Come eseguire un blocco del nervo mentoniero

• Lacerazione del labbro inferiore o del mento, o della mucosa intraorale

• Asportazione chirurgica di lesioni cutanee o labiali

Un blocco nervoso viene utilizzato al posto dell'infiltrazione anestetica locale quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita (p. es., riparazione della pelle o delle labbra), poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.

Controindicazioni assolute

• Allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (di solito può scegliere diversi anestetici)

• Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento.

• Gravidanza: quando possibile evitare il trattamento nel 1o primo trimestre.

*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questa deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Reazione allergica all'anestetico

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache)

• Iniezione intravascolare di anestetico/adrenalina

• Ematoma

• Neuropatia

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

• Mancata anestesia

• Rottura dell'ago (molto rara)

La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.

• Poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella

• Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale

• Guanti non sterili

• Maschera e occhiali di sicurezza o una visiera

• Tamponi di garza

• Applicatori con punta in cotone

• Specchio odontoiatrico o abbassalingua

• Aspirazione

Attrezzatura per l'anestesia locale:

• Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)

• Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con o senza adrenalina† 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con o senza adrenalina† 1:200 000

• Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo (mozzo)

• Ago da 25 o 27 gauge: lungo 3 cm per i blocchi nervosi

* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.

• Può essere utilizzato un approccio intraorale o extraorale al forame mentoniero. L'approccio intraorale, qui discusso e maggiormente preferito, causa meno dolore rispetto all'approccio extraorale.

• Il blocco del nervo può fallire se l'anestetico non è posizionato sufficientemente vicino al nervo.

• Utilizzare un ago nuovo ad ogni tentativo (l'ago precedente potrebbe essersi bloccato con tessuto o sangue che potrebbe nascondere un'iniezione intravascolare errata).

• Interrompere la procedura di blocco nervoso e trovare un altro metodo di anestesia se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante.

• Il nervo mentoniero è un terminale del nervo alveolare inferiore, che a sua volta è un ramo del nervo mandibolare.

• Il nervo mentoniero emerge dal lato buccale della mandibola attraverso il forame mentoniero (appena sotto l'apice del secondo dente premolare) per innervare il labbro inferiore e il mento, così come la mucosa laterale (buccale) e la gengiva anteriore al forame mentoniero ipsilaterale, con qualche estensione lungo la linea mediana.

  La riparazione di un mento sulla linea mediana o di una lacerazione del labbro inferiore richiederà il blocco nervoso bilaterale dei nervi mentonieri.

• Posizionare il paziente in posizione eretta o leggermente reclinato, con l'occipite appoggiato ed il collo in posizione normale.

• Ottimizzare l'accesso al sito di iniezione (mucosa orale inferiore) posizionando la testa del paziente approssimativamente a livello dei gomiti, in modo che il piano occlusale dei denti mandibolari sia parallelo al suolo quando la bocca è aperta.

• Indossare guanti non sterili e una maschera e occhiali di sicurezza o una visiera

• Afferrare e retrarre lateralmente il labbro inferiore usando il dito indice ed il pollice.

• Palpare la gengiva, identificare il forame mentoniero 1 cm anteriormente ed inferiormente all'apice del 2o dente premolare inferiore.

• Utilizzare una garza per asciugare accuratamente la mucosa orale adiacente al 1o e 2o dente premolare inferiore. Aspirare per mantenere la zona asciutta, secondo necessità.

• Applicare l'anestetico topico con applicatori con punta in cotone e attendere 2-3 minuti finché faccia effetto dell'anestesia.

Iniettare l'anestetico locale

• Istruire il paziente ad aprire leggermente la bocca e a rilassare i muscoli della mascella e della guancia.

• Ritrarre di nuovo lateralmente il labbro inferiore per delineare la mucosa orale.

• Tenere la siringa anestetica in modo che l'ago sia rivolto verso la mandibola.

• Inserire l'ago nella mucosa orale tra il 1o e il 2o premolare inferiore.

• Far avanzare l'ago inferiormente e parallelamente ai denti di circa 0,5-1 cm. Non venire in contatto con l'osso.

• Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare.

  Se l'aspirazione rivela un'iniezione intravascolare, estrarre l'ago di 2-3 mm, e quindi aspirare nuovamente prima dell'iniezione.

• Iniettare lentamente circa 1-2 mL di anestetico in prossimità ma non nel forame mentoniero.

• Massaggiare l'area esternamente per circa 10 secondi per accelerare l'inizio degli effetti dell'anestesia.

Come eseguire un blocco del ne...

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• Far riposare il paziente, con la bocca rilassata, in attesa dell'inizio dell'effetto dell'anestesia (5 minuti).

• Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago prima dell'inserimento, non inserire l'ago per tutta la sua profondità (ossia, fino al raccordo [mozzo]), ed istruire il paziente a rimanere immobile, con la bocca spalancata, e a resistere al dolore che porta ad afferrare la mano dell'operatore.

• Le tecniche di distrazione (p. es., parlare con il paziente o dare al paziente la possibilità di poter tenere per mano qualcuno) possono aiutare a ridurre l'ansia del paziente.

• Iniettare lentamente la soluzione di anestetico locale (da 30 a 60 secondi) per ridurre il dolore dell'iniezione.