La resistenza all'argininavasopressina, precedentemente nota come diabete insipido nefrogeno, è un'incapacità di concentrare l'urina a causa della ridotta risposta del tubulo renale alla vasopressina, che porta all'escrezione di grandi quantità di urina diluita. Questa malattia può essere ereditata o verificarsi a seguito di patologie che compromettono la capacità di concentrazione renale. Segni e sintomi comprendono la poliuria e tutto il corredo sintomatologico legato alla disidratazione ed all'ipernatriemia. La diagnosi si basa sulla misurazione delle variazioni dell'osmolalità urinaria dopo privazione di acqua e somministrazione di vasopressina esogena. Il trattamento consiste in un adeguato apporto idrico, nell'uso di diuretici tiazidici, FANS e di una dieta iposodica-ipoproteica.
(Vedi anche Introduzione ad anomalie del trasporto renale e Deficit di arginina vasopressina.)
La resistenza all'argininavasopressina precedentemente nota come diabete insipido nefrogeno (1) è caratterizzata dall'incapacità di concentrare l'urina in risposta alla vasopressina. Il deficit di argininavasopressina (precedentemente noto come diabete insipido centrale) è caratterizzato dalla mancanza di vasopressina. Sia la resistenza all'argininavasopressina che il deficit di argininavasopressina possono essere completi o parziali.
Riferimento generale
1. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al: Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab 108(1):1-3, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgac547
Eziologia della resistenza all'argininavasopressina
La resistenza all'arginina vasopressina può essere
Ereditario
Acquisito
Resistenza all'arginina vasopressina ereditaria
La resistenza all'arginina vasopressina ereditaria più diffusa è caratterizzata da un tratto legato all'X con penetranza variabile nelle femmine eterozigote che interessa il gene del recettore 2 dell'argininavasopressina. Le femmine eterozigote possono non avere sintomi o un grado variabile di poliuria e polidipsia, o possono essere gravemente colpite come i maschi.
In rari casi, la resistenza all'arginina vasopressina ereditaria è causata da una mutazione autosomica recessiva o autosomica dominante che colpisce il gene aquaporin-2 e può colpire sia maschi che femmine.
Resistenza all'arginina vasopressina acquisita
La resistenza all'arginina vasopressina acquisita si può verificare quando malattie (molte delle quali sono malattie tubulointerstiziali) o farmaci distruggono i nefroni midollari o distali e riducono la capacità di concentrare l'urina, facendo sembrare il rene insensibile alla vasopressina. Queste patologie comprendono le seguenti:
Nefronoftisi e complesso della malattia cistica della midollare renale
Nefropatia da malattia drepanocitica
Rimozione di fibrosi periureterale ostruttiva
Sindrome di Bardet-Biedl
Alcuni tipi di cancro (p. es., mieloma, sarcoma)
Molti farmaci, in particolare il litio, ma anche altri (p. es., demeclociclina, amfotericina B, desametasone, dopamina, ifosfamida, ofloxacina, orlistat)
Probabilmente nefropatia ipokaliemica cronica
La resistenza all'arginina vasopressina acquisita può anche essere idiopatica. Una forma lieve di resistenza all'arginina vasopressina acquisita si può instaurare in pazienti anziani o debilitati o che hanno un'insufficienza renale acuta o cronica.
Inoltre, alcune sindromi cliniche possono assomigliare alla resistenza all'arginina vasopressina:
La placenta può secernere vasopressinasi nel corso della 2a metà della gravidanza (una sindrome chiamata diabete insipido gestazionale).
Dopo un intervento chirurgico sull'ipofisi, alcuni pazienti secernono un precursore inefficace dell'ormone antidiuretico piuttosto che la vasopressina.
Sintomatologia della resistenza all'argininavasopressina
Il segno fondamentale è la produzione di grandi quantità di urina diluita (da 3 a 20 L/die). I pazienti hanno tipicamente una buona risposta alla sete e il sodio sierico rimane quasi normale. Tuttavia, i pazienti che non hanno un buon accesso all'acqua o che non sono in grado di comunicare che hanno sete (p. es., neonati, anziani con demenza) sviluppano tipicamente un'ipernatriemia a causa dell'estrema disidratazione. L'ipernatriemia può causare sintomi neurologici, come eccitabilità neuromuscolare, confusione, convulsioni, o coma. La dilatazione ureterale è rara ma può verificarsi in casi gravi con elevati volumi di urina.
Diagnosi della resistenza all'argininavasopressina
Volume urinario delle 24 h e osmolalità
Elettroliti sierici
Test di deprivazione idrica
Una resistenza all'arginina vasopressina va sospettata in tutti i pazienti con poliuria. Nei neonati, la poliuria può essere notata da chi si prende cura del bambino; altrimenti la prima manifestazione può essere disidratazione.
Il test iniziale comprende la raccolta delle urine nelle 24 h (senza restrizione dei liquidi) per il volume e l'osmolalità, e gli elettroliti sierici.
I pazienti con resistenza all'arginina vasopressina eliminano > 50 mL/kg di urina/die (poliuria). Se l'osmolalità delle urine è < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; nota come diuresi acquosa), è probabile un deficit o una resistenza all'argininavasopressina. In caso di resistenza all'arginina vasopressina, l'osmolalità delle urine è in genere < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) nonostante i segni clinici di ipovolemia (normalmente, l'osmolalità delle urine è elevata nei pazienti con ipovolemia). Se l'osmolalità è > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), è probabile una diuresi da soluto. La glicosuria e altre cause di diuresi da soluto devono essere escluse.
Il sodio sierico è lievemente elevato (da 142 a 145 mEq/L, o da 142 a 145 mmol/L) nei pazienti con adeguato apporto idrico, ma può essere elevato drasticamente nei pazienti che non hanno un adeguato accesso all'acqua.
Test di deprivazione idrica
La diagnosi viene confermata con un test di privazione idrica, che valuta la capacità massima di concentrare le urine e la risposta alla vasopressina esogena.
Durante il test, il volume delle urine e l'osmolalità sono misurati ogni ora e l'osmolalità sierica viene misurata ogni 2 h. Dopo 3-6 h di privazione idrica, la massima osmolalità delle urine nei pazienti con resistenza all'arginina vasopressina è anormalmente bassa (< 300 mOsm/kg, o 300 mmol/L). La resistenza all'arginina vasopressina può essere distinta dal deficit di argininavasopressina (mancanza di vasopressina) somministrando vasopressina esogena (vasopressina acquosa 5 unità per via sottocutanea o desmopressina 10 mcg per via intranasale) e misurando l'osmolalità delle urine. Nei pazienti con deficit di argininavasopressina, l'osmolalità delle urine aumenta dal 50 al 100% nel corso delle 2 h dopo la somministrazione di vasopressina esogena (dal 15 al 45% nel deficit di argininavasopressina parziale). I pazienti con resistenza all'arginina vasopressina solitamente hanno solo un aumento minimo dell'osmolalità urinaria (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; fino al 45% nella forma di resistenza all'arginina vasopressina parziale).
Trattamento della resistenza all'argininavasopressina
Un adeguato apporto di acqua
Restrizione di sale e proteine nella dieta
Correzione della causa
A volte un diuretico tiazidico, un FANS o l'amiloride
Il trattamento consiste nell'assicurare il fabbisogno adeguato di acqua fornendo un basso contenuto di sale e di proteine nella dieta; e correggendo la causa o interrompendo qualsiasi possibile nefrotossina. Conseguenze gravi sono rare se i pazienti possono bere a volontà.
Se i sintomi persistono nonostante queste misure, possono essere somministrati farmaci per ridurre la produzione di urina. I diuretici tiazidici (p. es., idroclorotiazide 25 mg per via orale 1 o 2 volte/die) possono paradossalmente ridurre la diuresi diminuendo il rilascio di acqua nelle sedi vasopressina-sensibili dei tubuli collettori. I FANS (p. es., l'indometacina) o l'amiloride possono aiutare.
Prognosi della resistenza all'argininavasopressina
I neonati con resistenza all'arginina vasopressina possono sviluppare un danno cerebrale con ritardo mentale permanente se il trattamento non viene iniziato precocemente. Perfino con il trattamento, l'accrescimento fisico è spesso ritardato nei bambini affetti, presumibilmente a causa della frequente disidratazione. Tutte le complicazioni della resistenza all'arginina vasopressina eccezion fatta per la dilatazione ureterale sono prevenibili con adeguato apporto idrico.
Punti chiave
I pazienti con resistenza all'arginina vasopressina sono incapaci di concentrare le urine a causa di un'alterata risposta tubulo renale alla vasopressina.
Tipicamente questi presentano grandi quantità di urina diluita, sono normalmente assetati e hanno livelli sierici di sodio ai limiti della norma.
Ridurre il rischio di prevenibili sequele neurologiche tenendo in considerazione la resistenza all'arginina vasopressinao ereditaria nei bambini con poliuria o con familiari affetti.
Misurare il volume urinario delle 24 h e l'osmolalità e gli elettroliti sierici.
Confermare la diagnosi con un test di privazione idrica.
Garantire un'adeguata assunzione di acqua, limitare il sale e proteine nella dieta, e utilizzare un diuretico tiazidico o amiloride se necessario.
