inserimento del catetere.
Suturare la cute alla clip di montaggio sul catetere.
Per evitare di tirare sul sito di inserimento, suturare il catetere in un secondo sito in modo che un segmento curvo o ad anello del catetere si trovi tra i due siti.
Applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano delle medicazioni con membrana trasparente.
Cure post-incannulamento ecoguidato della vena femorale
Se necessario (p. es., se il catetere femorale non funziona correttamente), eseguire una RX torace per confermare che la punta del catetere si trovi nella vena cava inferiore distalmente all'atrio destro.
Avvertimenti ed errori comuni
Non perdere mai la presa del filo guida.
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Per aiutare a prevenire l'embolia gassosa, i cateteri venosi centrali devono essere inseriti (e rimossi) con il sito di incannulamento vascolare posizionato in base al cuore.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento ecoguidato della vena femorale
Gli accessi femorali vengono di solito utilizzati solo come accesso provvisorio poiché presentano un alto rischio di infezione. Essi devono essere sostituiti con dei cateteri sovradiaframmatici il più presto possibile.
