La nefrosclerosi arteriolare ipertensiva è caratterizzata da un progressivo deterioramento della funzione renale dovuto a un'ipertensione cronica scarsamente controllata. Possono essere presenti segni e sintomi della malattia renale cronica (p. es., anoressia, nausea, vomito, prurito, sonnolenza o confusione) secondari al danno d'organo da ipertensione. La diagnosi è principalmente clinica, supportata da ecografia e da esami di laboratorio di routine. Il trattamento consiste nello stretto controllo della pressione arteriosa.
La nefrosclerosi arteriolare ipertensiva si verifica quando l'ipertensione cronica danneggia i piccoli vasi, i glomeruli e il tessuto tubulointerstiziale. Come risultato ne consegue lo sviluppo di un'insufficienza renale progressiva.
La nefrosclerosi arteriolare ipertensiva progredisce verso l'insufficienza renale terminale soltanto in una piccola percentuale di pazienti. Tuttavia, poiché l'ipertensione cronica e la nefrosclerosi ipertensiva sono frequenti, la nefrosclerosi arteriolare ipertensiva è una delle diagnosi più diffuse tra i soggetti con insufficienza renale terminale. È spesso descritta come benigna per distinguerla dalla nefrosclerosi maligna arteriolare, che è sinonimo di emergenza ipertensiva.
I fattori di rischio comprendono
Età avanzata
Ipertensione scarsamente controllata da moderata a grave
Altri disturbi renali (p. es., nefropatia diabetica)
I soggetti di razza nera sono ad alto rischio; non è chiaro se il motivo risieda nello scarso controllo e trattamento dell'ipertensione in questi soggetti o se questi siano geneticamente più suscettibili al danno renale indotto dall'ipertensione.
Sintomatologia della nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva benigna
Possono svilupparsi segni e sintomi caratteristici della malattia renale cronica, come anoressia, nausea, vomito, prurito, sonnolenza o confusione, perdita di peso e alterazione del gusto. I segni di danno d'organo terminale correlati all'ipertensione possono essere presenti nei vasi degli occhi, della cute, del sistema nervoso centrale e degli arti.
Diagnosi della nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva
Anamnesi positiva per ipertensione
Esami del sangue che indicano insufficienza renale
Segni di danno d'organo secondari ad ipertensione
Nessuna causa di malattia renale cronica
L'ipotesi diagnostica si pone quando gli esami di routine del sangue indicano un deterioramento della funzione renale (p. es., aumento di creatinina e azotemia, iperfosfatemia) in un paziente iperteso. La diagnosi si basa in genere sull'anamnesi e sull'evidenza, all'esame obiettivo, del danno d'organo secondario all'ipertensione (p. es., alterazioni retiniche, ipertrofia ventricolare sinistra). L'ipertensione deve essere presente prima dell'esordio della proteinuria e dell'insufficienza renale, e non ci devono essere altre cause clinicamente sospette di insufficienza renale.
L'esame delle urine non deve suggerire altre cause di insufficienza renale (p. es., glomerulonefrite, emergenza ipertensiva). All'analisi delle urine, ci devono essere poche cellule o cilindri nel sedimento e l'escrezione proteica è solitamente < 1 g/die (occasionalmente è più alta e nel range nefrosico).
Imagine fornita da Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (vedi www.ajkd.org).
L'ecografia deve essere eseguita solo per escludere altre cause di insufficienza renale. Può evidenziare reni di ridotte dimensioni. La biopsia renale viene eseguita solo nel caso di diagnosi dubbia.
Trattamento nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva
Controllo della pressione arteriosa
Il trattamento prevede uno stretto controllo della pressione arteriosa. L'attuale raccomandazione di obiettivo di pressione arteriosa è di 120-130/< 80 mmHg per la maggior parte dei pazienti (1). La maggior parte degli esperti suggerisce l'utilizzo di inibitori dei recettori dell'angiotensina II o di un ACE-inibitore per i pazienti con proteinuria. I calcio-antagonisti e i diuretici tiazidici possono essere usati come farmaci di prima linea; la maggior parte dei pazienti richiede una terapia combinata per il controllo della pressione arteriosa. La perdita di peso, l'esercizio fisico e la restrizione idrica e salina contribuiscono al controllo della pressione arteriosa. La malattia renale cronica deve essere trattata.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
Prognosi della nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva
La prognosi dipende di solito dall'adeguato controllo della pressione arteriosa e dal grado di insufficienza renale. In genere, l'insufficienza renale progredisce lentamente; dopo 5-10 anni, soltanto 1-2% dei pazienti sviluppa una riduzione della funzione renale clinicamente significativa.
Punti chiave
L'ipertensione cronica può causare nefroangiosclerosi arteriolare, con conseguente malattia renale cronica e, più di rado, insufficienza renale terminale.
Sospettare la diagnosi se l'ipertensione cronica precede l'insorgenza dell'insufficienza renale.
Eseguire l'ecografia solo per escludere altre cause di insufficienza renale.
Trattare la maggior parte dei pazienti con un ACE-inibitore o con un inibitore del recettore dell'angiotensina II e possibilmente con altri farmaci, per controllare la pressione arteriosa.
