Il russare è un rumore rauco prodotto nella rinofaringe durante il sonno. È abbastanza comune, dato che si verifica in circa il 30% degli uomini e nel 10% delle donne; la sua prevalenza aumenta con l'età (1). Tuttavia, poiché la percezione e la risposta di un compagno di letto al russare è altamente soggettiva e poiché il russare varia da notte a notte, le stime della prevalenza variano ampiamente.
Il suono varia da appena percettibile a un rumore molto fastidioso che può essere abbastanza forte da essere percepito in un'altra stanza. Russare è di solito disturbante per altre persone (in genere un compagno di letto o un compagno di stanza che cercano di dormire), piuttosto che per il russatore; anche se, talvolta, alcuni forti russatori possono svegliarsi in seguito al suono prodotto dal loro russare.
Russare può avere notevoli conseguenze sociali. Può causare conflitti tra partner o coinquilini.
Altri sintomi conseguenti al russare quali frequenti risvegli, risveglio con fame d'aria, sensazione di soffocamento durante il sonno, eccessiva sonnolenza diurna, e mal di testa al risveglio possono essere presenti, a seconda della gravità e della causa del disturbo.
Riferimento
1. Kara CO, Zencir M, Topuz B, et al: The prevalence of snoring in adult population. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 14(1-2):18-24, 2005. Turkish. PMID: 16227718
Fisiopatologia del russare
Il russare è il risultato della vibrazione indotta dei tessuti molli della rinofaringe, soprattutto il palato molle indotta dal passaggio un flusso d'aria durante la respirazione nel sonno. Come in ogni struttura fisica che si muove per il movimento dell'aria (p. es., una bandiera), la vibrazione delle strutture nella rinofaringe si sviluppa a causa di diversi fattori che interagiscono, compresi la dimensione, la rigidità delle strutture anatomiche, la presenza di strutture accessorie alle vie aeree, la velocità e la direzione del flusso d'aria.
Il fatto che le persone non russino da sveglie suggerisce che la diminuzione del tono muscolare indotta dal sonno è, almeno in parte, concausa del fenomeno del russare, dato che il tono muscolare è l'unico fattore che può cambiare durante il sonno; la massa del tessuto e gli annessi non cambiano. Inoltre, se i fattori che tengono dilatata la faringe non riescono a mantenere pervie le vie aeree in risposta alla pressione endoluminale negativa causata dall'inspirazione, le vie respiratorie superiori si restringono, determinando un aumento di velocità del flusso d'aria (per un determinato volume inspiratorio). L'aumentata velocità del flusso causa direttamente la vibrazione delle strutture delle vie aeree; inoltre diminuisce la pressione transmurale, peggiorando ulteriormente la chiusura delle vie aeree e determinando un circolo vizioso che determina i russamenti.
Il russare ha maggiori probabilità di verificarsi nei pazienti in cui le vie aeree superiori sono già compromesse da fattori strutturali, tra cui
Micrognazia o retrognazia
Deviazione del setto nasale
Rinite che causa gonfiore dei tessuti
Obesità
Macroglossia
Palato molle allargato
Ingrandite pareti faringee laterali
Eziologia del russare
Russare primario
Il russare viene definito primario se non è associato al risveglio o a un eccesso di stimoli se non si ha una limitazione del flusso d'aria, se non vi sono importanti desaturazioni di ossigeno, o aritmie durante il sonno e se si verifica in persone che non hanno eccessiva sonnolenza diurna. I risvegli sono brevi transizioni a un sonno più leggero o risvegli che durano < 15 secondi e di solito non sono percepiti dal paziente.
Disturbi respiratori del sonno
Russare è in genere un sintomo di disturbi respiratori nel sonno, definizione che copre uno spettro che va dalla sindrome da un'aumentata resistenza delle vie aeree superiori alla sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno (apnea ostruttiva del sonno). I disturbi respiratori del sonno hanno una simile fisiopatologia, ma differiscono come gravità e come conseguenze cliniche che tale ostruzione delle vie aeree comporta. Le manifestazioni cliniche si manifestano soprattutto come un disturbo del sonno e/o come una limitazione del flusso d'aria durante il sonno.
Per essere definito come affetto da apnea ostruttiva del sonno, un paziente deve avere ≥ 5 episodi di apnea o ipopnea (con ogni episodio della durata di almeno 10 secondi) per ora durante il sonno (indice di apnea/ipopnea) più ≥ 1 tra i seguenti sintomi:
Eccessiva sonnolenza diurna, episodi di sonno diurno "non intenzionali", sonno non riposante, stanchezza o insonnia
Risveglio dal sonno in apnea, ansimante o con sensazione di soffocamento
Segnalazioni da parte del compagno di letto del paziente di forte russamento e/o interruzioni del respiro durante il sonno
L'apnea ostruttiva del sonno può essere classificata in base alla gravità:
Lieve: da 5 a 15 episodi/h
Moderata: da 16 a 30 episodi/h
Grave: > 30 episodi/h
La sindrome da resistenza delle vie aeree superiori (limitazione del flusso aereo secondaria ad aumentata resistenza delle vie aeree superiori o risvegli correlati a sforzi respiratori) può causare eccessiva sonnolenza diurna o altre manifestazioni che suggeriscono apnea ostruttiva del sonno ma con pochi episodi di apnea/ipopnea o desaturazione dell'ossigeno e quindi non soddisfa i criteri per l'apnea ostruttiva notturna.
Complicanze
Anche se il russare non ha di per sé effetti fisiologici negativi, l'apnea ostruttiva del sonno può avere conseguenze anche gravi (p. es., ipertensione, ictus, disturbi cardiaci, fibrillazione atriale).
Fattori di rischio
I fattori di rischio per il russare comprendono
Età avanzata
Obesità
Uso di alcol o di altri sedativi
Congestione o blocco nasale cronici
Micro e/o retrognazia
Sesso maschile
Menopausa (donne)
Gravidanza
Strutture anomale che possono bloccare il flusso d'aria (p. es., grandi tonsille, un setto nasale deviato, polipi nasali, macroglossia, ingrossamento del palato molle, restringimento faringeo laterale)
Ci possono anche essere rischi familiari.
Valutazione della roncopatia
L'obiettivo primario è quello di identificare i russatori che sono ad alto rischio di apnea ostruttiva del sonno. Molti russatori non hanno apnea ostruttiva del sonno, ma la maggior parte dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno russa (anche se la percentuale esatta non è nota).
Poiché alcune importanti manifestazioni di apnea ostruttiva del sonno vengono riconosciute in prima battuta da persone diverse rispetto al paziente, ove fosse possibile, i compagni di letto o di stanza devono essere intervistati.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve valutare anche la gravità del russare, incluse la frequenza, la durata, la rumorosità. Inoltre, deve essere annotata la misura in cui il compagno di letto percepisce il russare.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscono apnea ostruttiva del sonno, come la presenza di disturbi del sonno come indicato da
Numero di risvegli
Episodi di soffocamento o apnee osservate (dal compagno di letto)
Presenza di sonno non ristoratore o mal di testa al mattino
Eccessiva sonnolenza diurna
Si può utilizzare la scala della sonnolenza di Epworth per quantificare la sonnolenza diurna. Il punteggio ottenuto con il questionario STOP-BANG (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno) è uno strumento utile per predire il rischio di apnea ostruttiva del sonno nei pazienti che russano.
Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno
Sintomo/segno/fattore di rischio valutato | Reperto |
|---|---|
Roncopatia | Russare forte (più forte del parlare o abbastanza forte da essere sentito attraverso la porta chiusa) |
Eccessiva stanchezza (Tired) | Eccessiva sonnolenza diurna o eccessiva stanchezza durante il giorno |
Osservato (da parte del compagno di letto) | Sotto osservazione a causa delle frequenti interruzioni del respiro durante il sonno |
Pressione arteriosa | Alta pressione arteriosa o trattamento in corso per l'ipertensione |
IMC | > 35 kg/m2 |
Età | > 50 anni |
Circonferenza del collo (Neck circumference) | > 40 cm |
Genere | Maschio |
≥ 3 o 4 sintomi/segni/fattori di rischio = alto rischio di apnea ostruttiva del sonno. < 3 sintomi/segni/fattori di rischio = basso rischio di apnea ostruttiva del sonno. | |
IMC = indice di massa corporea. | |
Nella valutazione dell'anamnesi patologica remota si devono tenere presenti le malattie che possono essere associate con l'apnea ostruttiva del sonno, in particolare l'ipertensione, la presenza di cardiopatia coronarica o scompenso cardiaco, l'ictus, la malattia da reflusso gastroesofageo, la presenza di fibrillazione atriale, la depressione, l'obesità, e il diabete. Ai pazienti deve essere domandato quanto alcol consumano e il momento dell'assunzione (in relazione al momento di coricarsi). L'anamnesi dei farmaci assunti può identificare l'eventuale assunzione di farmaci sedativi o miorilassanti.
Esame obiettivo
La visita medica deve iniziare con la misurazione dell'altezza e del peso, e con il calcolo dell'indice di massa corporea (IMC).
Il resto dell'esame obiettivo si deve concentrare sull'ispezione del naso e della bocca per evidenziare l'ostruzione. I segni comprendono
Polipi nasali e turbinati gonfi
Un palato inarcato alto e stretto
Ingrossamento di lingua, tonsille, palato molle, pareti laterali della faringe o ugola
Micrognazia o retrognazia (retrognazia)
Un punteggio di Mallampati modificato di 3 o 4 (solo la base o nessuna parte dell'ugola sono visibili durante l'ispezione orale, vedi figura Punteggio di Mallampati) suggerisce un aumento del rischio di apnea ostruttiva del sonno.
Punteggio di Mallampati modificato
Il punteggio di Mallampati modificato è il seguente:
|
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Rilevamento di apnee durante il sonno (da parte del compagno di letto) o soffocamento durante il sonno
Cefalee mattutine
Punteggio alla scala della sonnolenza di Epworth ≥ 10
IMC ≥ 35 kg/m2
Russare costante, molto forte
Interpretazione dei reperti
La valutazione clinica non è completamente affidabile per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno ma può essere indicativa. I segni d'allarme sono correlati chiaramente con l'apnea ostruttiva del sonno. Tuttavia, tutti questi sintomi si verificano lungo un continuum, e non vi è un ampio accordo sul loro peso relativo. Tuttavia, più numerosi sono i sintomi e maggiore è la loro gravità, maggiore è la probabilità di apnea ostruttiva del sonno.
Esami
Gli esami strumentali vanno fatti quando si sospetta una diagnosi di apnea ostruttiva del sonno; l'esame fondamentale è la polisonnografia (in studi di laboratorio o a casa). La polisonnografia deve essere richiesta quando il sospetto clinico per apnea ostruttiva del sonno è significativo. I pazienti che devono essere testati comprendono quelli che hanno segni d'allarme (in particolare un'apnea osservata), compresi quelli i cui punteggi dei test (p. es., il punteggio di rischio STOP-BANG per l'apnea ostruttiva del sonno) non sono abbastanza alti per una diagnosi di apnea ostruttiva del sonno. Tuttavia, poiché il russamento è così comune, la polisonnografia, in particolare i test a domicilio, che non è così costosa, può essere utilizzata più liberamente e deve essere considerata quando il sospetto clinico di apnea ostruttiva del sonno è più basso.
Le persone senza sintomi o segni di disturbi del sonno diversi da russamento possono non essere testate con polisonnografia, ma devono essere clinicamente monitorate per verificare lo sviluppo di tali manifestazioni.
Trattamento della roncopatia
Il trattamento del russare associato ad altre condizioni, come per esempio l'ostruzione nasale cronica e l'apnea ostruttiva del sonno, è discusso altrove nel Manuale.
Complessivamente, il trattamento prevede misure generali per la gestione dei fattori di rischio più alcuni semplici metodi per mantenere pervie e/o aumentare il tono delle vie aeree superiori.
Misure generali
Diverse misure generali possono essere utilizzate per il russare primario. La loro efficacia non è stata ben valutata, principalmente perché la percezione del russamento è molto soggettiva; tuttavia, alcuni pazienti possono trarne beneficio. Queste misure comprendono
Evitare alcol e sedativi per diverse ore prima di coricarsi
Dormire con la testa sollevata (ottenuta solitamente con dispositivi tipo cunei che mantengono la posizione del paziente a letto) o dormire in decubito laterale
Trattare qualsiasi congestione nasale (p. es., con uno spruzzo di corticosteroidi)
Il modo migliore per sollevare la testa è mettere dei blocchi sotto 2 dei piedi del letto per rialzare la testa del letto o utilizzare un cuscino a cuneo che inclina l'intera parte superiore del corpo. Le persone non devono usare cuscini per sollevare solo la testa.
Le misure che costringono il dormiente sul suo lato durante la notte potrebbero comprendere, per esempio, il fatto di attaccare una palla da tennis sul retro della camicia da notte di una persona.
I compagni di camera possono trarre beneficio dall'utilizzo di tappi per le orecchie o dalle macchine per il rumore bianco. A volte sistemazioni alternative per la notte (p. es., stanze separate) sono necessarie.
Apparecchi orali
I dispositivi orali vengono utilizzati solo durante il sonno; essi comprendono
Dispositivi di avanzamento mandibolare
Dispositivi per il contenimento della lingua
Questi dispositivi devono essere creati e personalizzati da dentisti appositamente formati. Sono utili per i pazienti con apnea ostruttiva del sonno e sono generalmente considerati come efficaci per il semplice russare, anche se gli studi in questo settore sono scarsi.
Gli effetti avversi principali comprendono alterazioni dell'articolazione temporo-mandibolare (fino a sublussazione/lussazione mandibolare), disallineamento dentale ed eccessiva salivazione, ma la maggior parte dei pazienti tollera bene questi dispositivi.
I dispositivi per l'avanzamento mandibolare sono quelli più comunemente utilizzati. Questi dispositivi, che sono realizzati da dentisti appositamente qualificati, muovono la mandibola e la lingua in avanti rispetto alla mascella e quindi aumentano il calibro delle vie aeree durante il sonno. La maggior parte può essere regolata in modo incrementale dopo l'adattamento iniziale per ottimizzare i risultati (a differenza degli apparecchi "bolli e mordi" da banco).
I dispositivi di contenimento della lingua utilizzano meccanismi di aspirazione per mantenere la lingua in sede anteriore. I dispositivi di contenimento della lingua sono più scomodi rispetto ai dispositivi di avanzamento mandibolare.
Uno stimolatore del muscolo della lingua rimovibile è progettato per essere utilizzato durante il giorno e per migliorare la funzione muscolare della lingua nei pazienti con russamento o apnea ostruttiva del sonno.
Ventilazione continua a pressione positiva
I dispositivi a pressione continua positiva delle vie aeree mantengono una costante pressione positiva sulle vie aeree superiori tramite una piccola maschera applicata al naso o al naso e alla bocca. Aumentando il calibro delle vie aeree superiori, i dispositivi a pressione continua positiva delle vie aeree superiori impediscono il restringimento o il collasso delle vie aeree superiori durante il sonno. La pressione positiva continua a livello delle vie aeree è efficace sia per l'apnea ostruttiva del sonno sia per il russamento primario. Tuttavia, i pazienti possono avere difficoltà a tollerare la pressione continua positiva delle vie aeree, e il suo uso nel russare primario è limitato dall'assenza di rimborso per questo uso. Anche se i pazienti sono spesso disposti a utilizzare un dispositivo a pressione continua positiva delle vie aeree ogni notte per evitare i sintomi significativi e le conseguenze a lungo termine di una sindrome delle apnee notturne, sono meno disposti a usare il dispositivo per gestire il russamento primario, le cui conseguenze sono soprattutto di carattere sociale.
Chirurgia
Dato che una ridotta pervietà nasale promuove il russare, correggere chirurgicamente le cause specifiche di compromissione delle vie aeree (p. es., polipi nasali, tonsille ipertrofiche, setto deviato) può essere un modo ragionevole per ridurre il russare. Tuttavia, gli studi non hanno ancora dimostrato appieno questa teoria.
Varie procedure chirurgiche faringee che alterano la struttura del palato e talvolta dell'ugola sono state sviluppate per il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno. Alcune sono anche utili per il russare non apneico.
L'uvulopalatofaringoplastica consiste nel rimodellamento dell'ugola, del palato e delle pareti faringee per aumentare le dimensioni delle vie aeree. Può essere efficace per il russare, anche se gli effetti solitamente non durano oltre alcuni anni (1). Si tratta di una procedura che richiede un ricovero e l'anestesia generale; in tal modo, la sua utilità per il russare senza altri sintomi è limitata (2). Attualmente è anche usata meno frequentemente delle procedure meno aggressive.
Inoltre, sono state sviluppate una serie di procedure ambulatoriali che modificano il palato e richiedono solo un anestetico locale:
L'uvuloplastica laser-assistita è meno invasiva rispetto all'uvulopalatofaringoplastica. Anche se alcuni pazienti riferiscono benefici, i benefici tendono a calare nel tempo (3) e la sua utilità a lungo termine nel trattamento del russare non è stata dimostrata.
Nel lifting palatale, un agente sclerosante viene iniettato nella sottomucosa per irrigidire il palato molle e l'ugola. La sua utilità per il russare isolato richiede ulteriori studi.
Per l'ablazione con radiofrequenza, viene utilizzata una sonda per introdurre energia termica nel palato molle. Piccoli studi hanno dimostrato la sua utilità per il russare, ma sono necessari ulteriori studi.
Impianti palatali, spesso in polietilene, possono essere inseriti nel palato molle per irrigidirlo. Sono usati tre piccoli impianti. L'efficacia per il solo russare non è stata dimostrata (4), e questi impianti possono essere estrusi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000. doi: 10.1258/0022215001906697
2. Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018. doi: 10.1007/s00405-017-4848-5
3. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006. doi: 10.1017/S002221510600209X
4. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea. Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015. doi: 10.1002/lary.24975
Punti chiave
Solo alcuni russatori hanno apnea ostruttiva del sonno, ma la maggior parte dei pazienti che hanno apnea ostruttiva del sonno russa.
Fattori di rischio clinici, come la presenza di apnee notturne o risvegli con sensazione di soffocamento, sonnolenza diurna e un alto indice di massa corporea sono di aiuto nell'identificare i pazienti a rischio di apnea ostruttiva del sonno e che necessitano di approfondimento o studi sul sonno a casa.
Devono essere consigliate misure igieniche di carattere generale per ridurre il russare (p. es., evitare alcol e sedativi, dormire con la testa sollevata o in decubito laterale, perdere peso).
Si devono prendere in considerazione misure specifiche, come i dispositivi di avanzamento mandibolare, le procedure di modificazioni del palato e l'uso dei dispositivi a pressione continua positiva delle vie aeree per trattare il russare associato ad apnea ostruttiva del sonno.
