Il dolore alla regione coccigea ha numerose cause. Molte di queste cause coinvolgono disturbi delle strutture anatomiche vicino al coccige piuttosto che il coccige stesso.
L'esatta incidenza del dolore alla zona coccigea è sconosciuta, ma è molto meno frequente del dolore lombare.
Eziologia del dolore della zona del coccige
Il dolore alla regione coccigea può originare da disturbi legati a
Il coccige stesso
Strutture anatomiche vicine
Le patologie del coccige che causano la coccigodinia (dolore al coccige) sono più comunemente
Patologie muscoloscheletriche traumatiche o non traumatiche: ipermobilità, speroni ossei, lussazioni, fratture e altre lesioni, e artrosi
I tumori del coccige sono cause più rare di dolore coccigeo. I tumori possono essere primitivi (ossia, originati dal coccige) o secondari. I tumori primitivi del coccige comprendono il cordoma, che è spesso fatale. I tumori secondari del coccige possono derivare da invasione diretta da strutture adiacenti (p. es., da cancro del retto) o essere metastatici da tumori maligni in altre parti del corpo.
I disturbi delle strutture anatomiche vicine che causano dolore nella zona coccigea comprendono
Ragadi anali
Morbo di Crohn
Emorroidi
Borsite ischiatica
La sindrome del muscolo elevatore dell'ano (spasmo dei muscoli elevatori dell'ano).
Ascesso perianale o perirettale
Cisti perineuriche del sacro (cisti di Tarlov)
Cisti pilonidale
Dolore muscolare del piriforme
Dolore del nervo pudendo
Tumori retrorettali (ossia, tumori situati nello spazio posteriore al retto e anteriori al sacro/coccige, come l'amartoma retrorettale)
Dolore articolare sacro-iliaco
I tumori colorettali si manifestano raramente con dolore alla zona coccigea a meno che non abbiano invaso le strutture ossee vicine.
Fisiopatologia del dolore della regione coccigea
Il coccige è composto da 3-5 corpi vertebrali coccigei, all'estremità più inferiore della colonna vertebrale. Il coccige si trova sulla linea mediana, appena al di sotto del sacro, posteriormente al retto, e a 2 dita superiormente/posteriormente all'ano.
Il dolore causato da un disturbo in un sito anatomico può essere originato in regioni adiacenti. Inoltre, i sintomi in una regione possono causare o esacerbare i sintomi in un'altra. Per esempio, il dolore al coccige può causare spasmo/contrattura muscolare reattiva in tutti i muscoli del pavimento pelvico, con conseguente dolore miofasciale del pavimento pelvico. Viceversa, dolore, spasmo e senso di costrizione all'interno dei muscoli del pavimento pelvico che si inseriscono sul coccige possono causare dolore coccigeo.
Una complicanza comune della coccigodinia non trattata è che i pazienti sviluppino una sindrome da dolore cronico.
Valutazione del dolore della regione coccigea
La valutazione del dolore alla zona coccigea è impegnativa perché le sue cause possono coinvolgere uno dei diversi sistemi di organi che sono tipicamente trattati da diversi specialisti medici (p. es., ortopedici, gastroenterologi, ginecologi). Rivolgersi allo specialista sbagliato può ritardare la diagnosi.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve identificare l'insorgenza (traumatica o non traumatica) e la durata del dolore e se i sintomi sono cambiati nel tempo. La localizzazione specifica dei sintomi deve essere determinata nel modo più accurato possibile. Poiché molti pazienti hanno una scarsa consapevolezza corporea della loro regione coccigea e hanno difficoltà a identificare la sede specifica del dolore, può essere utile chiedere al paziente di indicare con un solo dito la sede specifica del dolore peggiore.
Chiedere al paziente informazioni su fattori che possono esacerbare o alleviare il dolore, in particolare la posizione seduta, il movimento e la defecazione.
Altri sintomi da notare comprendono calore, tumefazione e pus/secrezione nella zona.
Ai pazienti viene chiesto se hanno notato sangue nel water o sulla carta igienica dopo essersi puliti. Può anche essere utile ottenere un'anamnesi sessuale per indagare su recenti attività ano-ricettive.
Si devono ricercare sintomi neurologici a livello del perineo o degli arti inferiori, compresi intorpidimento, debolezza, parestesie e difficoltà a controllare la vescica o l'intestino.
La revisione dei sistemi può aiutare il medico a valutare quali apparati sono più probabilmente coinvolti. Si deve prestare particolare attenzione ai sintomi legati alla pelle, al sistema muscolo-scheletrico, al colon-retto e ai sistemi ginecologici.
L'anamnesi patologica remota si concentra sulla presenza di eventuali precedenti condizioni di dolore muscoloscheletrico pelvico, cisti pilonidali, disturbi anorettali, infezioni sessualmente trasmissibili o neoplasie (in particolare eventuali neoplasie pelviche).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo della regione coccigea inizia con l'ispezione e la palpazione leggera della cute per eventuali protuberanze/masse, arrossamenti, calore, tragitti fistolosi o secrezioni.
Si esegue una palpazione attenta, sistematica, più profonda per identificare l'area specifica di dolorabilità e distinguere il dolore proveniente dal coccige stesso, rispetto a quello delle strutture vicine. Pertanto, la palpazione comprende le aree sopra i muscoli paracoccigeali, quelli piriformi, le faccette articolari lombosacrali, le articolazioni sacroiliache, le tuberosità ischiatiche e la regione anale. Per molte di queste sedi, si possono eseguire ulteriori manovre provocative, a seconda del sospetto clinico.
Nei casi in cui la palpazione coccigea non rivela dolorabilità che riproduce i sintomi del paziente, può essere appropriato un ulteriore esame obiettivo interno. Per esempio, l'esplorazione rettale deve essere eseguita per rilevare emorroidi trombizzate o sanguinanti, dolorabilità con o senza massa e presenza di sangue. Si deve notare il tono rettale. Il coccige può essere palpato durante l'esplorazione rettale.
Si esegue l'esame neurologico del perineo (in particolare la sensibilità e il riflesso anale) e degli arti inferiori (compresa la funzione motoria, sensoriale e riflessa).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Segni e sintomi neurologici
Sintomi sistemici, come perdita di peso inspiegabile, affaticamento, febbre e linfoadenopatia
Dolore costante, cronico, atraumatico
Drenaggio purulento
Massa rettale
Sanguinamento o dolore rettale al momento della defecazione
Interpretazione dei reperti
La palpazione diretta, esterna, focale del coccige è spesso la parte più importante e rivelatrice dell'esame obiettivo. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con un disturbo del coccige, questa palpazione riprodurrà il dolore che hanno sperimentato da seduti. Se la palpazione esterna del coccige non riesce a riprodurre tale dolorabilità, allora l'esame interno e la ricerca di spiegazioni alternative per il dolore del paziente diventano ancora più importanti.
Il dolore e la dolorabilità dovuta a un disturbo del coccige sono tipicamente localizzati sulla linea mediana, a circa 2 dita posteriormente/superiormente all'ano. Un dolore laterale ad un lato o all'altro suggerisce una patologia non coccigea. Il dolore che peggiora in posizione seduta suggerisce una malattia del coccige (se il dolore è sulla linea mediana) o una borsite ischiatica (se il dolore è a livello della natica destra o sinistra). Il dolore coccigeo peggiora in particolare quando si è seduti e reclinati parzialmente all'indietro. Il dolore che inizialmente peggiora durante il passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta suggerisce una probabile ipermobilità del coccige. Un dolore che peggiora durante la defecazione suggerisce una ragade anale o una proctite, anche se questo sintomo è talvolta dovuto alla patologia del coccige.
Un gonfiore esterno dolente suggerisce un ascesso perianale o una cisti pilonidale. Un gonfiore dolente all'esame rettale suggerisce un ascesso perirettale. Un gonfiore o una massa non dolente all'esame rettale suggeriscono un tumore.
Il drenaggio purulento suggerisce una cisti pilonidale, un ascesso perianale o una fistola (p. es., da malattia di Crohn).
La presenza di sangue solo sulla carta igienica dopo le defecazioni è tipica delle emorroidi. La presenza di sangue nel water può derivare da emorroidi o da sanguinamento gastrointestinale, o da altre malattie anorettali quali colite ulcerosa o cancro colorettale. La presenza di sangue nelle feci suggerisce una fonte di sanguinamento sopra l'ano.
I pazienti con disturbi focali del coccige tipicamente non presentano deficit neurologici all'esame obiettivo. Pertanto, la presenza di sintomi neurologici o i risultati dell'esame obiettivo suggeriscono fonti non coccigee, come la sindrome della cauda equina, la radicolopatia lombosacrale o l'irritazione del nervo sciatico a livello del muscolo piriforme.
Esami
Gli esami vengono effettuati in base alle diagnosi sospettate.
Se i risultati sono localizzati al coccige, non sono necessari studi di imaging, in particolare per il dolore acuto di durata inferiore a 2 settimane successivo a un trauma minore. Tuttavia, se i sintomi persistono oltre le 2 settimane, o se vi è un trauma più sostanziale, devono essere eseguite delle radiografie. Le proiezioni laterali con collimazione (focalizzando verso il basso fino all'area di interesse, diminuendo l'esposizione alle radiazioni del paziente e migliorando la qualità dell'immagine) sono da preferire sia in posizione seduta che eretta, per valutare movimenti eccessivi/anomali (instabilità dinamica) da seduti (1).
I pazienti con sintomi persistenti che non hanno una causa ovvia all'anamnesi e all'esame obiettivo possono trarre beneficio dalla risonanza magnetica (RM) pelvica, che può valutare sia le ossa che i tessuti molli, consentendo quindi lo screening per neoplasie e masse. La tomografia computerizzata (TC) è un'alternativa, ma la RM fornisce una migliore definizione delle strutture dei tessuti molli e non espone il paziente a radiazioni ionizzanti.
Masse anorettali, ulcere e/o sanguinamento possono essere valutate mediante colonscopia, sigmoidoscopia o proctoscopia.
Gli esami del sangue non sono generalmente utili a meno che non vi sia il sospetto di un'infezione sottostante, nel qual caso i test possono comprendere un emocromo completo, il tasso di sedimentazione eritrocitaria, la proteina C-reattiva e test diagnostici per le infezioni a trasmissione sessuale. Un'analisi delle urine non è in genere necessaria per il dolore pelvico posteriore, ma è utile per i sintomi nella regione anteriore (vescica).
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Trattamento del dolore della regione coccigea
Trattamento della causa
Il trattamento è diretto alla patologia causale (1).
Il trattamento dei disturbi del coccige spesso inizia con analgesici orali e l'uso di cuscini per alleviare la pressione coccigea in posizione seduta. Un ulteriore trattamento può comprendere iniezioni di anestetici locali e corticosteroidi, e in rari casi amputazione chirurgica del coccige (coccigectomia).
Le sindromi da dolore muscolo-scheletrico pelvico (come il dolore articolare sacroiliaco, il dolore miofasciale piriforme, il dolore al pavimento pelvico, la borsite ischiatica) spesso rispondono bene a una combinazione di fisioterapia e iniezioni di anestetici locali e corticosteroidi.
Potrebbe essere necessaria una consulenza e un trattamento specialistico con un chirurgo colorettale, un gastroenterologo o un ginecologo, a seconda del sistema organico coinvolto. Un tempestivo iter diagnostico e conseguente trattamento sono necessari per evitare la complicanza di una sindrome da dolore cronico.
Riferimento relativo al trattamento
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Punti chiave
I pazienti spesso hanno difficoltà a localizzare il dolore nell'area coccigea, che può essere causato da disturbi di molti sistemi di organi diversi.
La sintomatologia dei disturbi del coccige coinvolge tipicamente la linea mediana.
Le manifestazioni lateralizzate hanno maggiori probabilità di rappresentare disturbi extra-coccigei e gli esami devono essere guidati da specifici riscontri.
La valutazione e il trattamento possono richiedere la collaborazione tra specialisti di medicina muscolo-scheletrica, gestione del dolore, delle patologie del colon-retto e della fisioterapia del pavimento pelvico.
Una complicanza comune del dolore alla zona coccigea è una sindrome da dolore cronico, che può essere evitata con una valutazione e un trattamento tempestivi.
