L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante. I segni possono comprendere stridore, dispnea, respiro sibilante, e ipotensione. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in adrenalina. Il broncospasmo e l'edema delle vie aeree superiori possono richiedere beta-agonisti per via inalatoria o iniettiva e talvolta l'intubazione endotracheale. L'ipotensione persistente richiede liquidi EV e talvolta sostanze vasoattive.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche.)
L'anafilassi è una reazione di ipersensibilità grave, sistemica, di solito a rapida insorgenza, caratterizzata da una respirazione potenzialmente pericolosa per la vita e/o da compromissione circolatoria (1).
La prevalenza a vita dell'anafilassi è stimata dall'1,6 al 5,1% (1). L'anafilassi fatale è rara.
Riferimento generale
1. Golden DBK, Wang J, Waserman S, et al. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;132(2):124-176. doi: 10.1016/j.anai.2023.09.015
Eziologia dell'anafilassi
L'anafilassi è tipicamente innescata da
Farmaci (p. es., beta-lattamici, insulina, streptochinasi, estratti allergenici)
Alimenti (p. es., noci, uova, frutti di mare)
Proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue)
Veleni di animali
Lattice
Arachidi, lattice, frutti di mare e altri allergeni possono essere trasportati dall'aria. Occasionalmente, l'esercizio fisico o l'esposizione al freddo possono provocare o contribuire a una reazione anafilattica.
Un'anamnesi positiva per atopia non aumenta il rischio di anafilassi ma aumenta il rischio di morte in caso di anafilassi.
Fisiopatologia dell'anafilassi
L'interazione Ag-IgE sui basofili e sulle mastcellule scatena il rilascio di istamina, leucotrieni e di altri mediatori che causano contrazione diffusa della muscolatura liscia (p. es., provocando broncocostrizione, vomito o diarrea) e vasodilatazione con fuoriuscita di plasma (p. es., provocando orticaria o angioedema).
Reazioni anafilattoidi
Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall'anafilassi ma non coinvolgono le IgE e non richiedono una precedente sensibilizzazione. Esse avvengono mediante stimolazione diretta delle mastcellule o tramite immunocomplessi che attivano il complemento.
I fattori scatenanti più comuni di reazioni anafilattoidi sono
Mezzi di contrasto iodati
Aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Oppiacei
Anticorpi monoclonali
Esercizio
Sintomatologia dell'anafilassi
I sintomi di anafilassi tipicamente iniziano entro 15 minuti dall'esposizione e coinvolgono generalmente la cute, le vie aeree superiori o inferiori, l'apparato cardiocircolatorio e/o il tratto gastrointestinale. È possibile l'interessamento di una o più aree e la sintomatologia non necessariamente progredisce dal moderato (p. es., orticaria) al grave (p. es., ostruzione delle vie aeree, shock refrattario), anche se ogni paziente manifesta abitualmente la stessa reazione a una nuova esposizione.
I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono flushing, prurito, orticaria, starnuti, rinorrea, nausea, crampi addominali, diarrea, un senso di soffocamento o dispnea, palpitazioni, e vertigini.
I segni di anafilassi comprendono ipotensione, tachicardia, orticaria, angioedema, respiro sibilante, stridore, cianosi e sincope. Lo shock si può sviluppare in pochi minuti e i pazienti possono avere convulsioni, non rispondere agli stimoli e morire. Il collasso cardiovascolare si può verificare in assenza di sintomi respiratori o di altri sintomi.
Le reazioni tardive possono verificarsi 4-8 h dopo l'esposizione o anche successivamente. Sintomi e segni sono in genere meno gravi di quelli precoci e possono limitarsi all'orticaria; tuttavia, possono anche essere più gravi o fatali. Pertanto, i pazienti che hanno una reazione anafilattica devono essere tenuti in terapia intensiva per diverse ore dopo la reazione iniziale.
Diagnosi dell'anafilassi
Anamnesi ed esame obiettivo
Talvolta misurazione dei livelli sierici di triptasi
La diagnosi di anafilassi è clinica. Si deve sospettare l'anafilassi se una qualsiasi delle seguenti condizioni si verifica improvvisamente senza spiegazione:
Shock
Sintomi respiratori (p. es., dispnea, stridore, respiro sibilante)
Due o più altre manifestazioni di possibile anafilassi (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali)
Il rischio di una rapida progressione verso lo shock non lascia il tempo per il test, anche se casi lievi equivoci possono essere confermati misurando i livelli sierici di triptasi (preferibilmente entro 2 h dalla reazione). Durante l'anafilassi, questi livelli sono elevati, e misurarli può aiutare a confermare la diagnosi se non è chiara o se i sintomi si ripresentano (p. es., dopo il trattamento con farmaci EV).
La causa è in genere facilmente riconoscibile in base all'anamnesi. Se gli operatori sanitari hanno sintomi anafilattici inspiegabili, va presa in considerazione l'allergia al lattice.
Consigli ed errori da evitare
|
Trattamento dell'anafilassi
Adrenalina somministrata immediatamente
A volte intubazione
Liquidi EV e talvolta vasopressori per l'ipotensione persistente
Antistaminici
Beta-agonisti per via inalatoria in caso di broncocostrizione
Le reazioni anafilattoidi sono trattate in modo simile alle reazioni anafilattiche.
Adrenalina
L'adrenalina è la base del trattamento per l'anafilassi; può aiutare ad alleviare tutta la sintomatologia e deve essere somministrata immediatamente.
L'adrenalina può essere somministrata sottocute o IM (la dose usuale varia da 0,3 a 0,5 mL di una soluzione 1:1000 [0,1%] negli adulti o 0,01 mL/kg nei bambini, ripetuta ogni 5-15 min). L'assorbimento massimo si verifica quando l'adrenalina viene somministrata IM nella parte antero-laterale (medio-esterna) della coscia.
La gestione dell'arresto cardiaco è secondo i protocolli standard. Ai pazienti con ipotensione o grave ostruzione delle vie aeree può essere somministrata adrenalina per via EV o intraossea. È preferibile un gocciolamento continuo con una pompa per infusione, ma se il ritardo nella preparazione del gocciolamento e della pompa è inaccettabile, l'adrenalina può essere somministrata come singola dose lenta di bolo EV di 0,05-0,1 mg (soluzione a 0,5-1 mL di 0,1 mg/mL [1:10 000] in 1-2 minuti). Per un gocciolamento continuo, 1 mg di adrenalina viene miscelato in 250 mL di soluzione glucosata (destrosio) al 5% in soluzione fisiologica al 5% o in soluzione fisiologica allo 0,9% per una concentrazione di 4 mcg/mL e viene iniziata a 0,1 mcg/kg/min e titolata fino a 0,05 mcg/kg/min ogni 2 o 3 minuti secondo necessità in base alla pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca e all'ossigenazione. Se il peso del paziente non può essere stimato con precisione, la dose iniziale raccomandata per gli adulti è di 1-2 mcg/min, aumentata di 2 a 4 mcg/min ogni 2 o 3 minuti. Se si desidera un bolo iniziale ma l'accesso EV è ritardato, si può invece somministrare 0,2-0,25 mg di adrenalina attraverso un tubo endotracheale (da 2 a 2,5 mL di una soluzione di 0,1 mg/mL diluita a 5-10 mL con acqua sterile o soluzione fisiologica); in alternativa, può essere somministrata una seconda dose IM di adrenalina.
La terapia con beta-bloccanti ha dimostrato di essere un fattore di rischio per l'anafilassi. Sulla base del meccanismo d'azione dell'adrenalina, la sua efficacia può essere ridotta quando viene utilizzata per il trattamento dell'anafilassi se un paziente sta assumendo un beta-bloccante. Nonostante ciò, poiché l'adrenalina è la terapia più efficace dell'anafilassi, deve essere utilizzata indipendentemente dalla terapia beta-bloccante. Sebbene alcuni studi non supportino la ridotta efficacia dell'adrenalina, è comunque altamente raccomandato evitare i beta-bloccanti in situazioni che sono ad alto rischio di anafilassi, come l'immunoterapia allergica o la somministrazione di omalizumab (1, 2, 3). Il glucagone da 1 a 5 mg EV in 5 minuti (20-30 mcg/kg nei bambini) seguito da un'infusione di 5-15 mcg/min è stato raccomandato per i pazienti che assumono beta-bloccanti orali. La rapida somministrazione di glucagone può causare vomito.
Altri trattamenti
In caso di stridore e respiro sibilante, resistenti all'adrenalina si deve somministrare ossigeno e procedere all'intubazione. L'intubazione precoce è raccomandata perché l'attesa di una risposta all'adrenalina può far progredire l'edema delle vie aeree superiori in maniera tale da impedire l'intubazione endotracheale e da richiedere la cricotirotomia.
L'ipotensione si risolve spesso dopo la somministrazione dell'adrenalina. Solitamente l'ipotensione persistente può essere trattata con liquidi isotonici EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%). L'ipotensione refrattaria ai liquidi e all'adrenalina EV può richiedere sostanze vasoattive (p. es., dopamina).
Gli antistaminici, sia anti-H1 (p. es., difenidramina) che anti-H2 (p. es., cimetidina), vanno somministrati ogni 6 h fino alla risoluzione dei sintomi.
I beta-agonisti per via inalatoria sono utili per gestire la broncocostrizione che persiste dopo il trattamento con adrenalina.
I corticosteroidi non hanno un'utilità dimostrata ma possono aiutare a prevenire una reazione di fase tardiva.
Riferimenti relativi al trattamento
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Prevenzione dell'anafilassi
La prevenzione primaria dell'anafilassi consiste nell'evitare i fattori scatenanti conosciuti. La desensibilizzazione viene utilizzata per allergeni scatenanti che non possono essere evitati in modo efficace (p. es., punture d'insetto).
I soggetti con precedenti reazioni anafilattoidi ai mezzi di contrasto radiopachi devono evitare una nuova esposizione. Quando l'esposizione è assolutamente necessaria, ai pazienti vengono somministrate 3 dosi di prednisone da 50 mg per via orale ogni 6 h, iniziando 18 h prima della procedura e difenidramina 50 mg per via orale 1 h prima della procedura; tuttavia, un'evidenza a sostegno dell'efficacia di questo approccio è limitata.
L'omalizumab può essere utilizzato per la prevenzione delle reazioni allergiche di tipo 1 (compresa l'anafilassi) che possono verificarsi con l'esposizione accidentale a 1 o più alimenti in pazienti di età ≥ 1 anno con allergia alimentare IgE-mediata.
I pazienti con reazioni anafilattiche a punture di insetti, cibi o altre sostanze note devono indossare un braccialetto che lo segnali e portare con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione (contenente 0,3 mg per gli adulti e 0,15 mg per i bambini) ed antistaminici orali per un'autosomministrazione immediata dopo l'esposizione. Se si verifica una reazione grave, ai pazienti si deve consigliare di utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e di recarsi al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.
Punti chiave
Cause comuni che scatenano l'anafilassi comprendono farmaci (p. es., gli antibiotici beta-lattamici, estratti allergenici), alimenti (p. es., noci, frutti di mare), proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue), veleni animali e lattice.
Le reazioni non IgE-mediate che hanno manifestazioni simili all'anafilassi (reazioni anafilattoidi) possono essere scatenate da un mezzo di contrasto RX iodato, aspirina, altri FANS, oppiacei, anticorpi monoclonali e attività fisica.
Considerare la possibile anafilassi se i pazienti hanno ipotensione inspiegabile, sintomi respiratori, o ≥ 2 manifestazioni anafilattiche (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali).
Somministrare immediatamente adrenalina perché i sintomi anafilattici possono progredire rapidamente verso l'ostruzione delle vie aeree o lo shock; l'adrenalina può contribuire ad alleviare tutti i sintomi.
Istruire i pazienti affinché indossino sempre un braccialetto di allerta e portino con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione per un immediato auto-trattamento dopo l'esposizione.
