La malattia renale ateroembolica consiste nell'occlusione delle arteriole renali da parte di emboli aterosclerotici, cosa che porta a una progressiva compromissione renale. Deriva dalla rottura di placche ateromasiche. I sintomi sono quelli dell'insufficienza renale; può essere presente la sintomatologia dell'arteriopatia embolica diffusa. La diagnosi si basa sulla biopsia renale. La prognosi a lungo termine è generalmente infausta. Il trattamento mira a prevenire ulteriori embolizzazioni.
Risorse sull’argomento
In genere, la rottura della placca ateromatosa consegue alla manipolazione dell'aorta o di altre grandi arterie durante chirurgia vascolare, angioplastica o arteriografia. La rottura spontanea della placca è rara e il più delle volte si verifica in pazienti che hanno una diffusa aterosclerosi erosiva o che sono in trattamento con anticoagulanti o fibrinolitici.
Gli ateroemboli tendono a provocare un'occlusione incompleta con atrofia ischemica secondaria piuttosto che infarto renale. Una reazione immunitaria da corpo estraneo spesso segue l'embolizzazione, portando a un deterioramento continuo della funzionalità renale in 3-8 settimane. Il danno renale acuto può anche derivare da episodi massicci o ricorrenti di embolizzazione.
Sintomatologia della malattia renale ateroembolica
I sintomi sono solitamente quelli di un danno renale acuto o cronico con uremia (vedi Danno renale acuto: sintomi). Il dolore addominale, la nausea e il vomito possono dipendere dalla concomitante compromissione della microcircolazione arteriosa degli organi addominali (p. es., pancreas, tratto gastrointestinale). La cecità improvvisa e la formazione di placche retiniche giallo-brillante (placche di Hollenhorst) possono dipendere da embolie nelle arteriole retiniche.
Sono talvolta presenti segni di un'embolizzazione periferica diffusa (p. es., livedo reticularis, noduli muscolari dolenti, gangrena franca, spesso definita come "trash syndrome" a causa di detriti cellulari e acellulari nel flusso sanguigno.
Diagnosi della malattia renale ateroembolica
Sospetto clinico
A volte biopsia renale
Localizzazione della fonte di emboli
La diagnosi è suggerita da un peggioramento della funzionalità renale in un paziente che è stato sottoposto a recente manipolazione dell'aorta, in particolare se vi sono segni di ateroemboli. La diagnosi differenziale include la nefropatia indotta da mezzo di contrasto e la nefropatia indotta da farmaci.
Se il sospetto di ateroembolia rimane alto, viene eseguita una biopsia renale percutanea; identifica una causa in circa il 75% dei casi (1). La diagnosi è importante perché ci possono essere cause curabili di emboli in assenza di ostruzione vascolare. I cristalli di colesterolo presenti all'interno dell'embolo si dissolvono durante la fissazione dei tessuti, lasciando le patognomoniche aree biconcave, a forma di ago, nel vaso ostruito. La biopsia cutanea, muscolare o del tratto gastrointestinale a volte può fornire le stesse informazioni e contribuire indirettamente a stabilire la diagnosi.
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
Gli esami di laboratorio ematici e urinari possono confermare la diagnosi di danno renale acuto o di malattia renale cronica, ma non ne stabiliscono la causa. L'esame delle urine mostra tipicamente microematuria e proteinuria di lieve entità; tuttavia, la proteinuria è solo a volte nel range nefrosico (> 3 g/die). Possono essere presenti eosinofilia, eosinofiluria e ipocomplementemia transitoria.
In caso di recidiva di emboli sistemici o renali di cui non sia chiara l'origine, viene eseguita l'ecocardiografia transesofagea per rilevare lesioni ateromatose dell'aorta ascendente e toracica e fonti cardiache degli emboli; la TC spirale doppia può contribuire a caratterizzare l'aorta ascendente e l'arco aortico.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Trattamento della malattia renale ateroembolica
Trattamento della fonte embolica quando possibile
Misure di supporto
Modifica dei fattori di rischio
Talvolta la fonte di emboli può essere trattata (p. es., anticoagulante per pazienti con emboli di origine cardiaca e fibrillazione atriale e nei pazienti in cui un coagulo diventa una fonte di nuovi emboli). Tuttavia attualmente nessun trattamento diretto dell'embolo renale è efficace. Corticosteroidi, farmaci antiaggreganti, vasodilatatori e plasmaferesi (scambi plasmatici) non sono di alcun aiuto. Non vi è alcun vantaggio dimostrato nell'uso degli anticoagulanti, e, secondo la maggior parte degli esperti, potrebbe aumentare effettivamente il fenomeno ateroembolico.
Il trattamento delle alterazioni renali comprende il controllo dell'ipertensione e la gestione dell'equilibrio idroelettrolitico; a volte è necessaria la dialisi. La modifica dei fattori di rischio per l'aterosclerosi può rallentare la sua progressione e indurne la regressione. Le strategie di intervento comprendono la gestione dell'ipertensione, dell'iperlipidemia e del diabete; la sospensione dell'abitudine tabagica; e incoraggiamento ad attività fisica aerobica e dieta equilibrata (Aterosclerosi: trattamento). Le statine sono generalmente offerte per stabilizzare le placche esistenti e limitare un'ulteriore malattia aterosclerotica.
Prognosi della malattia renale ateroembolica
I pazienti con ateroemboli renali hanno una prognosi infausta in termini di funzionalità renale, con circa un terzo fino alla metà che necessita di dialisi. Con un trattamento aggressivo, tuttavia, la sopravvivenza a 1 anno può essere alta quanto circa l'85% (1).
Riferimento relativo alla prognosi
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Punti chiave
In genere l'ateroembolismo renale consegue alla manipolazione dell'aorta durante la chirurgia vascolare, l'angioplastica o l'arteriografia, e raramente dall'embolizzazione aterosclerotica spontanea.
Sospettare la diagnosi se la funzione renale si deteriora a seguito di una manipolazione dell'aorta o di un'altra grande arteria.
Confermare la diagnosi basata sui reperti clinici e occasionalmente con la biopsia renale percutanea.
Terapia di supporto con correzione dei fattori di rischio modificabili e, quando possibile, con trattamento della zona di origine degli emboli; tuttavia, la prognosi complessiva rimane sfavorevole.
