Il sistema nervoso autonomo regola processi fisiologici. Tale regolazione avviene senza controllo volontario, ossia, autonomamente. Le 2 divisioni maggiori sono
Sistema simpatico
Sistema parasimpatico
Disturbi del sistema nervoso autonomo possono causare disfunzioni o insufficienza autonomica e possono colpire qualsiasi apparato del corpo.
Anatomia del sistema nervoso autonomo
Il sistema nervoso autonomo riceve input dalle regioni del sistema nervoso centrale che elaborano e integrano gli stimoli provenienti dal corpo e dall'ambiente esterno. Queste regioni comprendono l'ipotalamo, il nucleo del tratto solitario, la formazione reticolare, l'amigdala, l'ippocampo e la corteccia olfattoria.
I sistemi simpatico e parasimpatico sono costituiti ognuno da 2 gruppi di cellule nervose:
Pregangliare: questo gruppo è localizzato nel sistema nervoso centrale, con connessioni a un altro gruppo di nervi situato nei gangli al di fuori del sistema nervoso centrale.
Postgangliare: questo gruppo ha fibre efferenti che vanno dai gangli agli organi effettori (vedi figura Sistema nervoso autonomo).
Il sistema nervoso autonomo
Sistema simpatico
I corpi delle cellule pregangliari del sistema simpatico sono localizzati nel corno intermedio-laterale del midollo spinale, tra D1 e L2 o L3.
I gangli simpatici sono adiacenti alla colonna vertebrale e comprendono i gangli paravertebrali (catena simpatica) e prevertebrali che includono il ganglio cervicale superiore, celiaco, mesenterico superiore, mesenterico inferiore e aorticorenale.
Le fibre lunghe decorrono da questi gangli a organi effettori, tra cui:
Muscolatura liscia dei vasi sanguigni, dei visceri, dei polmoni, del cuoio capelluto (muscoli piloerettori), e delle pupille
Cuore
Ghiandole (sudoripare, salivari e digestive)
Sistema parasimpatico
I corpi delle cellule pregangliari del sistema parasimpatico sono localizzati nel tronco encefalico e nel tratto sacrale del midollo spinale. Le fibre pregangliari fuoriescono dal tronco encefalico con il III, il VII, il IX e il X (vago) nervo cranico, e dal midollo spinale a livello di S2 e S3; il nervo vago contiene circa il 75% di tutte le fibre parasimpatiche.
I gangli parasimpatici (p. es., ganglio ciliare, sfenopalatino, otico, pelvico e vagale) sono localizzati all'interno degli organi effettori e le fibre postgangliari sono lunghe solamente 1 o 2 mm. Pertanto, il sistema parasimpatico può produrre risposte specifiche, localizzate negli organi effettori, incluse:
Vasi sanguigni della testa, del collo, e delle viscere toraco-addominali
Ghiandole lacrimali e salivari
Muscolo liscio delle ghiandole e delle viscere (p. es., fegato, milza, colon, reni, vescica, genitali)
Muscoli della pupilla
Fisiologia del sistema nervoso autonomo
Il sistema nervoso autonomo è coinvolto nel controllo della pressione arteriosa (PA), della frequenza cardiaca, della temperatura corporea, del peso, della digestione, del metabolismo, dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, della sudorazione, della minzione, della defecazione, della risposta sessuale e di altri processi. Molti organi sono controllati principalmente o dal sistema simpatico o dal parasimpatico, sebbene possano ricevere afferenze da entrambi; a volte hanno una funzione opposta (p. es., la stimolazione simpatica aumenta la frequenza cardiaca, quella parasimpatica la riduce).
Il sistema nervoso simpatico possiede una funzione catabolica; attiva la risposta "lotta o fuggi".
Il sistema nervoso parasimpatico ha una funzione anabolica; esso "conserva e ripristina" (vedi tabella Suddivisioni del sistema nervoso autonomo).
Suddivisioni del sistema nervoso autonomo
Divisione | Alcuni effetti |
|---|---|
Simpatico | Aumenta i seguenti:
Fa sudare i palmi delle mani Riduce le funzioni non necessarie alla sopravvivenza immediata (p. es., la digestione) Controlla l'eiaculazione |
Parasimpatico | Stimola le secrezioni gastrointestinali e la motilità (compresa l'evacuazione intestinale) Rallenta la frequenza cardiaca Riduce la pressione arteriosa Controlla l'erezione |
I 2 principali neurotrasmettitori nel sistema nervoso autonomo sono:
Acetilcolina: le fibre che secernono acetilcolina (fibre colinergiche) comprendono tutte le fibre pregangliari, tutte le fibre postgangliari parasimpatiche e alcune fibre postgangliari simpatiche (quelle che innervano i muscoli piloerettori e le ghiandole sudoripare).
Noradrenalina: fibre che secernono noradrenalina (fibre noradrenergiche) rappresentano la gran parte delle fibre simpatiche postgangliari. Le ghiandole sudoripare del palmo della mano e della pianta del piede rispondono anche in una certa misura alla stimolazione adrenergica.
Vi sono diversi sottotipi di recettori adrenergici e recettori colinergici, che variano in relazione alla sede.
Eziologia dell'insufficienza autonomica
I disturbi che causano insufficienza o fallimento autonomico possono avere origine nel sistema nervoso periferico o centrale e possono essere primari o secondari ad altri disturbi.
Le cause più frequenti di insufficienza autonomica sono:
Invecchiamento
Altre cause comprendono:
Ganglionopatia autonomica autoimmune
Disturbi della giunzione neuromuscolare (p. es., il botulismo, la sindrome di Lambert-Eaton).
Alcune infezioni virali, compreso il COVID-19
Lesioni ai nervi del collo, comprese le lesioni dovute a intervento chirurgico
Alcuni farmaci
L'insufficienza autonomica che si verifica con il COVID-19 si sviluppa in genere dopo il recupero dai sintomi respiratori e dagli altri sintomi sistemici acuti del COVID (1). Una manifestazione è la sindrome da tachicardia posturale ortostatica, che è caratterizzata da risposte autonomiche anormali in posizione eretta. Il meccanismo è sconosciuto.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Jamal SM, Landers DB, Hollenberg SM, et al. Prospective Evaluation of Autonomic Dysfunction in Post-Acute Sequela of COVID-19. J Am Coll Cardiol 2022;79(23):2325-2330. doi:10.1016/j.jacc.2022.03.357
Valutazione dell'insufficienza autonomica
Anamnesi
I sintomi che suggeriscono insufficienza autonomica comprendono:
Intolleranza ortostatica (sviluppo di sintomi autonomici come sensazione di svenimento che si allevia sedendosi) dovuta a ipotensione ortostatica o sindrome da tachicardia posturale ortostatica
Intolleranza al calore
Perdita del controllo della vescica e dell'intestino
Disfunzione sessuale, inclusa la disfunzione erettile maschile
Altri possibili sintomi comprendono la secchezza degli occhi e della bocca, ma sono meno specifici.
Esame obiettivo
Parti importanti dell'esame comprendono:
Pressione arteriosa e frequenza cardiaca posturali: in un paziente normalmente idratato, una riduzione prolungata (p. es., > 1 minuto) di almeno 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica o una diminuzione di almeno 10 mmHg della pressione arteriosa diastolica in ortostatismo indicano ipotensione ortostatica. È necessario osservare la modifica della frequenza cardiaca con la respirazione e l'ortostatismo; l'assenza di una fisiologica aritmia sinusale e il mancato incremento della frequenza cardiaca in posizione eretta indicano un'insufficienza autonomica. Al contrario, i pazienti con sindrome da tachicardia posturale ortostatica hanno tipicamente tachicardia posturale con un aumento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti al minuto (o 40 battiti al minuto nei bambini) senza ipotensione.
Esame oculare: miosi e lieve ptosi (sindrome di Horner) suggeriscono una lesione simpatica. Una pupilla dilatata e non reattiva (pupilla di Adie) suggerisce una lesione parasimpatica.
Riflessi genitourinari e rettali: le anomalie dei riflessi genitourinari e rettali possono indicare dei deficit del sistema nervoso autonomo. L'esame comprende il riflesso cremasterico (normalmente, toccando la porzione supero-interna della coscia si ottiene una retrazione dei testicoli), il riflesso anale (normalmente, strofinando la cute perianale si ottiene una contrazione dello sfintere anale) e il riflesso bulbocavernoso (normalmente, esercitando una pressione sul glande o sul clitoride si ottiene una contrazione dello sfintere anale). In pratica, i riflessi genitourinari e rettali sono raramente testati.
Esami di laboratorio
Se i pazienti presentano sintomi e segni che suggeriscono un compromesso autonomico, di solito vengono eseguiti test sudomotori, cardiovagali e adrenergici per aiutare a determinare la gravità e la distribuzione del compromesso (1).
Il test sudomotorio comprende quanto segue:
Test del riflesso assonale sudomotorio quantitativo: questo test valuta l'integrità delle fibre postgangliari. Le fibre sono attivate da ionoforesi utilizzando l'acetilcolina. Sono testati siti standard su gambe e braccia e si misura il volume di sudore prodotto. Il test può rilevare una ridotta o assente produzione di sudore.
Test termoregolatorio della sudorazione: questo test valuta sia la via pregangliare che quella postgangliare. Dopo l'applicazione di una polvere indicatore sulla cute, il paziente viene posto all'interno di un compartimento chiuso che viene riscaldato al fine di causare una sudorazione massimale. La sudorazione determina un cambiamento di colore della polvere, per cui le aree di anidrosi e di ipoidrosi vengono evidenziate e possono essere calcolate come percentuale dell'area di superficie corporea.
La valutazione cardiovagale valuta la risposta della frequenza cardiaca (mediante registrazione ECG) alla respirazione profonda e alla manovra di Valsalva (espirazione forzata contro una glottide chiusa). Se il sistema nervoso autonomo è indenne, la frequenza cardiaca varia con queste manovre; risposte normali al respiro profondo e il "Valsalva ratio" variano in base all'età. Il rapporto di Valsalva è la frequenza cardiaca massima durante la manovra di Valsalva divisa per la frequenza cardiaca 30 secondi dopo la manovra. Il limite inferiore della norma è 1,0.
Il test adrenergico valuta la risposta della pressione arteriosa battito per battito a quanto segue:
Test della tavola basculante: una certa quota di sangue viene trasferita alle regioni declivi, provocando risposte riflesse della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Questo test aiuta a differenziare l'ipotensione ortostatica dalla sindrome da tachicardia posturale ortostatica.
Manovra di Valsalva: questa manovra aumenta la pressione intratoracica e riduce il ritorno venoso, provocando modificazioni nella pressione arteriosa e nella frequenza cardiaca che sono dovute all'effetto di un baroriflesso adrenergico e vagale.
I livelli plasmatici di noradrenalina possono essere misurati con i pazienti in posizione supina e poi dopo che si sono alzati per > 5 minuti. Normalmente, i livelli aumentano dopo l'assunzione della stazione eretta. Se i pazienti hanno una compromissione autonomica, le concentrazioni plasmatiche potrebbero non aumentare in ortostatismo ed essere ridotte in posizione supina, specialmente nei disturbi postgangliari (p. es., neuropatia autonomica, insufficienza autonomica pura).
Riferimento
1. Cheshire WP, Freeman R, Gibbons CH, et al. Electrodiagnostic assessment of the autonomic nervous system: A consensus statement endorsed by the American Autonomic Society, American Academy of Neurology, and the International Federation of Clinical Neurophysiology [published correction appears in Clin Neurophysiol 2021 May;132(5):1194. doi: 10.1016/j.clinph.2021.02.006]. Clin Neurophysiol 2021;132(2):666-682. doi:10.1016/j.clinph.2020.11.024
