I medici devono valutare la causa, la gravità e la natura del dolore, nonché le sue ripercussioni sulle attività, l'umore, i fenomeni cognitivi e il sonno. La valutazione della causa del dolore acuto (p. es., mal di schiena, dolore toracico) è diversa da quella del dolore cronico.
(Vedi anche Panoramica sul dolore.)
L'anamnesi deve comprendere le seguenti informazioni sul dolore:
Tempistica (esordio, persistenza [costante o intermittente], tipo e grado di fluttuazione e frequenza delle remissioni, durata)
Qualità (p. es., acuta, crampiforme, urente, lancinante)
Gravità
Posizione (localizzata, diffusa, profonda, superficiale)
Schema di irradiazione
Fattori scatenanti e allevianti
Le informazioni dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano a guidare la scelta dei test di laboratorio e di imaging per identificare le possibili cause del dolore.
I medici devono valutare il livello di funzionalità del paziente e gli effetti del dolore sulla funzione, concentrandosi sulle attività della vita quotidiana (p. es., vestirsi, fare il bagno), lavoro, hobbies, e relazioni personali (comprese le relazioni sessuali).
Un'anamnesi personale o familiare positiva per dolore cronico spesso può essere utile a chiarire il problema contingente. Si deve valutare se i membri della famiglia tendono a perpetuare il dolore cronico (p. es., informandosi costantemente sulla salute del paziente).
La percezione del dolore da parte del paziente e altri fattori possono influenzare la manifestazione clinica. Deve essere analizzato ciò che il dolore significa per il paziente, con grande attenzione a problemi psicologici, depressione e ansia. La segnalazione del dolore può essere socialmente più accettabile rispetto alla segnalazione di ansia o depressione, e la terapia appropriata spesso dipende dall'identificazione di eventuali problemi aggiuntivi. Anche il dolore e la sofferenza devono essere distinti, specialmente nel paziente con dolore da cancro; la sofferenza può essere dovuta tanto alla perdita di funzionalità e alla paura della morte imminente quanto al dolore vero e proprio.
In alcuni pazienti, un guadagno secondario (benefici esterni e accessori di un disturbo, p. es., permessi, indennità di invalidità) può contribuire al dolore o all'invalidità correlata al dolore.
I pazienti e talvolta i familiari e gli assistenti devono essere interrogati sull'uso, l'efficacia e gli effetti avversi di prescrizioni, farmaci da banco e altri trattamenti. Se si sospetta un abuso di oppiacei o di altre sostanze, sono necessarie ulteriori valutazioni.
Intensità del dolore
L'intensità del dolore deve essere valutata prima e dopo interventi potenzialmente dolorosi. Nei pazienti in grado di parlare, l'autovalutazione rappresenta lo standard di riferimento, mentre i segni esterni di dolore o distress (p. es., pianto, smorfie, oscillazioni del corpo) sono secondari. Per i pazienti che hanno difficoltà a comunicare e per i bambini piccoli, gli indicatori non verbali (comportamentali e, talvolta, fisiologici) possono divenire la fonte primaria di informazioni.
Misurazioni formali (vedi figura Alcune scale per la quantificazione del dolore in atto) comprendono
Scale di categoria verbali (p. es., lieve, moderata, grave)
Scale numeriche
La scala analogica visiva (Visual Analog Scale, VAS)
Per la scala numerica, ai pazienti viene richiesto di assegnare un punteggio da 0 a 10 al loro dolore (0 = assenza di dolore; 10 = "il peggiore dolore mai provato"). Per la scala visiva analogica, i pazienti devono fare un segno che rappresenti il grado del loro dolore su una linea lunga 10 cm in cui il lato sinistro è contrassegnato con "nessun dolore" e il lato destro con "dolore insopportabile". Il punteggio del dolore corrisponde alla distanza, in millimetri, a partire dall'estremità sinistra della linea. Bambini e pazienti con bassa scolarità o noti problemi di sviluppo possono selezionare delle immagini da una lista di volti, che vanno dal sorriso a volti contorti per il dolore, o di frutti di dimensioni variabili, per esprimere la loro percezione della gravità del dolore. Nel misurare il dolore, l'esaminatore deve specificare un periodo temporale (p. es., "in media quante volte durante l'ultima settimana").
Alcune scale per la quantificazione del dolore in atto
Per quanto riguarda la scala funzionale del dolore, gli esaminatori devono spiegare chiaramente al paziente che le limitazioni funzionali sono rilevanti per la valutazione solo se sono conseguenza del dolore in corso di valutazione; il trattamento mira ad alleviare il dolore per quanto possibile, almeno fino a un livello tollerabile (0-2). Adattato da the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizzato con permesso; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Pazienti con demenza o afasia
La valutazione del dolore in pazienti con patologie che influenzano le funzioni cognitive, l'eloquio, o il linguaggio (p. es., demenza, afasia) può essere difficoltosa. La presenza di dolore è suggerita dalle smorfie del volto, dall'aggrottamento delle sopracciglia, o dal ripetuto ammiccamento degli occhi. A volte chi accompagna il paziente può riferire comportamenti che suggeriscono la presenza di dolore (p. es., improvviso ritiro sociale, irritabilità, smorfie facciali). Il dolore va preso in considerazione in pazienti che hanno difficoltà a comunicare e che inesplicabilmente mutano il loro comportamento. Molti pazienti che hanno difficoltà a comunicare possono comunicare in modo significativo quando viene utilizzata una scala del dolore adatta. Per esempio, la Scala Funzionale del Dolore è stata validata e può essere utilizzata in pazienti di case di riposo che hanno punteggi al Mini-Mental State Examination di ≥ 17.
Pazienti trattati con blocco neuromuscolare
Non sono disponibili strumenti validati per valutare il dolore quando viene utilizzato il blocco neuromuscolare per facilitare la ventilazione meccanica.
Se al paziente viene somministrato un sedativo, il dosaggio può essere modificato finché non c'è evidenza di coscienza. In tali casi, non sono necessari analgesici specifici. Se, tuttavia, il paziente è sedato, ma continua a manifestare segni di coscienza (p. es., ammiccamento, qualche movimento oculare di risposta a un comando), deve essere preso in considerazione un trattamento per il dolore basato sul grado di dolore generalmente indotto dalla condizione (p. es., ustioni, traumi). Se è necessaria una procedura potenzialmente dolorosa (p. es., girare un paziente allettato), deve essere praticato un pretrattamento con l'analgesico o l'anestetico selezionati.
