Come eseguire un blocco del nervo infraorbitario, intraorale

• Lacerazione o altre lesioni da trattare chirurgicamente alla regione mediana del volto

Un blocco nervoso viene utilizzato al posto dell'infiltrazione anestetica locale quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita (p. es., riparazione della pelle), poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.

Controindicazioni assolute

• Allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (di solito può scegliere diversi anestetici)

• Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento.

• Gravidanza: sebbene molte linee guida affermino che i pazienti possono essere trattati in sicurezza per tutta la durata della gravidanza, il trattamento veramente elettivo deve idealmente essere rimandato durante il primo trimestre per prevenire potenziali danni al bambino in via di sviluppo (1).

*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Ogni eventuale inversione della terapia anticoagulante deve essere discussa prima con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Reazione allergica all'anestetico

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache)

• Iniezione intravascolare di anestetico/adrenalina

• Ematoma

• Neuropatia

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

• Puntura errata del plesso venoso infraorbitario o del globo oculare a causa di un eccessivo inserimento dell'ago.

• Mancata anestesia

• Rottura dell'ago (rara)

La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.

• Poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella

• Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale

• Guanti non sterili

• Maschera e occhiali di sicurezza o una visiera

• Tamponi di garza

• Applicatori con punta in cotone

• Specchio odontoiatrico o abbassalingua

• Aspirazione

Attrezzatura per l'anestesia locale

• Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)

• Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con o senza adrenalina† 1:100 000 o, per un'anestesia di durata maggiore, bupivacaina 0,5% con o senza adrenalina† 1:200 000

• Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo (mozzo)

• Ago da 25 o 27 gauge: lungo 3 cm per i blocchi nervosi

* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.

† Dose massima di anestetici locali negli adulti: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg con dose massima totale di 300 mg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg con dose massima totale di 500 mg; bupivacaina senza adrenalina, 2 mg/kg con dose massima totale di 175 mg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico; questo è utile nei tessuti ben vascolarizzati come la mucosa orale. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente adrenalina 1:100 000); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.

• Può essere utilizzato un approccio intraorale o extraorale al forame infraorbitario. L'approccio intraorale, qui discusso e preferito, causa meno dolore e può fornire una più lunga durata dell'anestesia.

• Il blocco del nervo può essere inefficace se l'anestetico non è posizionato sufficientemente vicino al nervo.

• Utilizzare un ago nuovo ad ogni tentativo (l'ago precedente potrebbe essersi bloccato con tessuto o sangue, che potrebbe nascondere un'iniezione intravascolare involontaria di anestetico).

• Considerare la sedazione o un metodo alternativo di anestesia per i pazienti che non sono in grado di collaborare con la procedura.

• Interrompere la procedura di blocco nervoso e utilizzare un metodo diverso di anestesia se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante.

• Il nervo infraorbitario è la terminazione del nervo mascellare, che è il 2o ramo del nervo trigemino.

• Il nervo infraorbitario fuoriesce dal forame infraorbitario, localizzato immediatamente al di sotto del bordo inferiore della cresta infraorbitaria, e, attraverso diversi rami, innerva il volto ipsilaterale, la palpebra inferiore, il lato del naso e il labbro superiore.

• Il forame infraorbitario si trova direttamente sotto la pupilla quando il paziente guarda dritto davanti a sé ed è di solito palpabile.

• Posizionare il paziente inclinato, con l'occipite appoggiato e con il collo esteso di 30 gradi, in modo che il sito di iniezione (la mucosa orale superiore) sia accessibile.

• Indossare guanti non sterili, una maschera e occhiali di sicurezza o una visiera.

• Palpare esternamente la cresta infraorbitaria, per identificare il forame infraorbitario.

• Posizionare e mantenere il dito medio sopra il forame infraorbitario.

• Afferrare e retrarre lateralmente il labbro superiore usando il dito indice ed il pollice.

• Utilizzare una garza per asciugare accuratamente la mucosa orale adiacente al 2o dente premolare mascellare.

• Applicare l'anestetico topico con applicatori a punta di cotone e attendere 2-3 minuti affinché l'anestesia faccia effetto.

Iniettare l'anestetico locale

• Istruire il paziente ad aprire leggermente la bocca e a rilassare i muscoli della mascella e delle labbra.

• Ritrarre lateralmente il labbro superiore per delineare la mucosa orale.

• Inserire l'ago nella mucosa orale sopra il 2o dente premolare superiore, e far avanzare l'ago parallelamente all'asse longitudinale del dente verso il forame infraorbitario.

• Mantenere un angolo di inserimento poco profondo e far avanzare in direzione craniale l'ago fino a quando il dito medio può palpare la punta dell'ago sotto la cute in prossimità del forame (solitamente a una profondità di inserimento di circa 2,5 cm).

  Un angolo di inserimento più marcato colpirà l'osso prima di raggiungere il forame.

  Un angolo di inserimento troppo superficiale rischierà di inserirsi troppo lontano ed entrare nell'orbita.

• Aspirare, per escludere l'iniezione intravascolare.

  Se l'aspirazione rivela un'iniezione intravascolare, estrarre l'ago di 2-3 mm, e quindi aspirare nuovamente prima dell'iniezione.

• Iniettare lentamente circa 2-3 mL di anestetico in prossimità del forame infraorbitario, ma non nel forame.

• Massaggiare l'area esternamente per circa 10 secondi per accelerare l'inizio degli effetti dell'anestesia.

Come eseguire un blocco del ne...

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• Far riposare il paziente, con la bocca rilassata, in attesa dell'inizio dell'anestesia (da 5 a 10 minuti).

• Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago prima dell'inserimento, non inserire l'ago per tutta la sua profondità (ossia, fino al raccordo [mozzo]), ed istruire il paziente a rimanere immobile, con la bocca spalancata, e a resistere all'impulso di afferrare la mano dell'operatore.

• Le tecniche di distrazione (p. es., parlare con il paziente o dare al paziente la possibilità di poter tenere per mano qualcuno) possono aiutare a ridurre l'ansia del paziente.

• Iniettare lentamente la soluzione di anestetico locale (da 30 a 60 secondi) per ridurre il dolore dell'iniezione.